青少年特发性脊柱侧凸术后肩部外观可塑性与融合策略

中国脊柱脊髓杂志2014年第24卷第4期ChineseJournalofSpineandSpinalCord，2014，Vol.24，No.4

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青少年特发性脊柱侧凸术后肩部

外观可塑性与融合策略

唐翔宇，张永刚，郑国权，张雪松，毛克亚，崔

赓，王

征，王

岩

（解放军总医院骨科专科医院脊柱外科100853北京市复兴路28号）

【摘要】目的：本研究旨在探讨青少年特发性脊柱侧凸（adolescentidiopathicscoliosis，AIS）术后肩部外观可塑性，分析基于该现象的胸弯融合上端椎选择策略。方法：对56例LenkeⅠ型AIS患者进行回顾性研究，术后随访2～5年。术前Cobb角主胸弯57.65°±12.28°、上胸弯20.34°±9.52°。根据术前肩部平衡、上胸弯柔韧度情况，主胸弯融合上端椎选择方案为：术前右肩抬高非僵硬性上胸弯（柔韧度＞30%）患者10例，选择端椎下位椎（端椎－

1）；僵硬性上胸弯（柔韧度≤30%）患者7例，选择端椎。术前双肩平衡非僵硬性上胸弯患者，7例选择端椎上位

椎（端椎＋1），7例选择T3；僵硬性上胸弯患者，5例选择T4，6例选择T3。术前左肩抬高非僵硬性上胸弯患者4例，选择端椎上位椎（端椎＋1）；僵硬性上胸弯患者，1例选择T4，9例选择T3。配对t检验比较术后即刻、末次随访外观肩高（CSD），评估术后肩部外观可塑性。并对术后肩部平衡进行主观评价，其中患者和家属一方或双方认为肩部外观未恢复平衡，为主观评价不满意。通过分析外观CSD变化，影像学冠状面平衡及T2～T5后凸角，患者及家属主观评价，总结基于肩部外观可塑性的上端椎选择策略。结果：末次随访Cobb角主胸弯19.16°±

10.34°、上胸弯11.83°±8.65°，冠状面平衡0.67±0.56cm，T2～T5后凸角17.23°±7.28°。1例患者2年内随访主观评

价左肩抬高，其余患者无并发症发生。术前、术后即刻、末次随访时，CSD值：1.04±0.24cm、0.92±0.22cm、0.63±

0.16cm；CSD≥1cm患者例数：31例、23例、5例。术后即刻与末次随访CSD存在显著差异（t=7.98，P＜0.001），最

大肩部外观可塑值ΔCSD为1.69cm。随访中肩部恢复平衡的上端椎选择方案：术前右肩抬高非僵硬性上胸弯患者选择端椎－1，右肩抬高僵硬性上胸弯患者选择端椎，双肩平衡非僵硬性上胸弯患者选择端椎＋1或T3，双肩平衡僵硬性上胸弯患者选择T3后，患者末次随访CSD均＜1cm，主观评价满意；术前左肩抬高非僵硬性上胸弯患者选择端椎＋1后1例末次随访CSD为1.06cm，左肩抬高僵硬性上胸弯患者选择T3后1例末次随访CSD为1.02cm，主观评价满意。随访中肩部未恢复平衡的上端椎选择方案：术前双肩平衡僵硬性上胸弯患者选择T4后，2例CSD分别为1.45cm、1.54cm，其中1例随访2年内主观评价左肩抬高；术前左肩高僵硬性上胸弯患者选择T4，1例CSD较大为1.52cm。结论：AIS患者术后肩部外观存在可塑性，基于该特性LenkeⅠ型AIS患者胸弯融合上端椎策略为：术前右肩抬高非僵硬性上胸弯患者选择端椎－1，僵硬性上胸弯患者选择端椎；双肩平衡非僵硬性上胸弯患者选择端椎＋1，僵硬性上胸弯患者选择T3；左肩抬高非僵硬性上胸弯患者选择端椎＋1，僵硬性上胸弯患者选择T3。

【关键词】脊柱侧凸；肩部平衡；手术治疗

doi：10.3969/j.issn.1004-406X.2014.04.05

中图分类号：R682.3

文献标识码：A

文章编号：1004-406X（2014）-04-0313-08

Spontaneousshouldercorrectionandinstrumentationstrategyofupperthoraciccurveinadolescentid-iopathicscoliosis/TANGXiangyu,ZHANGYonggang,ZHENGguoquan,etal//ChineseJournalofSpineandSpinalCord,2014,24(4):313-320

【Abstract】Objectives:Toevaluatethespontaneouscorrectionofshouldercosmeticdifference(SCSC)inado-

lescentidiopathicscoliosis(AIS)andthestrategyofchoosingupperinstrumentedvertebra(UIV).Methods:56consecutiveLenkeⅠAISpatientsfollowedupfor2to5yearswereenrolled,thepreoperativemainthoracic(MT)Cobbanglewas57.65°±12.28°andproximalthoracic(PT)Cobbanglewas20.34°±9.52°.Preoperativeshoulderbalance,flexibilityofPT,andUIVweredefinedasfollowing,whenliftingrightshoulder,10patients

