1、监理导则施工监理

附录E

（规范性附录）

施工阶段监理工作的基本表式

E.1 A类表 (施工单位用表) A1 工程开工／复工报审表 A2 施工组织设计(方案)报审表 A3 施工进度计划报审表

A4 现场组织机构及主要人员报审表 A5 工程质量报验申请表 A6 隐蔽工程质量报验申请表 A7 工程计量报验申请表

A8 工程施工测量、放线报验申请表 A9 工程款支付申请表

A10 监理工程师通知回复单 A11 工程延期申请表 A12 费用索赔申请表

A13 工程材料／构配件／设备报审表 A14 工程竣工报验单 A15 工程移交申请表

E.2 B类表 (监理单位用表) B1 工程开工令 B2 工程暂停令

B3 监理工程师通知单 B4 工程款支付证书 B5 工程延期审批表 B6 费用索赔审批表 B7 不合格项通知

B8 竣工结算审核意见表 B9 工程移交证书

E.3 C类表 (各方通用表) C1 监理工作联系单 C2 工程变更单

E.4 D类表（监理管理用表） D1 旁站监理记录 D2 监理巡视记录 D3 会议纪要 D4 监理日记 D5 监理日志

D6 监理工作内部交底记录

A1

工程开工∕复工报审表

工程名称： 编号： 致： (监理单位) 我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工∕复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工∕复工指令。 附件：1、开工报告 2、已具备的开工∕复工条件证明文件。 3、 项目施工单位（章） 项目经理 日 期 （监理工程师签署开工∕复工条件审核意见后报总监理工程师签发开工∕复工指令） 项目监理机构（章） 监理工程师 日 期 注：本表一式3份，经监理单位审批后，施工单位、建设单位、监理机构各一份，

A2

施工组织设计（方案）报审表

工程名称 ： 编号： 致： (监理单位) 我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计(方案)的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附：施工组织设计(方案) 施工单位（章） 项目经理 日 期 监理工程师审查意见： 监理工程师 日 期 总监理工程师审批意见： 项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 注：本表一式3份，经监理单位审批后，施工单位、建设单位、监理机构各一份，并附施工组织设计（方案）。

A3

施工进度计划报审表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定和工程总进度计划要求完成了 工程（第 合同段）施工 进度计划的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。 附：施工进度计划 施工单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构（章） 监理工程师 日 期 注：本表一式3份，经监理单位审批后，施工单位、建设单位、监理机构各一份，

A4

现场组织机构及主要人员报审表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成 工程现场组织机构组建及主要人员组织工作，并经我单位批准，现报上相关资料，请予以审查。 附件：1、现场组织机构简图 2、现场质量管理制度和技术管理制度 3、专职管理人员清单及其资格证书或岗位证书 4、特种作业人员上岗证 施工单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构（章） 监理工程师 日 期 注：本表一式3份，经监理单位审批后，施工单位、建设单位、监理机构各一份，

A5

工程质量报验申请表

工程名称： 编号： 致： (监理单位) 根据施工合同的规定， 工程现已施工完毕，经我单位自检合格，现报上该工程质量报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、工程质量检验评定记录 2、质量控制资料（适于分部、单位工程或合同段工程） 3、 施工单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 具备∕不具备验收条件，同意∕不同意组织验收。 项目监理机构（章） 监理工程师 日 期 注：本表一式3份，经监理单位审批后，施工单位、建设单位、监理机构各一份，

A6

隐蔽工程质量报验申请表

工程名称： 编号： 致： (监理单位) 根据施工合同的规定， 工程现已施工完毕，经我单位自检合格，现报上该工程质量报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、隐蔽工程质量检验记录 2、 施工单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构（章） 监理工程师 日 期 注：本表一式3份，经监理单位审批后，施工单位、建设单位、监理机构各一份，

