医院电子病历质量管理系统的研究与实现

２００８年第３期福建电脑

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医院电子病历质量管理系统的研究与实现

朱红斌１，蔡

（１．丽水学院计算机与信息工程学院浙江丽水３２３０００

郁２

２．丽水国税信息中心浙江丽水３２３０００）

摘要】【：本文研究了现有电子病历系统的体系结构及工作流程，给出了电子病历质量管理系统的结构和实现，对电子病历书写的时限质量控制子系统的实现作出了规划。

关键词】【：电子病历；体系结构；时限质量一．引言

电子病历（ＥＭＲ，ＥｌｅｃｔｒｉｃＭｅｄｉｃａｌＲｅｃｏｒｄ），是指计算机化的病历，内容包括纸张病历的所有信息。它不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。电子病历系统是支持电子病历的一套软

加工、存储、传输和服务。根硬件系统，能实现病人信息的采集、

据美国医学计算机化委员会１９９１年的定义，计算机化病历是指存在一个系统中的电子病历，这个系统可支持使用者获得完整、

管准确的资料；提示和警示医疗人员；给予临床决策服务；连接、

理书刊目录及其它设备。

由于病历是病人信息的载体，病历信息化在临床信息学中处于核心的地位。同时，随着《医疗事故处理条例》病历书写基、《

最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的本规范》，以及《

实施，对病历质量及病历管理提出了更高的标准和更严的要求。因此，研究与开发电子病历质量管理系统既是医院信息化的重要课题，也是医院尽快适应医疗事故处理条例及配套文件急需解决的问题。

二．电子病历系统基本体系结构及工作流程

电子病历系统是以病人为中心的病历信息管理系统，系统的设计应当依据实际的管理状况，注入先进的管理理念，从病历内容的组成、采集、存储、查询、安全和通用性、易用性、开放性等方面统筹兼顾，合理设计，既能满足现实管理的需求，又适当预留了系统进一步发展的空间。绝大多数的电子病历信息系统体

系统结构和软件结构。系结构主要由三部分构成：网络结构、

１．网络结构

电子病历系统以医院网络为基础，设立医院的中心服务器和数据中心，在医院各科室设计医生工作站终端，其具体功能定义如图１所示：

图２：电子病历系统三层体系结构

采用三层结构的优点是各逻辑层既相互独立又紧密联系，任何一层的改动都不会影响到其它逻辑层的工作，非常有利于系统的扩充。随着医疗改革的不断深入，医院的现行业务必然会有所改变，由于体系结构上的特点，电子病历系统能够很方便、迅速的做出调整，适应这种变化。

３．软件结构

运行电子病历系统的软件结构一般分为五层：数据定义层、

维护层、业务处理层、扩展层和外部接口层。其结构如图３所示：

图３：电子病历软件结构图

４．电子病历工作流程

病人信息分为首页、病程、医嘱和体温四部分。除体温为独

其中病程包含以下九立结构之外，其它三部分数据相互间关联。

个功能模块：

１．住院志模块：用于住院志书写。

２．病程记录模块：用于病程记录书写。

３．其他记录模块：用于不连续编排的记录和某些特殊记录书写。

４．检验申请模块：用于检验申请书写。５．诊疗申请模块：用于诊疗申请单书写。６．知情文件模块：用于知情同意书书写。

病程记录、其他记录、检验申７．数据篮模块：用于住院志、

请、诊疗申请和知情文件六个模块的关联信息，以及检验、检查等结果信息的共享。

８．质量监控模块：用于病历书写规定时限和部分内容质量监控。

９．扩展接口模块：用于与其它系统或功能的链接。

九个功能模块分为四条线，第一条是病历文件；第二条是质量监控；第三条是辅助功能；第四条是功能扩展。数据间通过数据蓝实现数据共享。如图４所示：

三．电子病历质量管理系统的结构及实现

我们将系统的监控体系分解成四个子系统，其工作流程详见图５所示：

图１：网络结构定义图

由于医院电子病历的存储容量太大，不可能在一个具体的地方全部存储起来，有时候可以在数据中心设立多个病历服务器，病历资料存储在各个服务器里，数据中心服务器每天将病历索引异动地更新资料库存，同时处理来自各科室间索引的基本查询，并处理来自各科室详细的病历查询。

