劳动安全事故案例

劳动安全事故案例

“1.7”京沪线南京东站车辆伤害铁路交通一般B2事故

（车务/调车作业人员以车代步）

㈠事故概况

2011年1月7日21时48分，南京东站编组场尾部四调调车组2号制动员，在完成第4号调车作业计划提前转线准备到后续作业区域检查线路车辆状况的途中，盲目扒乘正从驼峰溜下的车组，不慎从扶梯上滑落，被移动车辆轧上右脚脚掌面，后送南京454医院救治，医院作右脚踝部以下截肢处理。

㈡事故原因

1.作业人员违章蛮干。2号制动员在当日天气恶劣，夜间温度达到零下5度，车辆扶手、脚蹬上有霜冻的情况，安全意识淡薄，行动图省事，在前往作业地点时，以车代步，盲目扒乘移动的车列，由于未抓稳抓牢车辆扶手，不慎从移动车列上坠落，其行为违反路局?关于公布?上海铁路局车站行车作业人身安全标准及控制措施?的通知?（上铁运发［2009］439号）第9条?严禁扒乘机车、车辆，以车代步?、第30条?上下车前应注意脚蹬、车梯、扶手、平车、砂石车的侧板和机车脚踏板的牢固状态?、第61条?在机车、车辆运行中应手抓牢、脚踏稳，防止机车突然加、减速时跌落、摔倒?和违反南京东站?站细?第59条之三、4款?……调车人员应不间断地进行现场监护、瞭望，机车车辆未越过各自的安全责任区，不得擅自提前离开

作业地点?等规定，是造成事故发生的直接原因。

2.调车作业中盲目求快。2号制动员在19道连挂车列尚未牵出越过本岗位安全责任区，26道车辆尚未集结完毕并得到编尾区长准许作业的通知前，擅自提前到26道进行6号作业计划的准备工作，是造成事故发生的重要原因。

3.劳动安全管理失控。南京东站制订的人身安全作业标准与路局制订的相关作业标准存有偏差，且出发场车间又未能根据现场调车作业实际，制订细化卡控措施，导致作业人员作业中盲目蛮干、求快图省事，是造成事故发生的管理原因。

㈢事故暴露的问题及教训

1．部分职工安全意识不高。部分调车作业人员对作业中的危险性认识不足，作业中行为不规范，未能认真执行路局、车站?人身安全标准及卡控措施?和严格执行一日作业标准和一次调车作业标准。

2．现场作业关键控制不到位。南京东站在实施安质效考核上静态考核多、动态考核少，个别职工在遵章守纪上仍抱有侥幸心理，在认真执行作业标准的自觉性、持久上还存在差距。

3．调车安全管理标准不严谨。南京东站（安发“2010”30号）?关于公布<南京东站从业人员人身安全标准及控制措施实施细则>的通知?第9条?严禁扒乘机车、车辆，以车代步（当班调车作业人员除外）?的规定，制订不严谨，与路局相关规定有差距，作业人员在执行过程中产生偏差。

4．专业管理不到位。车站专业管理人员对发现的问题缺乏跟踪

整治力度，对现场动态作业过程中倾向性、苗头性的问题掌握不够深，解决问题的能力不高。

㈣事故性质

根据?铁路交通事故应急救援和调查处理条例?第十二条和?铁路交通事故调查处理规则?第十三条规定，本起事故构成一般B2事故。

㈤事故责任认定

1.根据?中华人民共和国铁路法?第五十八条和?铁路交通事故应急救援和调查处理条例?第三十二条的规定，南京东站出发车间制动员吴从林负本起事故主要责任。

2.根据?铁路交通事故调查处理规则?第六十八条规定，南京东站安全教育不到位、现场作业安全管理不严格，负本起事故重要责任。定南京东站责任事故。

“3.18”京沪线林浦支线南沙京站车辆伤害铁路交通一般B1事故

（车务/调车作业人员违章登乘调车机车）

㈠事故概况

2011年3月18日0时05分，南京直属站南京北站第三班三调执行班中第4号调车计划，在执行至?到1+60?中，当调机（南京东机务段担当，调机型号：DF7C-5197）以19km/h速度牵引60辆焦炭运行至南京北站三民作业区外3道南端岔区508道岔处时，未按计划布臵要求提前到外3道中部等待提钩作业的一名连结员，在该处路