第一作者简介：男（1984-），主治医师，博士，研究方向：脊柱外科电话：（010）66938302通讯作者：张永刚

E-mail：tangxiangyu003@http://www.77cn.com.cn

E-mail：zhangyg301@http://www.77cn.com.cn

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withnon-rigidPTwerechosenthevertebrajustbelowtheendvertebra(EV-1);7patientswithrigidPTwerechosentheendvertebra(EV).Whenencounteringshoulderbalanceandnon-rigidPT,7patientswerechosenthevertebrajustaboveendvertebra(EV+1),7patientswerechosenT3.ForpatientswithrigidPT,5ofthemwerechosenT4,6ofthemwerechosenT3.chosenEV+1;

PatientswithrigidPT,

Whenliftingleftshoulder,

4patientswithnon-rigidPTwere

T-testwas

1ofthemwaschosenT4,

9ofthemwerechosenT3.

usedtoevaluatethedifferenceofshouldercosmeticdifference(SCD)aftersurgeryimmediatelyandatfinal

follow-up.Thesubjectiveevaluationsofshoulderbalancefrompatientsandparentswerealsorecorded.Poorsubjectiveevaluationwasgotwhenpatientorparentconsideredshoulderunbalanced.Photographs,radiograph-icimagesandsubjectiveevaluationwereassessedtosummarizethestrategytochooseUIVbasedonSCCS.Results:

Thecorrectionratewas

(66.76±10.21)%atfinalfollow-up.

Coronalbalanceimprovedto0.67±

0.56cm,andT2-T5kyphosiswas17.23°±7.28°.1patienthadthesubjectiveperceptionofleftshoulderliftedintwoyearsoffollow-up,alltheotherpatientsweresatisfiedwiththeirshoulderbalanceandhadnoexperi-enceofothercomplication.5respectively.

Atpreoperation,

postoperationimmediatelyandfinalfollow-up,

theSCDwas

1.04±0.24cm,0.92±0.22cmand0.63±0.16cmrespectively,numberofpatientswithSCD≥1cmwas31,23and

TherewassignificantdifferencebetweenSCDaftersurgeryimmediatelyandthatatfinalfol-patientswithpreoperativerightshoulderliftedandnon-rigid

low-up(t=7.98,P＜0.001).Themaximumcorrectionofshouldercosmetic(SCD)was1.69cm.Patientswithsuc-cessfulresultsandthestrategiestochooseUIV:

PTwhenchoosingEV-1,patientswithpreoperativerightshoulderliftedandrigidPTwhenchoosingEV,pa-tientswithpreoperativebalancedshoulderandnon-rigidPTwhenchoosingEV+1orT3,patientswithpreop-erativebalancedshoulderandrigidPTwhenchoosingT3,whomhadCSDas1.06cm,

allgotCSD＜1cmandsubjectivesatisfactionofPatientswithpreoperativeleftshoulderlifted

shoulderbalance.Patientswithpreoperativeleftshoulderliftedandnon-rigidPTwhenchoosingEV+1,1of

butgainedsubjectivesatisfaction.

andrigidPTwhenchoosingT3,1ofwhomhadCSDas1.02cm,gainedsubjectivesatisfaction.PatientswithunsuccessfulresultsandthestrategiestochooseUIV:edintwoyearsfollow-up.aftersurgery.

Patientswithpreoperativebalancedshoulderandrigid

PTwhenchoosingT4,2ofwhomhadCSDas1.45cmand1.54cm,1ofthetwoconsideredleftshoulderlift-PatientswithpreoperativeleftshoulderliftedandrigidPTwhenchoosingT4had

whenliftingrightshoulder,

patients

CSDas1.52cmatfinalfollow-up.Conclusions:Cosmeticshoulderbalancemaybedevelopedinmostpatients

ThestrategytochooseUIVbasedonSCSCisasfollow,

whilerigidPTchoosingEV.whilerigidPTchoosingT3.

Beijing,

withnon-rigidPTshouldchooseEV-1,patientswithnon-rigidPTchooseEV+1,

【Author′saddress】

Whenencounteringshoulderbalance,

Whenliftingleftshoulder,

patientswithnon-rigidPTshouldchooseEV+1,whilerigidPTchoosingT3.

