正畸专科病历

武汉大学中南医院

就诊时间 年 月 日 时 分

一、主 诉： 约 余年，要求正畸治疗 二、现病史：

三、既往史：

1.系统疾病: 否认 2.口腔疾病：否认

3.替牙异常：否认 乳牙滞留、乳牙早失 4.口腔不良习惯：否认、吮指唇、伸舌 恒牙早萌、恒牙早失 咬下唇、咬上唇 四、遗传史：否认 祖父、祖母、外祖父、外祖母、父亲、母亲类畸 五、专科检查： （一）颜面部评价 1．正面观

⑴面 型：平均 较长 较短 ⑵面部对称：对称 左侧丰满 右侧丰满 ⑶颏中线：居中 偏左 偏右 mm ⑷唇闭合： 正常、轻、中、重度开唇露齿 ⑸面下1/3高度：平均 较长 较短 ⑹唇轮廓： 正常、短缩、翻卷、薄、厚 2．侧面观

(1)颌 骨：上颌：正常 前突 后缩 (2)面形：直 凸 凹面型

下颌：正常 前突 后缩 (二) 口内检查

1.牙 列 式: 恒牙列 混合牙列 乳牙列 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Ⅴ Ⅳ Ⅲ Ⅱ Ⅰ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅴ Ⅳ Ⅲ Ⅱ Ⅰ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

2.错 位 牙: │ 唇向 │ 舌向 │ 扭转 │ 缺失 │ 龋坏 │ │ │ │ │

3.磨牙关系: 左: 中性 近中 远中 右: 中性 近中 远中

4.前牙中线: 上颌：一致、偏左右 mm、 下颌：一致、偏左、右 mm

5.前牙覆牙合: Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ ° mm 前牙覆盖:Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° mm 6.牙弓对称: 上颌: 对称 不对称 下颌: 对称 不对称 7.牙弓突度: 上颌: 正常 前突 后缩 下颌: 正常 前突 后缩

8.牙弓宽度: 上下颌牙弓宽度协调 上颌狭窄、过宽 下颌狭窄、过宽 9.纵牙合曲线： 上颌：正常 过大 平坦 反向 下颌：正常 平坦 陡峭 反向 10.横牙合曲线: 上颌：正常 平坦 反向 下颌：正常 平坦 反向 （三）牙周情况

1．口腔卫生：较好 一般 较差 2.牙周结石：无 前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° 3. 牙龈增生：无 前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°4.牙龈萎缩：无 前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° （四）功能检查 1．张 口 度： mm 2.开 口 型： （五）颞颌关节检查

1．活 动 度：两侧对称 左侧活动度较大 右侧活动度较大

2．关节杂音：无 左、右侧开口（初中末）、闭口（初中末），清脆、 摩擦、 捻发声

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（六）头影测量分析（恒牙初期）（X号: ） 常用角度测量 上下前牙常用测量 面部高度常用测量 SNA 82.8 1-SN 105.7 N-Me 122.3 117.4 SNB 80.1 1-MP 92.6 N-ANS 55.7 52.4 ANB 2.7 1-NA 22.8 ANS-Me 66.6 65.0 NP-FH 85.4 1-NA 5.1 N-ANS/ 45.6 44.6 Y axis 66.3 1-NB 30.3 N-Me×100% NA-PA 6.0 1-NB 6.7 ANS-Me/ 54.4 55.4 MP-FH 31.1 1-1 125.4 N-Me×100% 上下颌常用线段测量 Wits’分析法 v s.d 男 女 ANS-Pt50.4 47.7 -1.4 2.6 替牙期 男 m S-Ptm 17.1 17.1 -1.4 2.8 女 Co-Po 107.4 102.8 -1.4 2.9 恒牙初期 男 S-Co 18.3 17.3 -1.1 2.9 女 六．辅助检查分析结果（X线与模型测量） 1. 2. 3. 4.