肩狭窄不平的地点盲目登乘调机后端扶梯时，不慎脚下踩空，身体跌入机车与第一位车辆（车号：C64K4931363）之间，被车轮轧断双腿，送医院抢救无效后死亡。

㈡事故原因

1.违章登乘调车机车。连结员在外3道南端岔区508道岔处露肩狭窄不平的地点，在来车时速达19km/h，且在调车区长提出制止的情况下，仍然违章登乘机车，导致上车时脚下踩空，跌落车档，违反了?铁路车站行车作业人身安全标准?（ TB1699-85）第3.2.1款?上车时，车速不得超过15公里/小时，下车时不得超过20公里/小时?和第3.2.3款?在露肩窄、路基高的线路上和高度超过1.1米的站台上作业时，必须停车上下?的规定，是造成此次事故的直接原因。

2.没有按计划提前出务。连结员既没有按第4号计划分工提前出务，到外3股等待准备提钩作业，也没有与调车长联系要求停车或控制速度，等待来车时跟车走行，违反了中华人民共和国国家标准?铁路调车作业?（GB/T7178.2-2006）?铁路调车准备作业?中?调车人员接受调车作业计划后，按计划分工，立即上岗，做好准备及检查?的规定，是造成此次事故的重要原因。

3.调车组人员动态掌握不清。调车长从到发场带车回三民作业区时，没有督促连结员提前出务，对连结员意欲中途上车情况不掌握，违反?铁路技术公开规程?第223条?调车指挥人在作业中应负责调车人员的人身安全和行车安全?的规定，是造成此次事故的又一原因。

4.调车安全管理不到位。南京北站调车人员?岗位作业指导书?，

对本站调车作业区域内现有作业条件下劳动安全卡控措施细化制定不到位，对调车人员规定的?严禁扒乘机车、车辆，以车代步?与部局规定一般粗；日常对三民作业区作业安全关键控制不力，认为该区相对简单，基本都是整取整送，日常疏于检查监督等，是导致事故发生的管理原因。

㈢事故暴露的问题及教训

1.车站大检查活动不细不实。一是安全隐患排查不力，覆盖面不全，安全大检查活动期间，现场严重违章作业行为依然存在。二是南京站对现场安全问题盯控整治不力，南京站虽已发现南京北站存在的管理问题和现场违章行为，但没有采取有效措施强化整改，惯性违章没能从根本上得到解决，大检查活动不细不实。

2.没有认真吸取同类事故教训。今年南京东站?1.7?事故发生后，南京站没有按照路局的要求，深入发动全体职工，结合本单位、本岗位实际组织对规学习、讨论，对自身存在的倾向性问题和职工不良作业习惯缺乏应有的敏感性和危机意识，现场控制缺乏针对性和有效性，导致盲目登乘机车的同类违章行为重复发生。

3.作业变化后缺失配套安全措施。原先南京北站调机到三民作业区调车作业途经三民道口时，执行一度停车，要道还道后再起动车列进入作业区的方式。自改变作业程序，牵引车列直接进入作业区以来，车站没有细化制订相应的预防性安全卡控措施，客观上给作业安全留下了隐患。

㈣事故性质

根据?铁路交通事故应急救援和调查处理条例?第十二条和?铁路交通事故调查处理规则?第十三条规定，本起事故构成铁路交通一般B1事故。

㈤事故责任认定

1.根据?中华人民共和国铁路法?第五十八条和?铁路交通事故应急救援和调查处理条例?第三十二条的规定，南京直属站南京北站三班三调连接员王军负本起事故主要责任。

2.根据?铁路交通事故调查处理规则?第六十八条规定，南京站安全教育不到位、现场作业控制不严，负本起事故管理责任。定南京站责任事故。

“6.10” 合肥装卸分公司物体打击职工重伤事故

（货装/调车作业人员探身过远）

㈠事故概况

2011年06月10日8时20分，上海铁路装卸服务（集团）有限公司合肥装卸分公司叉车司机在合肥南站集吊线4#货位向集装箱内装运大理石，由于包装货件的塑料编织带突然绷断，整件货物散捆向集装箱中部倾斜倒塌，将违章站在箱内指挥无法退让的叉车司机双腿砸中，经医院诊断：右胫腓骨开放性骨折、左内外踝开放性骨折、左足第一趾远节开放性骨折、左侧第五跖骨骨折、右膝部皮肤挫裂伤、骨盆骨折。

㈡事故原因

1.装卸作业违章蛮干。叉车司机用3T叉车将2米长、0.5米宽、1.1米高、近3吨重的大理石货件纵向放在5T叉车司机驾驶的5 T叉车叉刀上，货物重心不稳且没有采取捆绑措施，违反了?铁路装卸作业安全技术管理规则实施细则?（上铁货发[2010]434号）第90条叉车作业?五不叉?中?货物堆码不稳不叉?的规定；进入集装箱后，瞿顶贵、张幸福用碎大理石片、木垫垫在货件底部木衬下方中间位臵，李华东便开始落货、抽叉，违反了?铁路装卸作业安全技术管理规则实施细则?（上铁货发[2010]434号）第34条货物堆码要 ?稳固整齐?的规定，是造成此次事故的直接原因。