【Keywords】Scoliosis;Shoulderbalance;Surgicalmanagement

DepartmentofOrthopedics，GeneralHospitalofPeople′sLiberationArmy,

100853,China

青少年特发性脊柱侧凸（adolescentidiopath-高则需延长至T2。然而，若将术后肩部外观可塑性纳入考虑，则可能在达到较好手术效果的同时减少上端椎融合数。本研究对56例AIS进行回顾性分析，对术后肩部外观可塑性及基于该现象的胸弯融合上端椎选择策略进行初步探索。由于肩部影像学与外观存在不一致性[6、7]，而患者与家属对外观更为关注，因而本研究将外观肩高（cosmeticshoulderdifference，CSD）作为主要研究指标进行分析。

icscoliosis，AIS）患者常同时存在着脊柱弯曲、肩

部不平衡、肩胛骨畸形、骨盆倾斜等情况。在融合矫正脊柱弯曲后，影像学双肩平衡与代偿弯曲、躯干偏移、骨盆倾斜等均有一定的自发调整[1～4]。临床中也发现，矫形术后患者肩部外观平衡常可有不同程度的改善（图1），即术后可能存在肩部外观可塑性。2007年Rose和Lenke的AIS脊柱矫形融合指导方案[5]建议，为实现LenkeⅠ型患者术后肩部平衡，术前右肩高时胸弯融合上端椎需选择T4~T5，双肩等高时需延长至T3或T4，左肩

1资料与方法

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1.1一般资料

将2008年6月～2010年9月，在我院接受脊

者上胸弯柔韧度均＜40%，上端椎融合至主胸弯端椎上位椎（端椎＋1）。僵硬性上胸弯患者10例，其中1例上端椎融合至T4，9例上端椎融合至T3。

柱后路椎弓根螺钉内固定矫形术，随访至少2年的56例含右主胸弯LenkeⅠ型AIS患者作为研究对象，进行回顾性研究分析。男性8例，女性48例，年龄12～18岁。资料包括患者术前、术后、末次随访的后前位脊柱全长X线片及后向站立位肩背部外观照。脊柱全长X线片及站立外观照，要求患者均处于放松直立状态。患者顶椎范围：主胸弯T8～T10，上胸弯47例为T3，9例为T3/4椎间盘。排除标准为：术前含左主胸弯，术后佩带支具，下肢不等长，骨盆倾斜≥2.0cm，既往脊柱、肩部外伤及手术者。

1.3参数测量及评估

CSD即Qiu等[6]所定义的外肩高度差（SHo），

自背部两侧腋中的最高腋引水平线，交左右上臂于P、Q，引颈部中线交PQ于G，自PG、GQ的外三等分点E、F引垂线交肩部上缘于A、B，A、B所引水平线的垂直高度差值为CSD（图2）。外观照片上测量患者术前、术后即刻与末次随访时的

CSD，左侧抬高时值为正，反之为负；术后肩部外

观平衡改善值即可塑值ΔCSD＝│术后即刻CSD

1.2胸弯融合上端椎选择方案

按双肩高度差≥1cm为双肩不平衡标准，将

患者按术前外观肩高情况分为3类，右肩抬高患者（CSD≤-1.0cm），双肩平衡患者（-1.0cm＜CSD＜

│-│末次随访外观肩高│。

脊柱全长X线片上，测量术前、术后即刻、末次随访上胸弯（PT）Cobb角、主胸弯（MT）Cobb角及T2～T5后凸角。上胸弯柔韧度（PTF）=（PTCobb

角－BendingPTCobb角）/PTCobb角。术后主胸弯矫正率=（术前主胸弯Cobb角－术后主胸弯

1.0cm），左肩抬高患者（CSD≥1.0cm）。柔韧度＞30%为非僵硬性上胸弯，柔韧度≤30%为僵硬性

上胸弯。手术方案为：

右肩抬高，非僵硬性上胸弯患者10例，上端椎选择主胸弯端椎下位椎（端椎－1）。僵硬性上胸弯患者7例，上端椎选择主胸弯端椎。

双肩平衡，非僵硬性上胸弯患者14例，其中

Cobb角）/术前主胸弯Cobb角。冠状面平衡（coronalbalance，CB）为C7垂线与S1中线的水

平距离。

术后随访2年始，对肩部外观主观评价进行调查。患者及家属双方均认为术后肩部外观实现平衡，为主观评价满意；患者和家属一方认为或双方均认为术后肩部外观未实现平衡，为主观评价不满意。

7例上端椎选择主胸弯端椎上位椎（端椎＋1）；7例选择T3。僵硬性上胸弯患者11例，其中5例上端椎选择T4，6例选择T3。

左肩抬高，非僵硬性上胸弯患者4例，该类患

1.4统计学方法

配对t检验对比术后即刻、末次随访的

CSD

图1女性，18岁，青少年特发性脊柱侧凸患者LenkeⅠ型，术后随访

2年a术前外观肩高0.86cmb术后即刻外观肩高3.14cmc术后

图2

外观肩高度差

2年外观肩高1.45cm，主观满意Figure1

18yearsoldfemale,LenkeⅠcurve,2yearsfollowupa

Figure2

Cosmeticshoulder

Pre-operationCSDis0.86cmbPost-operationCSDis3.14cmc2yearsafteroperationCSDis1.45cm