七．诊断

1．Angle： Ⅰ Ⅱ/1 Ⅱ/1.s Ⅱ/2 Ⅱ/2.s Ⅲ Ⅲ.s 2．病因分类：牙源性 骨源性 肌源性 综合性

3．病 因：不良习惯、遗传、替牙障碍 外伤 原因不明 疾病 先天因素

4．机 制：上颌（下颌）发育不足，上颌（下颌）发育过度 上颌（下颌）牙量过大、上颌（下颌）牙量过小 上颌（下颌）骨量过大、上颌（下颌）骨量过小 上颌（下颌）宽度过窄、上颌（下颌）宽度过宽 八．临床诊断

拥挤间隙 上颌前突 上颌后缩 下颌前突 下颌后缩 TMJD(ⅡⅢ) OSAS

前牙开牙合后牙开牙合正反锁牙合 前牙反牙合 后牙反牙合 个别牙反牙合 偏颌畸形 双颌前突 上颌牙弓前突 下颌牙弓前突 唇腭裂 牙龈炎 牙周疾病

九．矫治设计

1． 2． 3． 4. 5.

医师签字：

年 月 日

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正畸治疗知情同意书

尊敬的病友：

作为您的经治医师，我们将满怀热情的为您进行正畸治疗。我们会依据您的病情，按照美观、功能和稳定的要求，为您制定最适合您具体情况的矫治计划和方法。

正畸治疗技术复杂，治疗时间较长。治疗时间和效果除了与错合严重程度相关以外，还与您的配合程度相关。为了取得较好、稳定的疗效，希望您了解和注意以下几个方面问题：

一、与医师充分合作

１．按照预约时间，定期复诊。如果因特殊原因不能按时复诊，请与医师取得联系，避免盲目自行请假，医师因时间关系而无法治疗，耽误您的学习和工作。

２．如果长期不复诊，牙齿将无法移动，或骨骼畸形治疗没有效果，或者错过治疗时机、使畸形恶化或加剧，严重甚至导致医师无法进一步进行治疗。因此三个月不复诊的患者，我们将视作自动终止治疗。

３．如果您的治疗还要使用其他矫治装置，请按医师指导正确使用，避免造成不必要的伤害。例如使用口外力矫治装置，需要先取下弹力圈，然后再取矫治装置。

４．医师按照治疗需要而要求使用的装置，请按照医师要求使用足够时间，如弹力牵引圈需要24小时使用，口外矫治器每天需要戴用至少12小时以上，否则影响疗效与治疗时间。

５．正畸固定矫治器使用粘合剂粘贴在牙面上，因此治疗期间不能进食大快的、稍硬食物，例如苹果、梨子等，稍微过大的外力就会导致矫治器损坏，使前段时间治疗效果丧失或甚至畸形复发，延长治疗时间。（材料和劳务费则需另外计算）

６．个别儿童可能因为各种原因，不听从医师指导，经常损坏矫治装置。或者口腔卫生极差，使治疗无法进行，我们将建议家长停止治疗。

二、保持口腔卫生

１．正畸治疗前，需要进行全口牙齿的洁治，便于下一步粘结托槽和带环。治疗过程中、治疗后为尽快恢复口腔健康，也需要作全口洁治。

２．每次进食以后，必须仔细的刷牙。否则食物残渣滞留在牙齿上、或托槽周围，造成牙龈发炎、牙齿表面釉质脱钙，进而产生龋坏，影响治疗进程或口腔健康。

３．每次复诊前请仔细刷牙，食物残渣滞留在牙齿上会影响医师观察与治疗操作。 三、正畸治疗中的疗程

正畸治疗过程比较缓慢，需要使用比较小的力量移动牙齿，而又不影响牙齿和牙槽骨的健康。一般正畸治疗大约需要二年左右的时间，畸形严重或疑难复杂的畸形所需要的时间更长。同时治疗时间与患者的配合程度有关系。经常脱落托槽、损坏矫治装置，或者不按时复诊，或长期不复诊。治疗时间肯定会延长。一般治疗复诊时间为4~6周一次，需要按照医师约定时间复诊。

四、正畸治疗中不可避免的预知因素

１．生长发育时期的儿童，骨骼生长受许多因素的影响（环境、遗传、其他因素等），其生长状况不可能精细估计和控制。治疗期间这些因素可能会影响治疗效果不理想，甚至可能使畸形更复杂。严重的需要正颌外科进行治疗。

