县人民医院临床路径与单病种质量管理工作实施方案(20121120)

鹿泉人民医院

单病种质量管理工作实施方案

单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，根据《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》（卫办医政函[2009]757号）、《卫生部办公厅关于印发“第二批单病种质量控制指标”的通知》（卫办医政函[2010]909号）及《卫生部办公厅关于印发第三批单病种质量控制指标的通知》（卫办医政函[2012]376号）的要求，结合《二级综合医院评审标准实施细则》要求和医院实际，特制定本实施方案。 一、指导思想

进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。

二、组织领导

（一）为加强对单病种质量控制工作的领导，医院成立“单病种质量管理”工作领导小组，负责单病种质量管理的总体研究和协调工作：

组 长：张会敏

成 员：曹丽华、胡文斐、张会敏（大）、 牛炳英、

牛海英、张慧英、王振荣、王更海、聂会生、 崔玲芹、章 敏

领导小组下设办公室，由医务科负责单病种质量管理的日常工作。

（二）成立“单病种质量管理”专家组 单病种名称 专家组组长 专家组成员 急性心肌梗死（AMI） 牛炳英 张会敏、牛海英 心力衰竭（HF） 牛炳英 张会敏、牛海英

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社区获得性肺炎（CAP）（成人、儿童） 脑梗死 剖宫产 围术期预防感染 三、具体工作职责： “单病种质量管理”工作领导小组：定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。 专家组：根据实施过程中存在的问题，向“单病种质量管理”工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。规范所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努力达到该病种的质量控制标准。 执行科室职责：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。

（三）科室单病种质量管理实施小组

科室 内一科 内二科 内三科 妇产科 儿科 外一科 外二科 组长 张会敏 牛炳英 牛海英 张慧英 王振荣 王更海 聂会生 副组长 成员 个案管理员 王东凌 王芙蕊 高新立 闫海珍 张世玲 姬建峰 杜秀坤 张慧珍 赵玲、王东凌、杨秋霞 李敏革 王芙蕊、武江涛、黄晓丽 王戈 高新立、韩世伟、孙晓峰 李香景 李淑敏、闫海珍、解凯辉 胡晓敏 董爱会、张爱红、张世玲 张爱书 张丙辰、姬建峰、韩晓峰 张玉琰 温新生、杜秀坤、王猛刚 牛炳英（成张会敏、牛海英 人）、王振荣（儿童） 张会敏（大） 牛炳英、牛海英 张慧英 李淑敏、闫海珍 王更海 聂会生、张慧英、崔玲琴 三、工作职责

（一）临床路径与单病种质量管理委员会职责 1、制订本院临床路径与单病种实施计划和相关制度； 2、协调临床路径与单病种实施过程中遇到的问题； 3、确定实施临床路径与单病种病种； 4、审核临床路径文本与单病种质量控制指标； 5、组织临床路径与单病种质量控制相关的培训工作； 6、审核临床路径与单病种质量控制的评价结果与改进措施。

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（二）临床路径与单病种质量管理专家组职责

1、根据实施过程中存在的问题，向临床路径与单病种质量管理委员会提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议；

2、规范所负责临床路径与单病种病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员培训，努力达到该病种的质量控制标准。

（三）临床路径与单病种质量指导评价小组职责 1、对临床路径与单病种的实施进行技术指导； 2、制订临床路径与单病种的评价指标和评价程序； 3、对临床路径与单病种实施过程和效果进行评价和分析； 4、根据评价分析结果提出临床路径与单病种管理的改进措施。 （四）科室临床路径（或单病种）实施小组职责

1、负责临床路径（或单病种）相关资料的收集、记录和整理； 2、负责提出科室临床路径（或单病种）病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本（或单病种）质量控制表；

3、结合临床路径（或单病种）实施情况，提出临床路径文本（或单病种）质量控制表的修订建议；

4、参与临床路径（或单病种）的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径（或单病种）实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

（五）个案管理员职责

1、负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络； 2、牵头临床路径文本（或单病种）质量控制表的起草工作； 3、指导每日临床路径（或单病种）质量控制表诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异和质量控制表格的正确填写，加强与患者的沟通；

4、根据临床路径（或单病种）实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径（或单病种）质量控制表修订的建议，并向实施小组报告。

（六）科室和相关部门职责

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1、执行科室：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。

2、医务处：负责监督临床路径（或单病种）质量控制科室执行该病种的诊疗规范，建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。根据临床路径（或单病种）质量控制的评价标准，监控临床医疗与服务过程，促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。采用对照组方法进行定期效果评估。