2.职工安全意识淡薄。大理石进入集装箱后，退让距离不足（只有1米左右），形成死角，但叉车司机仍在箱内指挥作业，违反了?铁路装卸作业安全技术管理规则实施细则?（上铁货发[2010]434号）?禁止站在死角和敞车车帮上?的规定，是造成此次事故的重要原因。

3.装卸生产组织混乱。事发当日，叉车司机接到货主装卸大理石通知后，就直接赶往作业区作业，分公司管理人员、调度指挥人员和货运人员均不知晓，也没派班。叉车司机需要5T叉车配合作业时，就直接通知5T叉车司机，5T叉车司机在没有接到正式派班通知的情况下，就私自开动5T叉车参与大理石装箱作业，违反了?铁路货物运输管理规则?和?铁路装卸作业组织管理规则??铁路货场内的装卸作业由铁路装卸管理部门统一管理、统一派班?的规定，是造成此次事故的又一原因。

4.装卸安全管理不到位。叉车司机没有纳入分公司班组管理范

畴，没有纳入正常的装卸生产组织流程，长期单岗作业，单兵作战，劳动纪律和作业纪律散漫，?装卸派班登记表?、?装卸作业票?及?班组台账?等基本装卸生产台帐均无瞿顶贵作业信息，分公司对其缺少有效的管理和监督，形成管理盲区，是导致事故发生的管理原因。

㈢事故暴露的问题及教训

1.管理标准不高、生产组织混乱。?6.10?事发当日，叉车司机接到货主装卸大理石的电话后，未经分公司统一安排，就直接赶往作业区作业开始单人作业。大件装箱需要5T叉车时，则私下商请5T叉车司机配合，5T叉车司机见则擅自动用5T叉车参与大理石装箱作业。合肥装卸分公司领导及管理人员对类似严重违反?铁路货物运输管理规则?、?铁路装卸作业组织管理规则?关于?铁路货场内的装卸作业由铁路装卸管理部门统一管理、统一派班?等生产组织规定的行为没有及时发现并予以纠正，缺失应有的警觉和措施。

2.干部好人主义、责任追究不严。合肥装卸分公司针对上铁装卸服务（集团）公司关于?5.11?事故处理决定通报后，因为集团没有对相关责任人员直接作出行政处分，既不主动与集团公司联系，也未向受托管理单位汇报，分公司领导借机改变了分公司班子会议研究的初衷；集团公司、受托管理单位对此监督不力，放弃了对相关事故责任人的行政追究。

3.制度落实不较真、现场违章蛮干。叉车司机较长时期以来未纳入分公司班组管理，没有纳入正常的装卸生产组织流程进行单人作业，缺失有效的管理与监督；?6.10?事发当日，叉车司机用3T叉车

将2米长、0.5米宽、1.1米高、近3吨重的大理石货件纵向放在5 T叉车叉刀上后，在货物重心不稳且没有采取捆绑措施的情况下，违章指挥、引导5T叉车司机盲目蛮干，物件进入集装箱后，仅用大理石碎片垫在货件底部木衬下方中间位臵后5T叉车司机便开始落货、在物件摆放严重不稳的情况下便倒车抽叉，严重违反?铁路装卸作业安全技术管理规则实施细则?（上铁货发[2010]434号）关于?货物堆码不稳不叉?、要?货物堆码稳固整齐?等规定。

4.疏于案例教育、安全意识淡漠。合肥装卸分公司合肥南站货场装卸工班绝大多数作业人员对本公司负有同等主要责任的?5.11?事故原因及教训不清楚；在?6.10?事发现场，大理石进入集装箱后，叉车司机仍站在箱内退让距离仅有1米左右的死角，指挥作业，严重违反?铁路装卸作业安全技术管理规则实施细则??禁止站在死角和敞车车帮上?等规定。

㈣事故性质

根据国家?事故伤害损失工作日标准?（GB/T15499-1995）计算：损失工作日1275天，构成重伤。

本起事故构成物体打击一般事故。 ㈤事故责任认定

1.根据?中华人民共和国铁路法?第五十八条和?铁路交通事故应急救援和调查处理条例?第三十二条的规定，上海铁路装卸服务（集团）有限公司合肥装卸分公司叉车司机瞿顶贵负本起事故主要责任；上海铁路装卸服务（集团）有限公司合肥装卸分公司叉车司机李华东

