妇科学重点4

异常分娩

产力异常

一、子宫收缩乏力

1、最常见原因：头盆不称或胎位异常。 2、临床表现及鉴别： 协调性子宫收缩乏力 类型 子宫收缩特点 其它特点 多属于继发性 具有正常节律性、对称性、极性，仅收缩力弱 不协调性子宫收缩乏力 多属于原发性 无规律性、无节律性，尤其无极性，极性倒置 宫缩持续时间短，间歇期长，症状重，下腹剧痛，拒按；易宫缩<2次/10min；症状较轻，造成胎儿宫内窘迫；好发于头无下腹剧痛；对胎儿影响不大 盆不称或胎位异常 3、不协调性宫缩乏力与假临产鉴别：给予强镇痛剂哌替啶：宫缩停止者→假临产；不能使

宫缩停止者→不协调性宫缩乏力。 4、宫缩乏力导致产程曲线异常： 潜伏期 活跃期 第二产程 第三产程 定义 所需时间 异常表现 临产规律宫缩→宫口扩张3cm 初产妇需8h >16h称潜伏期延长 宫口扩张3cm→宫口全开10cm 初产妇需4h 宫口全开10cm→胎儿娩出 胎儿娩出→胎盘娩出 初产妇需1—2h 需5—15min，不经产妇数min—1h 应超过30min >30min胎盘仍未娩出，称胎盘滞留 >8h称活跃期延长 初产妇>2h、经产妇>1h称第二产程延长 进入活跃期，宫口不再开大>2h，称活跃期停滞 第二产程达1h胎头下降无进展，称第二产程停滞 停滞 5、滞产：总产程>24h；急产：总产程<3h。 6、处理：

①第一产程处理：人工破膜、静滴缩宫素（两者均在进入活跃期使用：宫口扩张≥3cm）、静推地西泮（使用时间不受限制，能松弛宫颈平滑肌，促进宫口扩张）

②第二产程处理：若无头盆不称，于第二产程出现宫缩乏力，可静滴缩宫素；若胎头双顶径已通过坐骨棘平面，等待自然分娩或行胎头吸引术或产钳助产术；若胎头未衔接或伴胎儿窘迫，行剖宫产。

③第三产程：为预防产后出血，当胎儿前肩娩出时，可静滴缩宫素或胎盘娩出后，经子宫肌壁肌注麦角新碱。 二、子宫收缩力过强 1、分类：

协调性宫缩过强：急产（无阻力时）、病理缩复环（有阻力时）；

不协调性宫缩过强：强直性子宫收缩、子宫痉挛性狭窄环（此环不随宫缩上升，可与病理缩复环鉴别）

2、不协调性宫缩过强处理：强直性宫缩过强使用宫缩抑制剂；子宫痉挛性狭窄环给予镇静剂。……剖宫产。

产道异常（主要是骨产道）

1、骨盆入口平面狭窄分级 Ⅰ级 别称 骶耻外径 骨盆入口前后径 分娩方式 临界性狭窄 18cm 10cm Ⅱ级 相对性狭窄 16.5—17.5cm 8.5—9.5cm Ⅲ级 绝对性狭窄 ≤16cm ≤8cm 大多数可经阴道助产 试产后决定分娩方式 剖宫产 ①骶耻外径：正常值18—20cm；

②骨盆入口前后径（真结合径）=对角径—（1.5~2cm）：正常值11cm； ③对角径：为内测量骨盆入口前后径。 2、中骨盆平面狭窄分级 别称 坐骨棘间径 Ⅰ级 临界性狭窄 10cm Ⅱ级 相对性狭窄 8.5—9.5cm Ⅲ级 绝对性狭窄 ≤8cm ①坐骨棘间径：中骨盆横径，正常值10cm，是中骨盆最短径线。