２．许多患者治疗前就已经存在颞下颌关节问题，但患者本身可能并无自觉症状。极轻度的功能紊乱经过正畸治疗可能会得到缓解或恢复，而器质性的改变，正畸治疗作用很小。甚至可能由于牙齿移动，引起颞下颌关节髁突的移位而受到激惹，出现轻度关节症状，需要颞下颌关节专科治疗，家长或患者要充分理解。但正畸治疗不可能引起颞下颌关节疾病。 ３．个别患者由于单侧拔牙、或上下颌牙齿比例不协调，治疗后牙齿咬合不会很理想、中线会不一致、牙齿之间会存在少许缝隙。

４．正畸治疗主要是使牙齿移动。绝大多数患者面部容貌不可能发生改变，因此面型既

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不可能变坏也不能变好。如果需要改变唇颊软组织轮廓或面型，只能借助正颌外科治疗方法。 ５．正畸治疗中可能出现会医师无法避免的牙根吸收；加剧牙根吸收或牙齿松动。

６．个别患者的面部不对称，治疗前可能未完全表现出来，如果正畸治疗正处在患者的生长快速期间，面部不对称畸形表现会更加明显，这并非是正畸治疗所引起。

７．正畸治疗效果因错牙合严重程度、病因、牙齿因素或骨骼因素不同，治疗的疗效也不同。正畸治疗本身有一定限度，不可能治疗所有的牙牙合畸形，特别是伴有骨骼畸形患者。

五、正畸治疗反应

正畸治疗开始，或者每次复诊后，患者可能感觉到牙齿的不适感、或轻度酸涨痛、牙齿轻度松动，通常二～三天后可以缓解。如果出现持续或剧烈疼痛，请及时与医师联系或复诊。

六、治疗禁忌症

如患者存在如下症状，请及时告诉医师，不可进行正畸治疗；避免激惹某些疾病或加重其症状，引起不必要医疗纠纷：

⑴年龄幼小，无法或不合作患者，矫治装置附件易造成意外；

⑵精神病患者；特别是患有心理障碍年轻患者；

⑶传染性疾病患者，容易引起患者之间、医患之间的交叉感染； ⑷严重器质性颞下颌关节病患者，非牙合因素引起关节疾病的患者，正畸治疗收效甚微； ⑸严重颅面部骨骼畸形成年患者，最好采用正颌外科方法进行矫治；

⑹严重牙周病患者，牙齿松动严重，齿槽骨严重吸收，治疗可能导致牙齿松动甚至脱落； ⑺孕妇在怀孕期间，全身新陈代谢和内分泌发生不同程度改变，钙盐需求增加，在此期间治疗会影响治疗效果；

⑻血液系统疾病，不宜采取拔牙矫治；

⑼患有慢性或急性疾病患者，抵抗力下降。容易导致牙齿松动，不宜进行正畸治疗。 七、病历资料

为了明确患者错牙合畸形的病因和机制，制定符合患者具体情况的矫治计划，每个患者治疗前必须拍摄X线片、照相、牙牙合模型、化验，以及其他必要检查。这些病历资料是医师进行正畸治疗前检查的记录，为诊断和设计提供依据，供治疗中或治疗后进行对照比较的重要资料。需要由医院进行保存，患者个人不能带走。按照国家有关规定，必要时经过医院相关部门批准，患者可以复印病历的客观检查部分的内容（治疗记录不能复印或带走）。

八、治疗后的保持

正畸治疗后，牙齿需维持在新的位置，牙齿组织需要较长一段时间进行恢复或修复，时间大约需要二年左右，个别患者可能需要的时间更长。因此治疗结束后，请按照医师指导戴用保持器，以巩固疗效，防止复发。

九、您的治疗目的或要求

⑴ ⑵ 十、治疗后可能存在问题（预后分析）

⑴ ⑵ ⑶ ⑷ 十一、治疗时间和费用

⑴治疗时间：第一期 年左右 第二期 年左右

⑵治疗费用：第一期 元 第二期 元 总费用： 元 如果您理解上述事项和治疗中可能出现的问题，同意医师的治疗方案，请在知情同意书上签上您的名字，表明您已经仔细阅读过本知情同意书、感谢您的理解和支持！

患者（或家长或监护人）签字： 年 月 日

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