2

difference(CSD)

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有无统计学差异。对3组患者CSD及ΔCSD进行统计学描述，探讨不同融合上端椎选择对肩部外观可塑性及末次随访CSD的影响，其中，CSD取绝对值进行描述分析。统计分析采用SPSS12.0统计软件，P＜0.001为差异有统计学意义。

肩高≥1.5cm，双肩平衡者51例。术后即刻CSD与末次随访CSD的差异有统计学意义（t=7.98，P＜

0.001），术后肩部外观可塑性存在。

其中，1例患者术后2年内随访主观评价左

肩抬高，4年随访时肩部外观大体满意；其余患者及家属对术后肩部平衡均较为满意。

22.1

结果

参数及评估结果

外观及影像学测量结果见表1～4。术前上胸

2.22～4。

方案选择及肩部外观平衡恢复情况

3类患者CSD变化及ΔCSD的统计描述见表

（1）肩部外观恢复平衡的患者及方案右肩抬高僵硬性上胸弯患者，上端椎选择端椎后，术后即刻最大CSD为0.84cm，末次随访最大CSD为0.63cm。

右肩抬高非僵硬性上胸弯患者，上端椎选择端椎－1后，术后即刻最大CSD为1.23cm；双肩平衡非僵硬性上胸弯患者，上端椎选择端椎＋1后术后即刻最大CSD为1.15cm（图3），选择T3或T4

弯Bending像Cobb角为10.14°±5.19°（0.00°～

19.37°），上胸弯柔韧度为（50±26）%（12%～100%）。

术前右肩高者17例，10例右肩高≥1.5cm，左肩高者14例，3例左肩高≥1.5cm，双肩平衡者

25例（表2～4）；术后即刻，右肩高者0例，左肩高者23例，8例左肩高≥1.5cm，双肩平衡者33例；

末次随访，右肩高者0例，左肩高者5例，2例左

表1

术前

外观肩高及影像学参数测量结果

术后即刻

末次随访

Table1Summaryofcosmeticshoulderdifferenceandradiographicparameters

Pre-operation

外观肩高(cm）CSD(cm）主胸弯（°）MT（°）主胸弯矫正率（%）CorrectionrateofMT

上胸弯（°）PT（°）

Post-operationFinalfollow-up

1.04±0.24（-2.37～1.67）57.65±12.28（40.28～94.28）

／

20.34±9.52（1.68～40.47）9.58±4.93（1.53～20.31）1.52±1.25（0.12～5.35）

0.92±0.22（-0.84～3.14）18.27±9.96（5.23～45.74）68.31±11.68（53.12～88.47）11.64±8.41（1.19～25.27）14.65±5.28（4.85～26.34）1.83±1.35（0.00～3.99）

0.63±0.16（-0.56～1.54）19.16±10.34（5.54～46.12）66.76±10.21（52.56～86.32）11.83±8.65（1.23～25.55）17.23±7.28（6.02～30.25）0.67±0.56（0.00～1.85）

T2-T5后凸角（°）T2-T5kyphosis（°）

冠状面平衡（cm）Coronalbalance（cm）

注：CSD，外观肩高；MT，主胸弯；PT，上胸弯

Note:CSD,cosmeticshoulderdifference;MT,mainthoraciccurve;PT,proximalthoraciccurve

表2术前右肩抬高患者外观肩高及术后可塑值（±s，cm）

Table2CosmeticshoulderdifferenceandspontaneouscorrectionofcosmeticshoulderdifferenceinAISwith

preoperativerightshoulderlifted(cm)

上胸弯柔韧性

上端椎

外观肩高CSD

Finalfollow-up

末次随访

可塑值

PTFNRR

UIV

n

Pre-operation

术前

Post-operation

术后即刻

ΔCSD

非僵硬性僵硬性

EV－1（T5-T7）10７

1.61±0.34（1.05～2.06）1.64±0.42（1.06～2.37）

0.74±0.31（0.21～1.23）0.56±0.21（0.23～0.84）

0.49±0.27（0.16～0.92）0.42±0.13（0.24～0.63）

0.25±0.21（-0.10～0.72）0.14±0.20（-0.19～0.61）

EV（T5-T6）

注：PTF,上胸弯柔韧性。NR，为非僵硬性（上胸弯），柔韧度＞30%；R，为僵硬性（上胸弯），柔韧度≤30%。UIV，胸弯融合上端椎。EV，主胸弯端椎。CSD，外观肩高；ΔCSD，肩部外观可塑值

Note:PTF,flexibilityofproximalthoraciccurve.NR,non-rigid,flexibility＞30%;R,rigid,flexibility≤30%.UIV,upperinstrumentedvertebrae.EV,endvertebra.CSD,cosmeticshoulderdifference;ΔCSD,correctionofcosmeticshoulder