3、病案室：负责监督临床路径（或单病种）的病历首页规范化管理，保证疾病编码的准确性，配合临床科室临床路径（或单病种）上报的病案统计和调阅工作。

4、网络中心：协助解决各病区临床路径（或单病种）上报链接问题；统一科室代码，规范归口管理；利用电子病案或HIS系统获取临床路径（或单病种）上报的相关数据。

5、护理部：组织制定临床路径（或单病种）护理规范及工作流程，协助医生做好健康教育工作，保证病区护理人员认真落实。

6、院感办：深入临床科室，指导、检查临床医务人员，以减少院内感染的发生率，缩短住院时间。

7、药剂科：制定临床路径（或单病种）的用药规范，并负责监督。

8、麻醉科：负责制定临床路径（或单病种）手术麻醉的规范和工作流程，并保证落实到位。

9、临床医生：确认病人是否进入临床路径（或单病种）质控管理，并在医嘱中注明；临床路径（或单病种）质量控制表内治疗项目的确定、计划和执行；按照卫生部公布的病种质控指标、流程、评价，加强质量管理与控制，并把此项工作作为核心工作；进行病人的康复进度评估，是否合乎管理的预期进度。

10、护士：准备好临床路径（或单病种）质量控制表格、送发检验单等；监测表上应执行的项目；负责病人的活动、饮食和相关的护

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理措施；协助和协调病人按时完成项目；记录和评价是否达到预期结果；负责提供病人与家属的健康教育；协定和执行出院计划；有变异时，及时向医生和护士长讨论并加以处理；加强护理质控。

四、临床路径（或单病种）的确定与制订 （一）选择实施临床路径（或单病种）的病种 1、常见病、多发病；

2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；

3、优先选择卫生行政部门已经制定的临床路径（或单病种）推荐参考文本或质量控制表格的病种。

（二）临床路径（或单病种）诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目

医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。

非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。

（三）临床路径文本包括医师版临床路径表单和患者版临床路径告知单，单病种质量控制指标和质量控制表格。

1、医师版临床路径表单

医师版临床路径表单是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来（附件1）。

2、患者版临床路径告知单

患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单（附件2）。

3、临床路径实施流程图（附件3） 4、单病种质量控制指标

单病种质量控制指标包括诊断质量指标、治疗质量指标、住院日指标、费用指标（附件4）

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呼图壁县人民医院

二〇一二年十一月二十日

附件1

××××临床路径表单（医师版）

适用对象： 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 天 日期 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 住院第1天 （手术日） 住院第2天 （手术日或术后第1天） 11

主 要 护 理 工 作 病情 □无 □有，原因： 变异 1、 记录 2、 护士 签名 医师 签名 白班 小夜班 大夜班 □无 □有，原因： 1、 2、 白班 小夜班 大夜班 附件2 ××××患者诊疗计划告知书（患者版）

您好！欢迎您到呼图壁县人民医院××科就诊！

为了提高我们的医疗工作质量和效率，为您提供更全面、更系统的医疗护理服务，我科对需××××的患者引入了当前临床路径的管理方式，从您入院开始，每天都有一个详细的诊疗计划，从而保证我们服务的完整性、系统性和科学性。同时需要您及家属紧密配合，使诊疗计划顺利完成。

本次××××住院，预计您的住院时间约为××天，住院期间诊疗计划为：

第一阶段：即××阶段，为了使您能够顺利进行××××治疗，在这个阶段里，您需要配合完成××××的检验和检查，比如您需要查××××等，医生会向您询问一些情况并为您查体，您需要配合完成××××同意书等签字手续，医护人员还会向您介绍我科的一些基本情况、病房制度等。

第二阶段：即××阶段，在这个时期，您将进行××××治疗，请您不要紧张，我们有经验丰富的临床医师和先进的仪器设备，还会

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对您定时进行有关生命体征的监测，请您遵照医护人员的安排，配合治疗。

第三阶段：即××阶段，为了使您早日康复，在这个阶段里，您将继续××××，医护人员将向您详细说明饮食、活动、处置等注意事项，进行营养指导，介绍办理出院手续的方法和程序，出院后应该注意的事项以及来我科复诊的时间等。只要您没有其他不适的反应，您就可以准备办理出院了。