A7

工程计量报验申请表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方按施工合同约定，完成了 工程的施工，其工程质量已经检验合格，并对工程量进行了计量测量。现提交测量结果，请贵方核准。 施工单位（章） 项目经理（签字） 日 期 序号 合同价号 单价（元） 申报工程量 监理核准工程量 备注 项目名称 单位 核准意见 项目监理机构（章） 监理工程师（签字） 日 期 注：本表一式3份，经监理单位审批后，施工单位、建设单位、监理机构各一份。

A8

工程施工测量、放线报验申请表

工程名称： 编号： 致： (监理单位) 我单位已完成了 工程施工测量、放线工作，现报上该工程施工测量、放线成果报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 施工单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构（章） 监理工程师 日 期 注：本表一式3份，经监理单位审批后，施工单位、建设单位、监理机构各一份。

A9

工程款支付申请表

工程名称 ： 编号： 致： (监理单位) 我方已完成了 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共(大写) （小写： )，现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。 附件： 1．完成工程量清单； 2．计算方法。 施工单位（章） 项目经理 日 期 监理工程师初审意见： 项目监理机构（章） 监理工程师 日 期 注：本表一式3份，经监理单位审批后，施工单位、建设单位、监理机构各一份。

A10

监理工程师通知回复单

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 施工单位（章） 项目经理 日 期 复查意见： 项目监理机构（章） （总）监理工程师 日 期 注：本表一式3份，经监理单位审批后，施工单位、建设单位、监理机构各一份。

A11

工程延期申请表

工程名称 ： 编号： 致： (监理单位) 根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。 附件： 1、工程延期的依据及工期计算 合同竣工日期： 申请延长竣工日期： 2、证明材料 施工单位 项目经理 日 期 监理工程师初审意见： 项目监理机构（章） 监理工程师 日 期 建设单位意见： 建设单位（章） 代 表 人 日 期 注：本表一式3份，经监理单位审批后，施工单位、建设单位、监理机构各一份。

A12

费用索赔申请表

工程名称： 编号：

致： (监理单位) 根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写) ，请予以批准。 索赔的详细理由及经过： 索赔金额的计算： 附：证明材料 施工单位 项目经理 日 期 监理工程师初审意见： 项目监理机构（章） 监理工程师 日 期 注：本表一式3份，经监理单位审批后，施工单位、建设单位、监理机构各一份。

A13

工程材料／构配件／设备报审表

工程名称： 编号： 致： (监理单位) 我方于 年 月 日进场的工程材料 ／构配件／设备数量如下(见附件)。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 请予以审核。 附件： 1、数量清单 2、质量证明文件 3、自检结果 施工单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 经检查上述工程材料／构配件／设备，符合／不符合设计文件和规范的要求，准许／不准许进场，同意／不同意使用于拟定部位。 项目监理机构（章） 监理工程师 日 期 注：本表一式3份，经监理单位审批后，施工单位、建设单位、监理机构各一份。

A14

工程竣工报验单

工程名称： 编号： 致： (监理单位) 我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。 附件： 施工单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 经初步验收，该工程 1．符合／不符合我国现行法律、法规要求； 2．符合／不符合我国现行工程建设标准； 3．符合／不符合设计文件要求； 4．符合／不符合施工合同要求。 综上所述，该工程初步验收合格／不合格，可以／不可以组织正式验收。 项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 注：本表一式3份，经监理单位审批后，施工单位、建设单位、监理机构各一份。

A15

部分工程／合同段 工程移交申请表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） . 工程，已按施工承包合同和监理工程师的指示（该证书中注明的工程缺陷和未完工程除外）完成，并于 年 月 日经过 合同工程竣工验收。根据有关规定和施工合同约定，请予以签发此工程移交证书。 附件： 1、工程缺陷描述 2、签发移交证书的部分工程清单 3、签发竣工移交证书的合同工程未完工程内容清单 施工单位（章） 项 目 经 理 日 期 项目监理机构意见： 项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 部分工程验收／建设单位意见： 建设单位（章） 建设单位负责人 日 期 注：本表一式3份，经监理单位审批后，施工单位、建设单位、监理机构各一份。