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后术后即刻最大CSD为1.02cm；双肩平衡僵硬性上胸弯患者，上端椎选择T3后，术后即刻最大

满意。

左肩高僵硬性上胸弯患者，上端椎选择T4共1例，尽管术后患者及家属主观未发现肩部不等，但末次随访CSD较大为1.52cm。

CSD为2.45cm。而经术后肩部外观可塑后，以上患者末次随访最大CSD均＜1cm。

左肩抬高非僵硬性上胸弯患者，上端椎选择端椎＋1后，末次随访最大CSD为1.06cm；左肩抬高僵硬性上胸弯患者，上端椎选择T3后，末次随访最大CSD为1.02cm。患者及家属对肩部外观主观满意，未发现双肩不平衡。

（2）肩部外观平衡未恢复的患者及方案双肩平衡僵硬性上胸弯患者，上端椎选择T4后，术后即刻左肩抬高，最高3.14cm，虽然随访中

3讨论

AIS是青少年常见的疾病之一，而其中双肩

外观的不平衡是患者及家属较为关注的局部特征，也是预测侧凸畸形程度较为重要的三个内容之一[8]。而对于中度及中度以上的脊柱侧凸患者，手术矫形是唯一有效的治疗方式。

3.1肩部外观可塑性

学者发现，手术矫形使融合弯曲得到直接矫

1例患者出现最大可塑值1.69cm，但同时2例患者随访中出现肩部外观负性可塑，末次随访2例患者CSD＞1cm，分别为1.45cm、1.54cm；其中，末次随访CSD为1.54cm的患者及家属，术后2年

随访主观评价左肩抬高，4年随访肩部外观大体

表3

正的同时，其他畸形局部会有不同程度的自发调整。Frez等[3]研究显示，脊柱侧凸患者术后1年内躯干偏移、双肩平衡、骨盆倾斜均得到进一步自发矫正[3]。Pratt等[9]研究表明，右胸弯患者行胸弯融

（±s，cm）

术前双肩平衡患者外观肩高及术后可塑值

Table3CosmeticshoulderdifferenceandspontaneouscorrectionofcosmeticshoulderdifferenceinAISwith

preoperativebalancedshoulder(cm)

上胸弯柔韧性

上端椎

外观肩高CSD

Finalfollow-up

末次随访

可塑值

PTF

UIV

n7756

Pre-operation

术前

Post-operation

术后即刻

ΔCSD

非僵硬性

EV－1T3-T4T4T3

0.59±0.23（0.09～0.84）0.60±0.11（0.36～0.77）0.53±0.13（0.37～0.86）0.28±0.09（0.17～0.41）

0.71±0.15（0.36～1.15）0.62±0.16（0.41～1.02）1.11±0.31（0.31～3.14）1.31±0.31（0.97～2.45）

0.50±0.15（0.10～0.79）0.45±0.14（0.23～0.68）0.97±0.23（0.32～1.54）0.81±0.07（0.62～0.90）

0.21±0.13（0.02～0.87）0.17±0.28（-0.16～0.68）0.14±0.36（-0.44～1.69）0.50±0.22（0.18～1.55）

NRR

僵硬性

注：PTF,上胸弯柔韧性。NR，为非僵硬性（上胸弯），柔韧度＞30%；R，为僵硬性（上胸弯），柔韧度≤30%。UIV,胸弯融合上端椎。EV,主胸弯端椎。CSD，外观肩高；ΔCSD，肩部外观可塑值

Note:PTF,flexibilityofproximalthoraciccurve.NR,non-rigid,flexibility＞30%;R,rigid,flexibility≤30%.UIV,upperinstrumentedvertebrae.EV,endvertebra.CSD,cosmeticshoulderdifference;ΔCSD,correctionofcosmeticshoulder

表4术前左肩高患者外观肩高及术后可塑值（±s，cm）

Table4CosmeticshoulderdifferenceandspontaneouscorrectionofcosmeticshoulderdifferenceinAISwith

preoperativeleftshoulderlifted(cm)

上胸弯柔韧性

上端椎

外观肩高CSD

Finalfollow-up0.85±0.11（0.68～1.06）

末次随访

可塑值

PTFNRR

UIV

n

Pre-operation

术前

Post-operation1.19±0.12（0.95～1.38）

术后即刻

ΔCSD

非僵硬性僵硬性

EV＋1T4T3

419

1.17±0.06（1.08～1.25）0.34±0.07（0.10～0.45）

1.18

1.34±0.20（1.07～1.67）

1.62

1.22±0.31（0.82～1.65）

1.52

0.68±0.27（0.23～1.02）

0.10

0.54±0.18（(0.15～0.76）

注：PTF,上胸弯柔韧性。NR，为非僵硬性（上胸弯）,本类患者，30%＜柔韧度＜40%；R，为僵硬性（上胸弯），柔韧度≤30%。UIV，胸弯融合上端椎。EV,主胸弯端椎。CSD，外观肩高；ΔCSD，肩部外观可塑值

