等级医院评审30个档案盒内容细条目

**医院

“三甲”迎评档案盒内容细条目

㈠临床科室

1、《科室基本情况》

1）目录 2）科室简介 3）科室运行构架

4）科室医护人员基本情况

5）科室基本人员的流动情况记录 6）科室专家简介及专家门诊时间 7）科室特色医疗服务项目 8）重点专科申报、评审情况 9）科室签订的责任书、合同书 10）科室人员社会兼职情况 11）来访情况

12）科室近三年的年度工作计划、工作总结 13）其他

2、《医护执业许可》

1）目录

2）医院下发的相关文件 3）执业医师登记表 4）执业护士登记表

5）医护人员资格证与执业证复印件

6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件

3、《制度职责汇总》

1）目录

2）医院下发的制度、职责汇总 3）科室制定的制度、职责汇总

4、《文件通知资料》

1）目录

2）上级管理部门及医院下发的文件、通知

5、《会议记录》

1）目录

2）中层会记录本 3）科务会记录本

4）科室重大事件讨论记录本

6、《交接班管理》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）主管医生变更交接记录登记本

1

4）科室交班记录本 5）护士交班记录本 6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料

7、《医德医风建设》

1）目录

2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件 3）科室管理机构 4）科室投诉管理记录

5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录 6）科室获得的荣誉和奖励资料

7）科室开展的社会公益活动登记表

8、《在职教育培训》

1）目录

2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构

4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结

5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片） 6）科室法律法规培训记录及考核

7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料） 8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况 9）近三年人员学分具体项目表及达标情况 10）职能部门的监管记录 11）持续改进、分析材料

09、《临床教学管理》

1）目录

2）医院下发的相关文件 3）临床教学管理制度 4）科室管理机构 5）临床教学计划

6）实习生、进修生名册登记本

7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等 8）持续改进、分析材料

10、《住院医师规范化培训》

1）目录

2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表 3）医院住院医师规范化培训方案 4）科室管理机构 5）轮科医师登记本

6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等 7）持续改进、分析材料

11、《科研管理记录》

1）目录

2）医院下发的相关文件、制度

2

3）科室管理机构

4）可持续性的科研发展

（1）科室有明确的科研研究方向 （2）有合理的科研人才梯队 （3）年度有科研和人才培养计划 （4）各项在研项目中期评估表

（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估 （6）科室人才培养记录 5）新技术项目登记本

6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件 7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件 8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件 9）科教科对科室的督察记录 10）持续改进、分析材料

12、《临床诊疗指南及操作规范》

1）目录

2）指南和操作规范

13、《风险管理》

1）目录

2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构

4）紧急情况下人员替代方案

5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程 6）科室风险管理记录本：

记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种： （1）低收入阶层的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者 （3）在与医务人员接触中已有不满情绪者 （4）预计手术等治疗效果不佳者 （5）本人对治疗期望值过高者 （6）对交代病情重表示难以理解者 （7）有发生征兆或已发生院内感染者

（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者 （9）有医疗纠纷倾向的患者 （10）高风险手术患者

（11）需要使用贵重自费药品或材料者 （12）由于交通事故有可能推诿责任者 （13）特殊身份的患者 7）持续改进、分析材料

14、《应急管理》

1）目录

2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件 3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等 4）科室管理机构

3

5）演练记录

6）科室的持续改进记录

15、设备物资管理

1）目录

2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构

4）本科室设备、物资台帐 5）医疗设备操作手册

6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。

7）医学装备质量检验、计量、保养、维护、维修资料。

8）特殊装备的生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。 9）医用耗材和一次性使用无菌器械采购、领用、出库的程序和相关记录 10）设备成本效益、临床使用效果、质量等分析资料 11）职能部门的监管记录 12）持续改进、分析材料 13）其他

16、《患者健康教育记录》

1）目录

2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构

4）住院期间开展的健康教育记录 5）出院后开展的健康教育记录 6）科室提供给患者的健康教育资料 7）职能部门的监管记录 8）持续改进、分析材料

17、《医疗质量安全管理》

1）目录

2）医院下发的相关文件、制度

3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结 5）科主任质控手册

6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）医疗质控记录本 8）职能部门的监管记录 9）持续改进、分析材料

18、《统计指标》

1）目录

2）科室各类医疗统计报表

3）医疗技术管理报表（月报与年报） 4）报表分析记录

19、《医疗技术准入管理》

1）目录

2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构

4

4）科室的一、二、三类技术目录

5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表 6）各级医师医疗授权表 7）各级医师处方授权表 8）各级医师手术授权表 9）各级医师操作授权表 10）各类医疗技术授权档案

11）各类技术准入申请书及批准文件 12）职能部门的监管记录 13）持续改进、分析材料

20、《临床讨论会诊记录》

1）目录

2）医院下发的相关文件、制度 3）术前讨论记录本

4）疑难危重病例讨论记录本 5）死亡讨论记录本 6）外出会诊登记本

7）院外专家来院会诊登记本

8）院内多学科综合诊疗会诊记录本 9）职能部门的监管记录 10）持续改进、分析材料

21、《单病种质量控制和临床路径管理》

1）单病种质量控制管理记录 （1）目录

（2）医院下发的相关文件

（3）单病种质量控制的相关制度与工作流程 （4）单病种质量控制实施小组成员及分工表 （5）单病种质量信息登记表 （6）职能部门的监管记录 （7）持续改进、分析材料 2）临床路径管理记录 （1）目录

（2）医院下发的相关文件

（3）临床路径小组成员及分工表

（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本 （5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序 （6）变异和退出原因分析记录 （7）临床路径定期评估记录

（8）临床路径患者的入组率和入组完成率 （9）临床路径检测指标汇总表 （10）职能部门的监管记录 （11）持续改进、分析材料

22、《危急值管理》

1）目录

5

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/dyo6.html