希望您把满意带走，把宝贵的意见和建议留下！祝您平安、健康！

如您已了解以上内容，请签字： 年 月 日

呼图壁县人民医院××科

附件3

临床路径实施流程图

患者 临床路径准入标准 进入临床路径的患者 医疗计划 护理人员下发患者版临床路径告知单 护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测 变异分析与记录

13 临床路径退出标准 部分退出临床路径

附件4

单病种质量控制指标

国际疾病分类标准编码ICD-10采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

一、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9） （一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷)的时间 。

（二）实施左心室功能评价。

（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。 1、到院30分钟内实施溶栓治疗； 2、到院90分钟内实施PCI治疗；

3、需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。 （四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

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（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（七）血脂评价与管理。

（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。 （九）患者住院天数与住院费用。 （十）患者对服务满意度评价结果。

二、急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴+I50） （一）实施左心室功能评价。

（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）

（三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。

（四）到达医院后使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。 （五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。 （六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。

（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。

（八）非药物治疗临床应用符合适应证。 （九）为患者提供心力衰竭的健康教育。 （十）患者住院天数与住院费用。 （十一）患者对服务满意度评价结果。 三、围手术期预防感染质量控制指标

（一）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求； （二）预防性抗菌药物在手术前0.5-2小时内使用； （三）手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；

（四）择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间；

（五）手术野皮肤准备与手术切口愈合。 适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：

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1、甲状腺切除术ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5 2、半月板摘除术ICD-9-CM-3：80.6

3、子宫摘除术ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7 4、乳腺手术：ICD-9-CM-3:85.4 附件5

单病种急性心梗死质量控制表 1、单病种急性心梗死质量控制表

报告医生： 报告时间： 年 月 日 时 分 A ICD-10 121.0前壁急性透壁性心肌梗死 第一诊断 （主要诊断） B ICD-10 121.1下壁急性透壁性心肌梗死 C ICD-10 121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死 D ICD-10 121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死 E ICD-10 121.9未特指的急性心肌梗死 第二诊断 患者信息 ICD-10（三位码）： 诊断名称： 诊断名称： （次要诊断） ICD-10（三位码）： 住院号： 出生日期： 年 月 日 姓名： 费用 支付方式 A公费医疗 B基本医疗保险 A 门诊 B急诊 入院途径 C院内临床科室转科 D外院转入 C C商业保险 D 自费 E其他 到院交通工具 A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具 日 时 分 发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科或门诊时间： 年 月 诊疗时间 或本院转科时间： 年 月 日 时 分 入院日期： 年 月 日 时 分 确诊（STEMI/或新发LBBB的时间）： 年 月 日 时 分 16

确诊（NSTEMI的时间）： 年 月 日 时 分 溶栓开始时间： 年 月 日 时 分 未执行溶栓 PCI 开始时间： 年 月 日 时 分 未执行PCI PCI 完成时间： 年 月 日 时 分 PCI 完成时间： 年 月 日 时 出院日期： 年 月 日 时 1.1 即服首剂阿斯匹林： 年 月 日 时 分 未执行 AMI-1：到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷) 1.2 阿司匹林禁忌 A阿司匹林过敏 B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血 C使用华法林或Coumadin作为预防用药 D医师记有不给予阿司匹林的其他原因 1.3 或使用氯吡格雷 首剂时间： 年 月 日 时 分 1.4 或使用其他抗血小板药首剂时间： 年 月 日 时 分 2.1 X胸片（首次） 肺瘀血或肺水肿 A是 B否 2.2 CDFA评价（首次） 2.2.1 LVEF测量值： % 2.2.2 左室舒张末内径测量值： 毫米 2.2.3 左室室壁瘤 A是 B否 2.2.4 肺动脉高压 A是 B否 2.2.5 肺动脉收缩压： mmHg 过程质量 2.2.6 评价时间 A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行 2.3 危险评分方法(STEMI)0-14分 （入院48小时内最高值） A 2分：年龄65-74岁 AMI-2：实施左心室功能评价 B 3分：年龄≥75岁 C 1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史 D 3分：入院时收缩压＜100 mmHg E 2分：心率＞100次/min F 2分：心功能(Killip 分级)Ⅱ-Ⅳ级 G 1分：体重＞67kg H 1分：前壁心肌梗塞或LBBB I 1分：从发病到再灌注治疗时间＞4h 总分值： （请输入数字） 2.4 危险评分方法(NSTEMI)0-7分 （入院48小时内最高值） A 1分：年龄≥65 岁 B 1分：≥3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟） C 1分：近7天使用阿司匹林