B1

工 程 开 工 令

工程名称： 编号： 致： （施工单位） 你方 年 月 日报送的 工程开工申请已经通过审核。你方可从即日起，按施工计划安排开工。 本开工令确定此合同项目的实际开工日期为 年 月 日。 项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 今已收到合同工程开工令。 施工单位（章） 项目经理 日 期 注：本表一式3份，经监理单位签发后，施工单位、建设单位、监理机构各一份。

B2

工 程 暂 停 令

工程名称： 编号： 致： (施工单位) 由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位(工序)实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作： 项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 今已收到工程暂停令。 施工单位（章） 项目经理 日 期 注：本表一式3份，经监理单位签发后，施工单位、建设单位、监理机构各一份。

B3

监理工程师通知单

工程名称： 编号： 致： 事由： 内容： 项目监理机构（章） （总）监理工程师 日 期 注：本表一式3份，经监理单位签发后，施工单位、建设单位、监理机构各一份。

B4

工程款支付证书

工程名称： 编号： 致： (建设单位) 根据施工合同的规定，经审核施工单位的付款申请和报表，并扣除有关款项， 同意本期支付工程款共(大写) (小写： )。请按合同约定及时付款。 其中： 1．施工单位申报款为： 2．经审核施工单位应得款为： 3．本期应扣款为： 4．本期应付款为： 附件： 1．施工单位的工程付款申请表及附件； 2．项目监理机构审查记录。 项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 注：本表一式3份，经监理单位审批后，施工单位、建设单位、监理机构各一份。

B5

工程延期审批表

工程名称： 编号： 致： （施工单位） 根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： 最终同意工期延长 日历天。使竣工日期(包括已指今延长的工期)从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 说明： 项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 建设单位意见： 建设单位（章） 建设单位负责人 日 期 注：本表一式3份，经监理单位审批后，施工单位、建设单位、监理机构各一份。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

B6

费用索赔审批表

工程名称： 编号： 致： (施工单位) 根据施工合同条款 条的规定，你方提出 的 费用索赔申请（第 号），索赔（大写） ，经我方审核评估： 不同意此项索赔。 同意此项索赔．金额为(大写) ： 同意／不同意索赔的理由： 索赔金额的计算： 项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 建设单位意见： 建设单位（章） 建设单位负责人 日 期 注：本表一式3份，经监理单位审批后，施工单位、建设单位、监理机构各一份。

B7

不合格项通知

工程名称： 编号： 致： （施工单位） 现通知你方，经检验/试验表明 不符合合同技术规范要求，根据规范规定，这些要求为： 故要求对该工程拆除／更换／修补／返工，费用由施工单位自理。 你方还应负责确定采取何种必要的改正措施，并确定你方是否希望暂停工程，直到监理工程师调查确认或是否此不合格工程，当然，你将对你方的决定负责。 项目监理机构（章） （总）监理工程师 日 期 第 号不合格项通知于 年 月 日收到，我方将根据该通知重申的技术规范要求和监理工程师的意见进行改正。 施工单位（章） 项目经理 日 期 注：本表一式3份，经监理单位签发后，施工单位、建设单位、监理机构各一份。

B8

竣工结算审核意见书

工程名称： 编号： 致：__________________________________________（建设单位/施工单位） 根据工程承包合同的规定，经审核施工单位报送的工程结算书，同意_____________________________工程最终总计完成工程结算值为（大写）_____________________________(￥：_____________)元。 附件： 1、施工单位的工程结算资料与附件； 2、项目监理机构审查记录。 单位名称 土地平整 灌溉与排水 合同金额（万元） 合同内审核（万元） 送审金额 审核金额 合同外审核（万元） 送审金额 审核金额 最终审核金额（万元） 田间路桥 农田防护及生态环境保持 其它工程 合 计 监理工程师初审意见： （签字）： 备注： 项目监理机构（章） 总监理工程师（签字）： 注：本表一式3份，经监理单位签发后，施工单位、建设单位、监理机构各一份。