Note:PTF,flexibilityofproximalthoraciccurve.NR,non-rigid,flexibility＞30%;R,rigid,30%＜flexibility＜40%.UIV,upperinstrumentedvertebrae.EV,endvertebra.CSD,cosmeticshoulderdifference;ΔCSD,correctionofcosmeticshoulder

318

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3f

3g3i

图3男性，17岁，LenkeⅠ型青少年特发性脊柱侧凸患者，术前双肩平衡，行T6～L1融合固定矫形，较Rose和Lenke上

端椎选择指导方案减少融合3椎，术后随访5年，肩部平衡主观评价满意a术前正位脊柱X线片示主胸弯Cobb角

52.23°b术前脊柱Bending像c术后随访5年正位脊柱X线片示术后主胸弯Cobb角18.08°，矫正率65.38%d~f术前、

术后即刻、术后随访5年整体外观照g术前背部外观照示外观肩高-0.09cmh术后即刻背部外观照示外观肩高1.01cm

i术后随访5年背部外观照示外观肩高0.14cm，术后肩部可塑值0.87cmFigure3

17yearsoldmale,LenkeⅠcurvewithpreoperativeshoulderbalanced,5yearsfollowedup.Surgerystrategy:

3vertebralessthanRoseandLenkestrategyandgainingsubjectivesatisfactionof

themainthoraciccurveCobb°was18.08°,

withcorrectionrate65.38%.

d

T6-L1vertebrawereinstrumented,

shoulderbalance.aPreoperativespinalX-ray,themainthoraciccurveCobb°was52.23°;bSpinalBendingX-ray;cSpinalX-ray5yearsafteroperation,

Preoperativephotographofthewholebody;ePhotographofthewholebodyimmediatelyafteroperation;fPhotographofthewholebody5yearsafteroperation;gPreoperativephotographofshoulder,CSD-0.09cm;hPhotographofshoulderimmediatelyafteroperation,CSD1.01cm;iPhotographofshoulder5yearsafteroperation,CSD0.14cm,ΔCSDwas0.87cm

合后，背部影像学及外观的矫正效果可有不同程度的丢失。

解剖学上，肩部通过关节、肌肉及韧带等与脊柱连接，前方为半活动关节胸锁关节和肩锁关节，后方为活动性较大的肩胛骨-胸廓关节。当脊柱融合固定后，理论上肩部可以在一定范围内活动，并在术后一段时间内进行平衡的适度调整。Kuklo等[4]发现，脊柱侧凸患者主胸弯融合后，在上胸弯自发矫正的同时，可发生放射学肩部高度差RSH（Radiographicshoulderheight）的调整改善。

本研究以外观肩高CSD作为研究对象，通过配对t检验，发现脊柱侧凸患者术后即刻至末次随访期间肩部外观存在明显改善（t=7.98，P<

0.001），证明了术后肩部外观可塑性的存在。本组56例患者术后即刻左肩高者（CSD≥1cm）23例，至末次随访左肩高者仅5例；所有患者外观肩高平均改善0.29cm，最大改善可达1.69cm，即术后

肩部外观可塑性在本组研究患者术后肩部平衡恢复的过程中起到重要作用。

3.2胸弯融合上端椎选择策略

对于脊柱侧凸上胸弯融合的选择，一直以来

是学者们关注的重点之一。Lenke在脊柱侧凸

Lenke分型的基础上，提出需融合的结构性上胸弯标准为：上胸弯Bending像上≥25°，或T2～T5矢状后凸≥20°[10]。然而，研究者在工作中发现以Lenke的结构弯标准，

决定上胸弯融合与否不够

中国脊柱脊髓杂志2014年第24卷第4期ChineseJournalofSpineandSpinalCord，2014，Vol.24，No.4

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全面；上胸弯融合的选择，应同时关注术前双肩平衡状态。Lee等[11]认为患者左肩高应融合上胸弯，以避免术后左肩高进一步加重。而在双肩平衡时，

平衡改善不明显，随访中肩部外观显示明显的可塑性，应为目前理想融合策略；特殊情况可继续向上延长融合范围。

左肩高僵硬性上胸弯患者，上端椎融合至T4共1例，末次随访双肩仍不等高；左肩高僵硬性上胸弯患者，上端椎融合至T3，较Rose和Lenke选择T2多保留了1个活动节段[5]，随访中肩部外观显示较大的可塑性，平均肩部外观改善0.54cm，应为目前理想融合策略。

Kuklo等[12]认为上胸弯融合与否不影响双肩平衡，

可以不予融合。Ilharreborde等[13]认为术后T1倾斜可能导致颈部顽固性疼痛，对于右肩高上胸弯柔韧度差的患者需融合至T3或T2，而左肩高者建议融合至T1。2007年，Rose和Lenke在一篇青少年特发性脊柱侧凸矫形指导原则的文章中