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D 1分：近24小时内发生心绞痛≥2次 E 1分：CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高 F 1分：ST段偏离基线≥0.5mm G 1分：先前冠脉狭窄≥50% 总分值： （请输入数字） 2.5 NSTEMI危险分层 A低危险组 B中危险组 C高危险组 AMI-3.1溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症） 3.1.1 溶栓治疗的适应证 Ⅰ类：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2 mV、肢体导联≥0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间< 12小时，年龄< 75岁。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压<100 mmHg）或心率增快（>100次／分钟）患者治疗意义更大。 Ⅱa类ST段抬高，年龄>75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。 Ⅱb-1类：ST段抬高，发病时间12～24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。 Ⅱb-2类：高危心肌梗死，就诊时收缩压>180 mmHg和（或）舒AMI-3：再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死） 张压>110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等），将血压降至150／90 mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术。 Ⅲ类：虽有ST段抬高，但起病时间>24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。 3.1.2 有溶栓禁忌症1-13 （在确认有禁忌证后，可直接进入AMI-3.2） A既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。 B颅内肿瘤。 C近期（2-4周）活动性内脏出血（月经除外）。 D可疑主动脉夹层。 E入院时严重且未控制的高血压（> 180／110 mmHg）或慢性严重高血压病史。 F目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率2-3），已

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知有出血倾向。 G近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10 min）的心肺复苏。 H近期（< 3周）外科大手术。 I 近期（< 2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。 J 曾使用链激酶（尤其5天-2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。 K 妊娠。 L 活动性消化性溃疡。 M其他 3.1.3 溶栓治疗适应症/禁忌症判定医师职称： 医师 主治医师 副主任医师 主任医师 3.1.3.1实施溶栓（治疗性操作）ICD-9-CM-3：99.10001血栓溶解剂输入 A是 B否 3.1.4 再灌注治疗延迟主要原因 A全身情况 B技术、设备 C经济 D知情同意 E医院管理系统（制度、流程） F其他 （>30分钟） 3.1.5 效果判定（溶栓治疗后120分） A胸痛明显减轻，ST段显著回落 B仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落 AMI-3.2：PCI于到达医院90分钟内实施（有适应症，无禁忌症） 3.2.1 直接PCI的适应证 ⅠA ⅠB Ⅱa Ⅱb 其他 3.2.2 补救性PCI A 对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血心肌，从而改善生存率和心功能。 B 建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若TMI血流0-2级，应立即行补救性PTCA，使梗死相关动脉再通。尤其对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。 C 其他 3.2.3 PCI适应症判定医师 医师 主治医师 副主任医师 主任医师 3.2.3.1 冠脉造影病变血管主要位置 LAD LCX RCA LM 3.2.3.2 主要血管狭窄程度<50% 50-75% 75-99% 完全闭塞 3.2.4 主施PCI医师 医师 主治医师 副主任医师 主任医师

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3.2.5 实施PCI情况 36.03，00.04 单支血管经皮腔内冠脉成形术，未使用溶栓 36.03，00.04，36.04单支血管经皮腔内冠脉成形术，使用溶栓 36.04由冠状动脉内血栓溶解剂直接由冠状动脉注射、输注或导管插入 00.66单支冠脉球囊血管成形术 00.66，00.41 2支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）2根 00.66，00.42 3支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）3根 00.66，00.43 4支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）4根或更多 36.06非药物洗脱冠脉支架置入 36.07药物洗脱冠脉支架置入 其他 3.2.5.1 PCI主要靶血管 LM LM-LAD LM-LCX LM-中间支 LCX RCA LAD 中间支 3.2.5.2 术毕TIMI血流恢复程度 0级 1级 2级 3级 3.2.6 PCI治疗延迟(>90分钟)主要原因 全身情况 技术、设备 经济 知情同意 医院管理系统（包含制度、流程） 其他 3.2.7 PCI与溶栓后并发症 脑出血 脑栓塞 消化道大出血 脑梗后出血/血肿 肌肉内大出血/血肿 股动脉穿刺血管大出血/血肿 股动脉穿刺后动静脉瘘 其他动脉大出血/血肿 动脉栓塞 深静脉血栓形成 急性肺动脉栓塞 其他并发症 3.2.8 心梗并发症治疗 升血压治疗 抗心律失常治疗 抗心力衰竭治疗 抗心源性休克治疗 抗机械并发症治疗 心肺复苏治疗 其他并发症治疗 AMI-3.3：需要急诊PCI患者，但（本院）无条件实施时，应立即将患者转往有条件行PCI的医院 3.3.1 医院自身原因 A不具备心脏导管室设置标准 B无床位 C同类患者占用心脏导管室及医师 D医院管理系统（包含制度、流程） E其他 3.3.2 患者自身原因 A患者及亲属要求转院 B医疗保险管辖范围差异 C费用支付问题 D其他 3.3.3 实际转院时间 年 月 日 时 分

