母婴保健技术服务执业许可(校验)申请书2

母婴保健技术服务执业许可（校验）申请书

申请单位（章）

法定代表人（章）

登记号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

机构性质

申请日期年月日

批准文号（）第号

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时或申请校验时使用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。带M 开头的登记号系二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目执业许可证》登记号，由审批机关填写。

3、第2页隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、第2页所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、第2页服务对象填写要求同4。

6、第2页法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、第3页在科室设置情况的□内用划“√”方式填报。

8、第3页医疗保健机构凡在某一科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目；未开展的服务科目不必填报。

9、第4页在每项空格中填写相应项目的人数。

10、第4页人员除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健人员。

11、第5页医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

母婴保健技术服务执业许可申请表

被申请机关：

申请单位地址：

机构类别：

所有制形式：

申请技术服务项目：（请划“√”表示）

□ 终止妊娠手术

□ 结扎手术

□ 助产技术

□ 婚前医学检查

□ 产前诊断

遗传性疾病诊断

提交文件目录：

（1）申请书

（2）《医疗机构执业许可证》影印件及副本；

（3）有关医师（助产士）情况表，附其执业医师（护士）证、母婴保健技术考核合格证、毕业证、职称证

申请单位：（章）

年月日

医疗保健机构简况

医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“√”

□01妇女保健

科□06内

科□01.01青春期保

健□07外

科□01.02围产期保

健□08眼科

□01.03 更年期保

健□09耳鼻咽喉科

□01.04妇女心理行

为□10口腔科

□01.05妇女营

养□11皮肤科

□01.06女职工职业保

健□12精神科

□01.07其

他□13 传染科□14麻醉科（手术室）

□02儿童保健

科□15医学检验科

□02.01集体儿童保

健□15.01常规检验

□02.02儿童生长发

育□15.02生化检验

□02.03儿童营

养□15.03内分泌检验

□02.04 儿童心理行

为□15.04临床免疫

□02.05儿童五官保

健□15.05遗传检验：细胞检验

□02.06儿童康

复

分子检验

□02.07其

它□15.06其它

□03婚检专

科□16病理科

□03.01男性婚

检□17医学影象科

□03.02女性婚

检□17.01 X线诊断专业□17.02超声诊断专业

□04妇产

科□17.03心电诊断专业

□04.01妇

科□17.04脑电及脑血流图诊断专业

□04.02产

科□17.05神经肌肉电图专业

□04.03计划生

育□17.06其它

□04.04内分泌

□04.05生殖健康□18中医科

□04.06其它

□05儿

科□19其它

□05.01新生儿急救

□05.02小儿传染病

□05.03小儿消化

□05.04小儿呼吸

□05.05小儿心脏病

□05.06小儿肾病

□05.07小儿血液病

□05.08小儿神经病学

□05.09小儿内分泌

□05.10小儿遗传病

□05.11小儿营养不良性疾病防治人员情况

母婴保健技术服务仪器设备情况

注：栏目不够请另附页

提交文件、证件和上级主管部门意见

审查、主管领导意见、局长核批

核准登记事项

登记号（医疗机构）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

医疗保健机构类别：名称：

地

址：邮编：□□□□□□

法定代表人（主要负责人）：所有制形式：服务对象：

服务方式：

申请技术服务审批项目：

核准技术服务许可项目：

核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况

批准文号核准日期：领证人签字：领证日期：

发证人签字：发证日期：

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/drxl.html