②坐骨切迹宽度：即骶棘韧带宽度，正常值为3横指，代表中骨盆后矢状径。 3、骨盆出口平面狭窄 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 别称 坐骨结节间径 临界性狭窄 7.5cm 相对性狭窄 6—7cm 绝对性狭窄 ≤5.5cm ①坐骨结节间径：骨盆出口横径，正常值8.5—9.5cm； ②骨盆出口后矢状径：正常值8—9cm；

③坐骨结节间径+骨盆出口后矢状径<15cm表明狭窄。

4、扁平骨盆→骨盆入口平面狭窄；漏斗型骨盆→中骨盆+骨盆出口平面狭窄；均小骨盆→骨盆三平面均狭窄；骨软骨化骨盆、偏斜骨盆→骨盆畸形。

5、估计头盆关系：正常情况下，部分初产妇在预产期前2周，经产妇于临产后，胎头应入盆。若已临产，胎头仍未入盆，应估计头盆关系：

①胯耻径阴性：胎头低于耻骨联合平面，表明胎头可以入盆，头盆相称。 ②胯耻径可疑阳性：胎头与耻骨联合在同一平面，表明可疑头盆对称。 ③胯耻径阳性：胎头高于耻骨联合平面，表明胎头不能入盆，头盆不称。 6、狭窄骨盆对母体影响：

①入口狭窄，影响胎先露部衔接，易发生胎位异常及继发宫缩乏力，导致产程延长或停滞。 ②中骨盆狭窄，影响胎头内旋转，易发生持续性枕横位或枕后位。 ③梗阻性难产可导致先兆子宫破裂。 7、狭窄骨盆处理 骨盆测量 入口狭窄 骶耻外径<18cm 骨盆入口前后径<10cm 胎先露不能衔接，胎头不能入盆，胯耻征阳性，易发生胎位异常及继发宫缩乏力，导致产程延长或停滞 中骨盆狭窄 坐骨棘间径<10cm 坐骨切迹宽度<2横指 影响胎头内旋转，易发生持续性枕横位或枕后位，产妇活跃期或第二产程延长或停滞，继发宫缩乏力 出口狭窄 坐骨结节间径<8cm 横径+出口后矢状径<15cm 第一产程顺利，胎头达盆底受阻，第二产程停滞，继发宫缩乏力，胎头双顶径不能通过出口横径 临床表现

处理原则 绝对性狭窄应剖宫产；相对性狭窄可试产 双顶径达坐骨棘平面，可经阴道分娩；未达坐骨棘平面，出现胎儿窘迫，行剖宫产 出口平面狭窄，不应试产，直接行剖宫产 胎位异常

1、包括持续性枕横位、枕后位（徒手将胎头枕部转向前方）；臀先露（最常见）；肩先露。 2、臀先露分类：单臀先露（双髋关节屈曲，双膝关节伸直）、完全臀先露/混合臀先露：双髋关节及双膝关节均伸直、不完全臀先露 3、胎位异常妊娠期处理

①自行转胎位：妊娠30周前，臀先露多能自行转位头先露。

②转胎位：30周后，采用胸膝卧位、激光照射、外转胎位术进行矫正。外转胎位术应于妊娠32—34周进行。

4、肩先露：嵌顿性肩先露（易并发胎膜早破，不是胎盘早剥）、病理缩复环。分娩期处理首选：剖宫产。

产后出血

1、指胎儿娩出后24h内失血量超过500ml。 2、最常见原因：子宫收缩乏力。 3、产后出现原因鉴别：

①胎儿娩出后立即出现阴道流血，色鲜红：软产道裂伤出血； ②胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红：胎盘因素导致出血（胎盘部分剥离、胎盘残留）； ③胎盘娩出后出现阴道多量流血：子宫收缩乏力、胎盘早剥、胎膜残留； ④胎儿娩出后持续性阴道流血，不凝血：凝血功能障碍（DIC）。 4、宫颈裂伤最常发生在宫颈3点、9点处。