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（在确认转院时间后，本报告信息至此中止，即可结束） 4.1 阿司匹林（无禁忌症者） （在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目） 4.1.1 住院24小时内使用阿司匹林 A是 B否 4.1.2 住院24小时之后使用阿司匹林 A是 B否 4.1.3 住院后未使用 A是 B否 4.1.4 阿斯匹林禁忌 1. 阿司匹林过敏 2. 到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血 3. 华法林或Coumadin 作为预防用药 4. 医师记有不给予阿司匹林的其他原因 4.2 或用氯吡格雷 4.2.1 住院24小时之内使用氯吡格雷 A是 B否 4.2.2 住院24小时之后使用氯吡格雷 A是 B否 4.3 β-阻滞剂应用 （在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目） AMI-4：住院首次使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无4.3.1 住院24小时内使用β-阻滞剂 A是 B否 4.3.2 β受体阻滞剂治疗的禁忌证为 A心率< 60次／分钟 B动脉收缩压< 100 mmHg C中重度左心衰竭(≥ Killip Ⅲ级) D二、三度房室传导阻滞或PR间期> 0.24秒 E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 G其他 4.3.3 相对禁忌证为 A哮喘病史 B周围血管疾病 C胰岛素依赖性糖尿病 D其他 4.4 ACEI/ARB应用 （在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目） 4.4.1 住院24小时内使用ACEI/ARB A是 B否 4.4.2 住院24小时之后使用ACEI/ARB A是 B否 4.4.3 住院后未使用 A是 B否 4.4.4 ACEI的禁忌证 A AMI急性期动脉收缩压< 90 mmHg B 临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐> 265 μmol/L） C 有双侧肾动脉狭窄病史者 D 对ACEI制剂过敏者 E 妊娠、哺乳妇女等 禁忌症者） F末梢循环灌注不良 21

4.5 他汀类药物 4.5.1 住院24小时内使用 A是 B否 4.5.2 住院24小时之后使用： A是 B否 4.5.3 住院后未使用： A是 B否 AMI-5：住院期间继续使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者） AMI-6：出院后使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者） 5.1 阿司匹林（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 A是 B否 5.2 或 氯吡格雷（无禁忌症者）有用药的长期医嘱 A是 B否 5.3 β-阻滞剂（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 A是 B否 5.4 ACEI/ARB（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 A是 B否 5.5 他汀类药物（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 A是 B否 6.1 阿司匹林 出院以后，带药继续使用： A是 B否 6.2 或 氯吡格雷 出院以后，带药继续使用： A是 B否 6.3 β-阻滞剂 出院以后，带药继续使用： A是 B否 6.4 ACEI/ARB 出院以后，带药继续使用： A是 B否 6.5 他汀类药物 出院以后，带药继续使用： A是 B否 7.1 健康辅导（戒烟、运动量、饮食、体重监测、症状再发或恶化的正确处理等） A是 B否 7.2 控制危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖及代谢综合症等控制）A是 B否 7.3 坚持二级预防（病历出院记录中有实施“冠心病的二级预防”） A方案(1) 阿司匹林（Aspilin）：如无禁忌，开始并长期连续阿司匹林75－325mg/d，如有禁忌可使用氯吡格雷75mg/d； AMI-7：为患者提供健康教育 A方案(2) 血管紧张素转换酶抵制剂（ACEI）：所有心肌梗死后的长期治疗，早期用于高危病人（前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能KilipⅡ级）； B方案(1) β受体阻滞剂（β-blocker）：所有心肌梗死后或急性缺血综合征患者需要长期用药，除一般的禁忌症外，对所有的其他需要控制心绞痛、心律或血压时应予使用； B方案(2) 血压控制（Blood pressure control）：目标<140/90mmHg，糖尿病患者降到130/85mmHg以下，伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者（24h尿蛋白>1000mg）就控制125/75mmHg； C方案(1) 降低胆固醇（Cholesterol lowing）： 首要目标:LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dL)；

