消 防 安 全 检 查 申 报 表- 中国·大庆

消防安全检查申报表

申报单位： （盖章）

申报日期：

大庆市公安局消防监督处制

消防安全检查申报表

年 月 日（ 印 章 ） 申报单位 联系人 申报事项 场所或活动名称 地点 拟定使用、开业 或者举办日期 所在建筑总高度 建筑结构 安全出 口数量 M 占 地 面 积 所占层数 是否通过消防验收 联系电话 经营项目 建 筑 面 积 所在层面 座位 或摊位数 防火分区 数 量 耐火等级 楼 梯 形 式 是否经过消防审核 消防设施： □室外消火栓 □室内消火栓：有消防泵□ 无消防泵□ □自动喷水灭火系统：湿式□ 预作用□ 水幕□ □火灾自动报警系统：区域□ 集中□ 控制中心□ □气体灭火系统：二氧化碳□ 卤代烷□ 其他气体□ □楼梯间正压送风系统 □自动排烟系统 □灭火器数量： □ □ □ □ □防火门数量： □ □ □ □ □防火卷帘数量： □ □ □ □ □疏散指示标志数量： □ □ □ □ □应急广播： □应急照明： □消防电梯： □消防控制室： □其他设施： 防火责任人姓名 灭火、疏散预案

有 无 职 务 电 话 有 无 消防安全管理制度

填 表 说 明

一、本表申报单位盖章有效。

二、本表应当在拟定使用、开业或者举办日期

前至少6日送到公安消防机构。 三、消防设施一栏在有的项目方框内画√。 四、随本表附送材料：

1、消防设计审核和消防验收意见书 2、消防安全管理制度 3、灭火疏散预案 4、其他需要说明的材料

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