羊水栓塞

1、病因：

①羊膜腔内压力过高：子宫收缩过强、强直性子宫收缩。 ②血窦开放：宫颈或宫体损伤，导致静脉或血窦开放。

③胎膜破裂：羊水由开放的宫颈黏膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入血循环。 2、病理生理：肺动脉高压、右心衰、过敏性休克、DIC、急性肾衰。 3、确诊：下腔静脉血镜检见到羊水有形成分。

4、处理：急救原则：先抢救生命，再处理胎儿。抗过敏首选：大剂量糖皮质激素。缓解肺动脉高压首选：罂粟碱。

5、预防：人工破膜应在宫缩间歇期进行，让羊水缓慢流出。

子宫破裂

1、最常见病因：胎先露下降受阻导致梗阻性难产。

2、先兆子宫破裂四大表现：病理缩复环、下腹部压痛、胎心异常、血尿。 3、知识点：

①病理缩复环见于：先兆子宫破裂、嵌顿性肩先露（忽略性肩先露）； ②子宫痉挛性狭窄环：见于不协调宫缩过强； ③子宫硬如板状：见于Ⅲ度胎盘早剥；

④血尿：见于先兆子宫破裂。

4、处理：抑制宫缩，肌注哌替啶，并行剖宫产。

产褥感染

1、产褥病率：指分娩24h以后得10日内，每日测量体温4次，每次间隔4h，有2次体温≥38度。多有产褥感染引起。

2、产褥感染表现：发热、腹痛、异常恶露。

3、急性盆腔结缔组织炎→冰冻骨盆；血栓性静脉炎→股白肿。

晚期产后出血

1、指分娩24h后，在产褥期内发生的子宫大量失血。多见于产后1—2周。 2、原因：

①胎盘胎膜残留，（最常见原因，多在产后10日发生。不是胎膜早破）。 ②子宫胎盘附着面感染或复旧不全：多在产后2周左右发生。 ③剖宫产术后子宫切口裂开：多在术后2—3日发生。 ④蜕膜残留。

⑤子宫内膜炎症、子宫肿瘤。

女性生殖系统炎症

1、维持阴道正常酸性环境的主要菌群：乳杆菌；阴道内优势菌：乳杆菌。 2、阴道自净作用。正常pH≤4.5 3、 滴虫阴道炎 外阴阴道假丝酵母菌病 细菌性阴道病 病原体 传染途径 特异表现 阴道毛滴虫 主要为性传播，其次为间接传染 白带：泡沫样；草莓样宫颈； 假丝酵母菌（念珠菌） 主要为内源性传染，性传染及间接传染少见 白带：凝乳状或豆腐渣样；小阴唇内侧及阴道黏膜有白色块状物，擦除后露出红肿黏膜面 偏酸性 加得纳菌 主要为正常菌群失调引起，无传染性 白带：均质、稀薄、白色；线索细胞（+）；胺臭味试验（+）；阴道壁粘附物易擦去 相对偏碱性pH>4.5 甲硝唑、克林霉素 无需常规治疗 PH 治疗 性伴侣 偏酸性 首选甲硝唑或替硝唑 抗真菌药（氟康唑、咪康唑、克霉唑） 需同时治疗 无需常规治疗 4、萎缩性阴道炎（老年性阴道炎）

①病因：卵巢衰退，雌激素水平低下，pH↑。 ②白带：脓血性白带。

③治疗：补充雌激素为主要治疗方法。 5、宫颈炎

①病因：性传播疾病（淋病奈瑟菌、沙眼衣原体，主要为急性宫颈炎表现）、内源性病原体。 ②慢性宫颈炎病理改变：宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈黏膜炎、宫颈肥大、宫颈腺囊肿。 ③阴道分泌物多，呈黏液脓性。 6、盆腔炎：宫颈举痛。

7、线索细胞（+）→细菌性阴道病；挖空细胞（+）→HPV感染（尖锐湿疣）

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