止痛药的选择和不良反应的处理

止痛药的选择和不良反应的处理湖北省抗癌协会 癌症康复与姑息治疗委员会 2008年

CONTENT 一、癌性疼痛药物治疗进展 二、镇痛药物的选择 三、不良反应的防治

CONTENT 一、癌性疼痛药物治疗进展

二、镇痛药物的选择 三、不良反应的防治

慢性疼痛治疗的新观念 从单纯镇痛到更加关注付作用 付作用高危人群的确定和分层 区分疼痛的性质(持续痛和爆发痛),分别 采用控缓释药物和速释药物 联合镇痛和多模式镇痛 超前镇痛

镇痛治疗的新理念 平衡镇痛与多模式镇痛的倡导 疼痛生理学研究的飞速进展 单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良 反应减少 联合镇痛方案(平衡镇痛)、多模式互补方法治 疗疼痛、通过不同镇痛作用的药物相加和协同以 达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良 反应减少 不同时使用两种阿片类药物，也不同时使用两种 非甾体类消炎镇痛药摘自卫生部医政司编写的《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》

慢性疼痛的治疗 阿片类药物仍是主要的镇痛药，不同剂型给药和联 合激动药与小剂量拮抗药，激动拮抗药纠正其副作 用是主要的关注点 对COX2的中枢机制，曲马多及新的中枢镇痛药的 中枢机制，抗惊厥药加巴喷丁和普加巴林的钙通道 抑制作用在急慢性疼痛中的应用价值以及α2肾上腺 素能拮抗药，作用在兴奋性氨基酸受体的药物的研 究仍是关注的重点

慢性疼痛治疗的新视角 慢性疼痛是一种疾病 病变侵袭神经或导致炎症使外周感受器兴奋， 是产生疼痛的主要原因 疼痛信号通过脊髓传导通路到达脑干和大脑 外周或中枢神经损伤可以进一步导致非正常疼 痛信号的产生和传递的增加 长期的信号传递激活NMDA受体并导致P物质等 释放，造成一系列的不良后果

慢性疼痛治疗的新视角 长期的疼痛信号传递激活NMDA受体，造成 一系列的不良后果 神经重塑 神经的逆向放电，出现自发性疼痛 疼痛的皮区分布界限紊乱 痛觉过敏 痛觉异常 拮抗阿片受体

癌痛治疗的新视角 癌痛治疗是癌症治疗的重要组成部分 使用药物治疗，75%-80%癌痛患者可以达 到止痛的目的 治疗疼痛的目的是最大程度的止痛，最小的 副作用，最好的功能和最高的生活质量。 规范的癌痛治疗对于躯体感觉功能并没有影 响 有研究表明，全面进行疼痛治疗可能有助于 延长患者的生存时间，至少可提高生活质量。

癌痛治疗的新视角 非甾体类消炎镇痛药长期应用可伴有威胁生命 的器官并发症 阿片类药物仍是主要的镇痛药

,弱阿片类药增 大剂量不能成为强阿片类药 在慢性疼痛和癌痛应尽可能选用控缓释药物， 速释药物仅用于药物滴定和治疗爆发痛 重度癌痛应作为急症迅速镇痛 三阶梯的新内含或规范化疼痛治疗是治疗的指 导原则

规范化疼痛处理的目的 消除疼痛 最大的减少药物的不良反应 心理负担降至最低 最佳的提高生活质量

CONTENT 一、癌性疼痛药物治疗进展

二、镇痛药物的选择 三、不良反应的防治

镇痛相关药物 1、非甾体类抗炎镇痛药 2、阿片类镇痛药 3、辅助用药

非甾体类抗炎镇痛药1、NSAIDs可以抑制周围组织、神经和中枢神经前列腺素合成。消化道、肾脏 血小板三大毒副反应。

2、对乙酰氨基酚是特殊的中枢作用的非酸性解热镇痛药。口服吸收迅速，可以口服、 直肠或静脉给药。合剂用量<2g/d,单方用量<4g/d,有封顶效 应，增量将导致副作用增加。主要毒性是肝脏毒性。