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次要目标：TG>2.3-5.7mmol/L(200-499mg/dL)，待降低LDL后，考虑β类或烟酸类药物、鼓励增加ε-3脂肪酸的摄取；TG≧5.7mmol/L(500mg/dL)，β类或烟酸类药物治疗后，再考虑降低LDL； C方案(2)戒烟（Cigarette quiting）； D方案(1)控制糖尿病（Diabetes control）：FPG 5.1-6.1mmol/L，2hPG7.0-7.8mmol/L，HbAlc 6.0-7.0%； D方案(2)限制饮食（Diet）：适度饮酒、限制钠盐、重视水果、蔬菜和低脂奶类食品； E方案(1)运动（Exercise）：最低目标：每周3-4次，每次30分钟；理想目标：每天运动30-60分钟（步行、慢跑、骑自行车等有氧运动）； E方案(2)健康教育（Education） 8.1 住院费用：总计住院费用： 元 药费： 元 8.2 住院天数 住院 天 8.3 诊疗结果 A痊愈 B好转 C无效 D自动出院 E死亡-呼吸循环衰竭 F死亡-猝死 G死亡-心源性休克 H死亡-脑梗死 I死亡-冠状动脉破裂 J死亡-急性多壁心肌梗死 K死亡-室间隔穿孔 L死亡-心脏破裂 M其他 8.4 患者出院时状态 A生命体征稳定 B血液动力学稳定 C心电学稳定 D心功能稳定 E心肌缺血控制 F曾有心跳骤停/心肺复苏 AMI-8：平均结果质量 住院日/住院费用 G择期PCI H择期CABG I其他状态 8.5 风险因素（既往史） A年龄65岁以上 B糖尿病（DM）和糖尿病并发症 C冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史 D充血性心力衰竭 E慢性阻塞性肺疾病 F急性冠脉综合征 G终末期肾脏疾病或 透析 H肾功能衰竭 I风湿性心脏瓣膜病 J偏瘫，截瘫， 瘫痪 K血液病 L严重心律失常 M转移性癌和急性白血病 N癌症 O褥疮或慢性皮肤溃疡 P严重哮喘 R痴呆和衰老 S血管或循环系统疾病 T药物/酒精滥用/依赖/精神病 U脑血管疾病 V肺炎 W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病 X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死 Y曾有前壁心肌梗死 Z曾有其他位置的心肌梗死 8.6 出院时去向 A转入外院继续康复治疗 B转入社区医院继续康复治疗

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C转入康复机构治疗 D转入护理院 E回家休养 F其他 24

2、单病种急性心力衰竭质量控制表

报告医生： 报告时间： 年 月 日 时 分 患者信第一诊断 （主要诊断） 第二诊断 （次要诊断） A ICD-10 I05-I09，+I50 慢性风湿心脏病 + 心力衰竭 B ICD-10 I11-I13，+I50 高血压病 + 心力衰竭 C ICD-10 I20-I25，+I50 缺血性心脏病 + 心力衰竭 ICD-10（三位码）： ICD-10（三位码）： 诊断名称： 诊断名称： 姓名： A 门诊 B急诊 C院内入院途径 临床科室转科 D外院转入 息 住院号： 费用 出生日期： 年 月 日 A公费医疗 B基本医疗保险 支付方式 C C商业保险 D 自费 E其他 到院交通工具 A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具 D不明 到达急诊科或门诊时间： 年 月 日 时 分 发病时间： 年 月 日 时 分 诊 疗 时 间 出院日期： 年 月 日 入院日期： 年 月 日 或本院转科时间： 年 月 日 时 分 心脏再同步化治疗： 年 月 日 时 分（CRT） ICD的时间： 年 月 日 时 分（埋藏式心律转复除颤器） 1.1 X胸片（首次） 肺瘀血,或肺水肿 A是 B 否 1.2 CDFA评价（首次） 1.2.1 LVEF测量值： % （请输入数字） 1.2.2 左室舒张末内径测量值： 毫米 （请输入数字） 1.2.3 左室室壁瘤 A是 B 否 过 程 质 量 1.3 NYHA心功能分级 Ⅰ级，日常活动无心衰症状 Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力） Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状 Ⅳ级，在休息时出现心衰症状

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1.2.4 肺动脉高压 A是 B 否 HF-1：实施左心室功能评价 1.2.5 肺动脉收缩压： mmHg （请输入数字） 1.2.6 评价时间 A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行

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