[5]

，根

据Lenke分型、双肩平衡情况、弯曲柔韧度等，更为详细地对融合节段选择进行介绍，建议Lenke

3.3总结及研究不足

本研究充分考虑术后肩部外观可塑性对胸弯

Ⅰ型患者右肩高则不需融合上胸弯，上端椎选择T4～T5；双肩等高选择融至T3或T4；左肩高则需融至T2。较之前研究，该融合方案有更强地指导

意义，然而仍需临床研究进一步证实。

本研究术中充分考虑术后肩部外观可塑性，对胸弯融合的上端椎进行选择，在实现较好手术效果的同时减少了上端椎融合椎数。患者术后冠状面及矢状面平衡较术前有所改善，并未发生肩部平衡以外的局部失衡、Adding-on现象及其他并发症。

（1）右肩抬高，非僵硬性上胸弯患者上端椎选择端椎－1，该策略与Matsumoto等方案相同[14]，较

融合上端椎进行选择，56例LenkeⅠ型患者中

51例经手术矫形及肩部外观可塑后，实现了大多学者们共识的双肩平衡标准＜1.0cm，而外观肩高＞1.0cm的5例患者中，4例患者及家属在随访过程

中并未关注到双肩不等高，证实了肩部外观可塑性的存在及其临床意义。表5总结了基于肩部外观可塑性LenkeⅠ型患者胸弯融合上端椎选择新策略，同时包括了仍需考虑的特殊情况及处理建议，共3组9亚类，较2007年Rose和Lenke指导方案减少融合椎数分别为：右肩抬高患者1～2椎、双肩平衡患者0～2椎、左肩抬高患者1～4椎。

不足之处有以下几点：仅讨论了LenkeⅠ型特发性脊柱侧弯患者肩部外观可塑情况，其他类型患者尚未列入研究范围；由于病例数有限，未能对患者情况进行对比研究；对于左肩高大于

Rose和Lenke选择T4～T5保留了1～2个活动节

段；僵硬性上胸弯患者上端椎选择端椎，所有患者经手术矫形及肩部可塑后恢复较好的肩部平衡。

（2）双肩平衡，非僵硬性上胸弯患者，上端椎选择端椎＋1，较Rose和Lenke选择T3或T4更多保留了活动节段[5]，术后即刻平均左肩较术前轻度抬高，但在随访中肩部外观不断改善，获得平均较术前更为平衡的状态；上端椎选择T3患者，末次随访仅较选择端椎＋1更为平衡，但均在双肩平衡范围之内，因而该类患者上端椎选择端椎为宜，特殊情况可继续向上延长融合范围。

双肩平衡僵硬性上胸弯患者，上端椎选择

1.67cm患者，融合策略的选择需进一步探讨；由

于影响术后肩部平衡因素较多，以往简单分类常使脊柱科医师同时面临着融合椎过少而致肩部失衡或融合椎过多而致手术创伤大的风险，本研究根据多因素将LenkeⅠ型患者进行详细分类，旨在达到理想手术效果的同时最大化减少融合节段、降低手术创伤，但同时由于所分类别较多，增大了执行策略的难度，尚待未来进一步改进。

T4，部分患者出现肩部外观负性可塑，末次随访2例患者外观肩高＞1cm，其中1例患者2年内左肩抬高明显；上端椎选择T3时，术后肩部外观出现

较大的可塑性，平均肩部外观改善0.50cm，因而该类患者上端椎选择T3为宜。

（3）左肩高非僵硬性上胸弯患者，上端椎选择端椎＋1，较Rose和Lenke选择T2、Lee等完全融合上胸弯更多保留了活动节段[5]，术后即刻双肩

4参考文献

ofthespontaneouslumbarcurvecorrectionafterselectivethoracicfusioninidiopathicscoliosis[J].EurSpine,2007,16(9):1335-1342.

1.JansenRC,vanRhijnLW,DuinkerkeE,etal.Predictability

2.PatelPN,UpasaniVV,BastromTP,etal.Spontaneouslum-barcurvecorrectioninselectivethoracicfusionsofidiopathicscoliosis:acomparisonofanteriorandposteriorapproaches[J].Spine,2008,33(10):1068-1073.