２．系统结构

电子病历系统采用的是比较流行的三层的Ｃｌｉｅｎｔ／Ｓｅｒｖｅｒ结

业务逻辑层构。这种结构将整个应用划分为三层：用户界面层、

和数据库层。用户界面层负责处理用户的输入和向用户的输出，但并不负责解释其含义（出于效率的考虑，我们在向上传输用户输入前进行了合法性验证）；业务逻辑层是上下两层的纽带，它用来建立实际的数据库连接，根据用户的请求生成ＳＱＬ语句检索或更新数据库，并把结果返回给客户端；数据库层负责实际的数据存储和检索。如图２所示：

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图４：电子病历系统工作流程

图５：电子病历质量管理系统工作流程

１．启动子系统

由于医疗活动的多变性，突发事情较多，这样就导致了监控的复杂性，如何准确地启动监控是整个质量管理系统的关键。我们主要根据以下两个环节来启动监控：

病历书写基本规范》（１）根据医嘱变化启动监控。我们根据《

的要求，主要对四类医嘱进行触发启动：一是病情状况，慢性病病情稳定、病情稳定、病重、病危；二是病人流向，今日出院、明日

接班。每出院、死亡；三是抢救情况，抢救；四是医师变更，交班、

一项医嘱均与监控有关，开医嘱前必须确定，否则为系统默认。如：下＂病重＂医嘱后，该病人的病重监控自动触发。

转科时，系统（２）根据病人状态变化启动监控。当病人入科、

自动启动相关的监控。如当新病人在护士工作站收入科时，新入监控自动触发。

２．预警子系统

当监控启动后，预警子系统根据启动的监控项目代码，从监控体系字典中提取该项目的监控时限和同类项目，生成监控状态窗口，主要是用来提示医生，何时该完成何种病程记录，还剩余多少时间，同时弹出各种提示信息，提醒医务人员按时完成。

为了让医生及时准确地了解病人的监控状态，我们设置了两类监控状态窗口，一类是全科病人监控状态，另一类是单病人监控状态。每一类监控状态窗口都按监控项目剩余时间进行排序，同时为了醒目对于剩余时间在８小时内的项目给予闪烁提示。

３．完成子系统

当医生完成一份病历后，必须签名提交，提交前由医务人员使用电子密码签名，提交时系统写入此份病历完成的时间并判断是否超时，同时启动下一个监控项目。

４．统计子系统

统计子系统通过ＰｏｗｅｒＢｕｉｌｄｅｒ编程技术提取监控数据［２］，并根据监控评分体系产生面向用户的界面，便于用户对统计报表进行浏览和打印。其主要完成对全院、某个科室或某个医务人

医生员的时限和内容监控情况的统计，如：病人时限监控统计、

书写及审签病历超时情况统计、医疗文件书写数量统计、病人首（上接第１６５页）总结５、

本文采用ＬＴＣ１３２５为核心控制芯片，通过软件方式改变ＰＷＭ的占空比，近似拟合蓄电池充电特性曲线，实现了对铅酸蓄电池的充电，大大提高了铅酸蓄电池的使用寿命，本文设计的充电器应用于采用风光互补技术的无线传输系统中。

参考文献：

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页评分、病历评分、三日确诊率统计等等四．时限质量控制子系统的实现

电子病历质量管理系统中，电子病历书写时限质量控制是其中最重要的一环。电子病历书写时限指的是完成电子病历书写内容所规定的时间范围，它是评价电子病历书写是否即时以及质量的一个非常重要的指标，在整个质量管理体系中，时限质量管理的实现尤为重要。

我们对电子病历时限质量控制系统做如下规划：控制系统在线采集来源于电子病历系统的医嘱和病程中的住院志、首次

传输和储病程、日常病程、手术病程和离院病程等数据，经加工、

存的信息形成二条控制路线。首先是前馈控制路线，实现在线预警，实时提醒医师和医院质管部门，预防偏差的出现。其次是反馈控制路线，利用监控数据自动生成监控统计表，将未出现偏差和已出现偏差的两种监控信息反馈给医师、科室和医院质管部门，有针对性地进一步采取纠正偏差的措施。其工作流图如图６所示：

图６：电子病历书写时限质量控制系统工作流图

五．总结

现有电子病历系统，普遍存在的＂重功能＂而＂轻管理＂的现状，随着越来越严格的行业规范的发布，在质量控制方面做出改

电子病历质量管理系统作为电子病历进，是其发展的必然趋势。

系统的一个组成部分，对电子病历系统的功能完善和安全健壮性都起到了非常重要的作用，从将来的技术发展和市场需求来看，电子病历的质量管理系统是有很大的发展前景的。

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