3、特异性cox2抑制剂主要副反用是脏器的毒性；血浆蛋白结合率高；有分离效应。

非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用 非甾类消炎药有多种分类方法,如根据作用的受体 分为COX1和COX2抑制药,根据理化性质分为酸类 和非酸类,根据化学结构分为乙酸类,丙酸类,烯酸类, 昔康类,昔布类等,根据作用时间和强度可分为如高 强度长时间,低强度短时间等 抑制环氧化酶,导致炎性前列腺素合成减少和痛阈 增高是镇痛,消炎,解热的主要作用机制

非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用 由于对前列腺素的抑制是非特异性的，也抑 制了有生理作用的前列腺素，所以COX1抑 制剂也导致胃肠道副作用,血小板功能障碍 和肾功能损害，COX2虽在生理状态下表达 少，但仍可导致肾脏副作用和长期使用导致 心血管副作用，并受到美国等国家医药管理 部门的黑框警告， COX1抑制剂也可导制轻 重不同的心血管副作用。

非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用 酸性非甾类消炎药的共同特征是pka3.5-5.5,血浆蛋白 结合率高(95%-99.7%),解热镇痛有封顶效应,故临床 上不能同时使用两种非甾类消炎药,也不能超过规定剂 量使用药物,但一种药物治疗无效可换用另一种药物 非酸类非甾类消炎药包括对乙酰氨基酚和萘丁美酮等 对乙酰氨基酚血浆蛋白结合率低(20%-40%),副作用 主要表现在肝脏毒性，羟考酮+对乙酰氨基酚复合制剂 具有镇痛协同作用增加，副作用因单药剂量减少而减轻 的优点。复合制剂严格按说明书开处方剂量。

阿片类镇痛药★是一类能消除或减轻疼痛并改变对疼痛情绪 反应的药物。 ★主要用于中到重度疼痛的治疗 ★个体间药动学和药效学可能有显

著差异，对 体患者应进行计量滴定 ★年龄对药物剂量需求的影响比体重更明显

对哌替啶用于癌痛应有的认识哌替啶(即度冷丁)不适用于慢性癌痛第一、其镇痛作用≌吗啡1/8-1/10 ● 作用时间短(2.5-3.5h),吗啡4-6h ● 注射吗啡10mgq4h≌注射哌替啶100-150mgq3h ● 反复肌注可致肌肉组织重度纤维化 第二、其代谢产物有害 ● 代谢产物去甲哌替啶镇痛效果≌哌替啶的1/2 ● 代谢产物去甲哌替啶CNS毒性≌哌替啶的2倍 ● 代谢产物去甲哌替啶半衰期≌哌替啶的4倍 ● 去甲哌替啶在体内蓄积引起CNS症状：烦燥、焦虑、癫痫发作

阿片治疗的原则 在癌痛治疗中主张使用控缓释药物制止基础痛，使 用速释药物制止突发痛。 无封顶效应，但对神经病理性疼痛疗效有限。 对呼吸抑制的耐受是短期和完全的，恶心呕吐、头 晕也易发生耐受。 除便秘外无长时间全身脏器或症状性副作用 无论种族、性别、年龄，阿片药的效应类似

阿片治疗的原则 对重度疼痛应视为急症 静脉快速滴定法：静脉缓慢注射小剂量吗啡1-3mg(使用过阿片者2 -3mg,未使用阿片者及老年1-2mg),锁定时间15-20分钟， 如VAS大于3分，则重复给予上述剂量直至VAS小于3分。 口服快速滴定法：口服硫酸或盐酸吗啡10-30mg,锁定时间一小时， 直至用药后VAS小于3分。 疼痛强度滴定法：VAS评分≥4分，使用多瑞吉25ug/h或奥施康定 10mg,VAS评分≥7分，阿片用量加倍。

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