负本起事故次要责任。

2.根据?铁路交通事故调查处理规则?第六十八条规定，上海铁路装卸服务（集团）有限公司合肥装卸分公司安全教育不到位、现场作业控制不严，负本起事故管理责任。定上海铁路装卸服务（集团）有限公司合肥装卸分公司责任事故。

“11.24”京沪线上海电务段车辆伤害铁路交通一般B1事故

（电务/利用列车间隔违章上道）

㈠事故概况

2011年11月24日，上海电务段常州电务车间常州东信号工区工长薛燕当日安排工区人员利用6时00分-10时10分上行工务天窗时段进行道岔检查作业，工区杨妙福（现场防护员）带领信号工顾建南、唐庆南、屠东建在京沪线常州站常州东场西端（南京方向）进行道岔检查作业，8时32分屠东建在对227号道岔（对应里程为京沪下行线K1288+828）进行检查时，被以138km/h速度通过常州站常州东场（图定为8时14分通）的Z95次旅客列车碰撞致死。

㈡事故原因

1．信号工屠东建违章上道作业，是事故发生的直接和主要原因。常州东信号工区信号工屠东建在接到现场防护员?Z95次信号已经开放，不要上道?的口头通知，在没有与现场防护员联系并取得防护员和驻站联络员同意的情况下，单人前往227#道岔处，在Z95次特快旅客列车通过前间隔时间违章上道作业，致其被撞身亡，违反了路局

?上海铁路局行车设备综合?天窗?修管理办法?（上铁运发“2010”247号）第9条?动车组列车前的间隔时间和速度160km/h及以上区段车次前冠以‘T、Z’的特快旅客列车和行邮列车前的间隔时间不得进行作业?等规定。

2．驻站联络员没有执行来车?三通知?，是导致本起事故发生的重要原因。当日工区驻站联络员防护期间没有做到?信号开放、临站开车、列车接近? 三通知，也没有执行该段安全防护?五勤、三确认?制度，仅在本场开放Z95次I道通过信号时通知现场防护员后，忙于联系操纵上行端274/276#道岔，Z95次临站开车；没有执行每3分钟与室外防护员进行一次联络的规定，列车接近等来车信息没有按规定通知现场防护员。违反了?上海铁路局电务系统劳动安全防护制度?（电信函“2009”82号）?防护期间应实时掌握列车运行和调车作业动态，及时准确地把本线及邻线途经列车车次、邻站开车时间、列车接近、通过车站时间等信息通知到室外防护员，提前十分钟通知现场防护人员（作业人员）下道，掌握现场作业人员停止作业下道避车情况?等规定。

3．现场防护员工作失责，是造成事故发生的又一重要原因。当日现场防护员杨妙福负责下行咽喉处屠东建等三人作业的安全防护工作，作业中现场防护员防护站位不合理，防护关键不掌握。对道岔分工作业范围超过了段定50m有效的防护距离没有采取措施, 8时20分接到驻站联络员Z95次常州东站信号开放的通知后，没有重点关注下行曲线地段列车运行情况和下行列车进路上作业的屠东建，防护把

控的关键点不掌握，防护工作失责。

4．作业前安全预想工作不充分、卡控措施不落实，是导致事故发生的管理原因。工区没有针对Z95特快列车是否晚点等情况开展安全预想，没有针对常州站常州东场下行进场为R＝1200米、L＝515.11米、转向角17.0459度、了望距离不足2000米的曲线地段，增设中间防护员加强联络；当日常州电务车间一名工程师到工区检查工作，对当日工区点外作业安排不当的问题没有及时指出，也没有针对曲线地段作业需增设防护员提出要求，对工区作业安全的关键点把握不准、控制不力，车间管理人员监督把关流于形式，是事故发生的又一原因。

㈢事故暴露的问题及教训

1.上海电务段、常州电务车间对上道作业时间控制表编制审核不严，对常州东信号工区利用工务上行V型天窗巡视下行线设备没有提出异议，没有提出特殊的安全措施，现场点外作业控制不到位。

2.没有针对沪宁既有线常州站客场至常州东常间为曲线地段、场间联系设备、距离很近的实际，对点外作业来车通知、现场防护控制采取强化措施，对160km/h及以上提速区段作业控制不到位。

㈣事故性质

根据?铁路交通事故应急救援和调查处理条例?第十二条和?铁路交通事故调查处理规则?第十三条规定，本起事故构成铁路交通一般B1事故。

㈤事故责任认定

1.根据?中华人民共和国铁路法?第五十八条和?铁路交通事故应急救援和调查处理条例?第三十二条的规定，上海电务段常州电务车间常州东信号工区信号工屠东建负本起事故主要责任。

2.上海电务段安全教育不到位、点外作业控制不严、现场防护关键不掌握，负本起事故管理责任。定上海电务段责任事故。

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