大隐静脉高位结扎剥脱术知情书 - 图文

南川兴川医院

大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书

患者姓名： 性别： 年龄： 病历号： 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 下肢浅静脉曲张系指下肢浅静脉系统迂曲、伸长和扩张，大多发生在大隐静脉，少数合并小隐静脉曲张或单独发生在小隐静脉。病情发展可能导致血栓性浅静脉炎、皮炎、湿疹、色素沉着或静脉性溃疡等并发症。 对于大隐静脉曲张采用手术去除病灶，防止并发症发生发展，但手术并不能去除所有不适及症状，可能需后续弹力袜等治疗。 其他： 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下大隐静脉高位结扎剥脱术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告知我可与我的医生讨论有关我的手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、我理解任何手术麻醉都存在风险。 2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3、我理解此手术存在以下风险和医生的对策： （1）围手术期心、脑血管意外（心肌梗死、脑梗死、脑出血等），有生命危险。 （2）术中根据具体情况可能改变手术方式。 （3）术中损伤周围神经，导致术后暂时或永久性神经功能障碍，即感觉运动障碍，如隐神经损伤出现内踝感觉障碍。 （4）术后感染，包括伤口感染、肺部感染、泌尿系统感染等。 （5）术后出血，采取保守压迫治疗，严重者需手术止血。 （6）术后伤口积液、脂肪液化、淋巴漏，导致伤口不愈合。 （7）术后下肢不适症状不缓解，皮下淤血红肿，有硬结或条索；局部溃疡长期不愈合，色素沉着不改变。 （8）术后局部曲张静脉复发、残留。 （9）术后下肢深静脉血栓形成，并发肺栓塞，严重者有生命危险。 （10）其他意外。 4、我理解如果我患者有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸咽史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 南川兴川医院

大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书

特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择： ? 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。 ? 我同意手术中医生可以根据我的病情对预定手术方式作出调整。 ? 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ? 我并未得到百分之百成功的许诺。 ? 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。 ? 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐藏一切后果自负。 患者签名： 签名日期： 年 月 日 身份证号： 联系电话： 通讯地址： 如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名： 与患者关系： 签名日期： 年 月 日 身份证号： 联系电话： 通讯地址： 医生陈述: 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及手后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医护人员： 签名日期： 年 月 日

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