B9

部分工程／合同段 工程移交证书

工程名称： 编号： 致： （施工单位） 兹证明 工程，已按施工承包合同和监理工程师的指示（该证书中注明的工程缺陷和未完工程除外）完成，并于 年 月 日经过／部分工程验收 合同工程竣工验收。根据有关规定和施工合同约定，签发此工程移交证书，从本移交证书颁发之日开始，工程正式移交给建设单位。本工程的实际完工之日为 年 月 日，并从此日开始，该工程进入保修期。 附件：工程移交申请表及其附件。 项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 建设单位意见： 建设单位（章） 建设单位负责人 日 期 注：本表一式3份，经监理单位审批后，施工单位、建设单位、监理机构各一份。

C1

监理工作联系单

工程名称： 编号： 致： 事由 内容 单位（章） 负责人 日 期 注：本表一式3份，施工单位、建设单位、监理机构各一份。

C2

工 程 变 更 单

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 由于 原因，兹提出 工程变更（变更内容详见附件），请贵方审批。 附件：1、工程变更申请 2、设计调整方案。 3、预算调整方案 4、附图 提出单位（章） 代 表 人 日 期 审查意见： 设计单位 设计单位（章） 项目负责人 日 期 审查意见： 监理单位 项目监理机构（章） 监理工程师 总监理工程师 日 期 审查意见： 建设单位 建设单位（章） 负责人 日 期 说明：使用本表时，要根据省厅《变更管理暂行办法》的变更分类，由其相应的提出单位填写，由其相应的审批单位审签后，相应单位各执1份。

D1

旁站监理记录表

工程名称： 编号： 旁站监理的部位或工序： 旁站监理开始时间： 施工情况： 监理情况： 发现问题： 处理意见及结果： 备注： 旁站监理结束时间： 施工单位（章）： 监理机构（章）： 质检员（签字）： 年 月 日 旁站监理人员（签字）： 年 月 日 注：本表一式3份，经监理单位签发后，施工单位、建设单位、监理机构各一份。

D2

监理巡视记录

工程名称： 施工单位： 编号： 巡视范围： 巡视对象： 发现问题： 处理意见及处理结果： 值得记录事项： 监理机构（章）： 巡视人（签字）： 日 期： 注：经监理人员巡视后，记录整理，作为监理资料归档。

D3

会 议 纪 要

工程名称： 编号： 会议名称 会议时间 会 议 主 要 议 题 组织单位 参加单位 主 要 参 加 人 员 签 名 会 议 主 要 内 容 及 结 论 监 理 机 构： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 主 持 人 会议地点 说明：本表由监理机构填写，签字后送达与会单位，全文记录可加附页。

D4

监 理 日 记

〔200 〕 号

工程名称： 天气： 气温： oC 现场施工人员情况（人） 标段 人员 材料 施工设 备动态 管理 人员 技术 人员 其它 风力： 风向： 进场材料数量 星期 施工机械（台） 主 要 内 容 记录： 审核意见： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日

D5

监 理 日 志 〔200 〕 号

工程名称： 天气： 气温： oC 施工人员 标段 人 员 、 材 料 、 施 工 设 备 动 态 情 况 八 九 十 六 七 四 五 一 二 三 管理 人员 技术 人员 其它 风力： 进场材料 风向： 星期： 施工机械 监理工程师： 日 期： 年 月 日 说明：本表内容分标段撰写并按月装订成册。 总监理工程师： 日 期： 年 月 日

D6

监理工作内部交底记录

工程名称： 监理部名称： 编号： 项目总监理工程师： 交底时间： 项目监理工程师： 交底地点： 交 底 内 容 项目监理员： 监理部监理工作交底人签字： 监理部接受交底人签字： 日 期 ： 日 期 ： 说明：本表用于项目监理部总监理工程师对工程师的监理工作书面交底或工程师对监理员的监理工作交底。

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