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中国脊柱脊髓杂志2014年第24卷第4期ChineseJournalofSpineandSpinalCord，2014，Vol.24，No.4

表5

术前肩高

基于肩部外观可塑性的LenkeⅠ型AIS胸弯融合上端椎选择策略

特殊情况

上端椎选择

Table5StrategytochooseUIVinLenkeⅠcurvebasedonthespontaneouscorrectionofcosmeticshoulderdifference

PreoperativeSD

上胸弯柔韧性

PTFSpecialcasesUIV

RosePSLenkeLG

Vertebralessen

减少融合椎数

Rightshoulderlifted

右肩高

NRRNRNRRRNR

SD→-1cmPTF→30%

EV－1（T5-T7）EV（T5-T6）EV＋1（T4-T6）

SD→1cmPTF→30%

EV＋2（T3-T5）

T3T4EV＋1（T4-T6）

SD＞1.5cmPTF→30%

EV＋2~4（T3-T5）

T3

T4－T5T4－T5T3或T4T3或T4T3或T4T3或T4T2T2T2

1-210-20-1００2-41-31

Shoulderbalanced

双肩等高

Leftshoulderlifted

左肩高

NRR

注：SD为肩高，左侧抬高时值为正，反之为负；右肩抬高，SD≤-1.0cm；双肩平衡，-1.0cm＜SD＜1.0cm；左肩抬高，SD≥1.0cm。NR，为非僵硬性（上胸弯），柔韧度＞30%；R，为僵硬性（上胸弯），柔韧度≤30%。PTF，上胸弯柔韧性。符号“→”意义为“接近”。UIV，胸弯融合上端椎。EV,为主胸弯端椎。本策略左肩高患者适用范围为左肩抬高≤1.67cm

SD,shoulderdifference,positivevaluemeansleftshoulderhigherthanright;Rightshoulderlifted,SD≤-1.0cm;Shoulderbalanced,-1.0cm＜SD＜1.0cm;Leftshoulderlifted,SD≥1.0cm.NR,non-rigid,flexibility＞30%;R,rigid,flexibility≤30%.PTF,flexibilityofproximalthoraciccurve.“→”means“beclosedto”;UIV,upperinstrumentedvertebrae.EV,endvertebra.Thestrategydoesnotapplytocasesthatleftshoulderliftedmorethan1.67cm

3.FrezR,ChengJC,WongEM.Longitudinalchangesintrunk-albalanceafterselectivefusionofKingIIcurvesinadoles-centidiopathicscoliosis[J].Spine,2000,25(11):1352-1359.4.KukloTR,LenkeLG,WonDS,etal.Spontaneousproximalthoraciccurvecorrectionafterisolatedfusionofthemainthoraciccurveinadolescentidiopathicscoliosis[J].2001,26(18):1966-1975.

5.RosePS,LenkeLG.Classificationofoperativeadolescentid-iopathicscoliosis:treatmentguidelines[J].OrthopClinNorthAm,2007,38(4):521-529.

6.QiuXS,MaWW,QiuY,etal.Discrepancybetweenradio-graphicshoulderbalanceandcosmeticshoulderbalanceinadolescentidiopathicscoliosispatientswithdoublethoraciccurve[J].EurspineJ,2009,18(1):45-51.

7.YangS,FeuchtbaumE,WernerBC,etal.Doesanteriorshoulderbalanceinadolescentidiopathicscoliosiscorrelatewithposteriorshoulderbalanceclinicallyandradiographically[J]?EurSpineJ,2012,21(10):1978-1983.

8.RasoVJ,LouE,HillDL,etal.Trunkdistortioninadoles-centidiopathicscoliosis[J].JPediatrOrthop,1998,2(2):222-226.

9.PrattRK,WebbJK,BurwellRG,etal.ChangesinsurfaceandradiographicdeformityafterUniversalSpineSystemforrightthoracicadolescentidiopathicscoliosis:

isrib-humpre-assertionamechanicalproblemofthethoraciccagerather

Spine,

thananeffectofrelativeanteriorspinalovergrowth?[J]Spine,2001,6(16):1778-1787.

10.LenkeLG,BetzRR,HarmJ,etal.Adolescentidiopathic

scoliosis:1181.

11.LeeCK,DenisF,WinterRB,etal.Analysisoftheupper

thoraciccurveinsurgicallytreatedidiopathicscoliosis.newconceptofthedoublethoraciccurvepattern[J].1993,18(12):1599-1608.

12.KukloTR,LenkeLG,GrahamEJ,etal.Correlationofra-diographic,clinical,andpatientassessmentofshoulderbal-ancefollowingfusionversusnonfusionoftheproximaltho-raciccurveinadolescentidiopathicscoliosis[J].Spine,2002,18(18):2013-2020.

13.IlharrebordeB,EvenJ,LefevreY,etal.Howtodetermine

theupperlevelofinstrumentationinLenketypes1and2adolescentidiopathicscoliosis:

aprospectivestudyof132

patients[J].JPediatrOrthop,2008,28(7):733-739.

14.MatsumotoM,WatanabeK,OguraY,etal.Shortfusion

strategyforLenketype1thoraciccurveusingpediclescrewfixation[J].JSpinalDisordTech,2013,26(2):93-97.

（收稿日期：2014-02-16

修回日期：2014-03-28）

anewclassificationtodetermineextentofspinal

arthrodesis[J].JBoneJiontSurgAm,2001,83-A(8):1169-

A

Spine

（英文编审蒋欣/贾丹彤）彭向峰）

（本文编辑

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/dtcj.html