JSPHA患者安全目标评估标准与细则

JSPHA患者安全目标评估标准与细则

江苏省医院协会

二○○九年八月

目 录

一、最大限度减少诊疗操作错误

1、 健全与完善患者识别制度

2、 严格执行手术与有创高危操作安全核查制度，防止部位及术式发生错误 3、 严格执行诊疗常规及操作规程 二、努力提高检查、用药的安全性

1、建立与实施临床实验室等“危急值”报告制 2、提高检查科室对患者意外情况的应急处置能力 3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通 4、 提高患者用药的安全性 三、严防意外受伤及其他医源性损害

1、 防范与减少患者跌倒事件发生 2、 防范与减少患者压疮发生 3、 严格执行手卫生管理制度

4、 预防医源性损害及其他意外事件的发生 5、 建立患者心理安全沟通与维护机制

四、主动报告医疗隐患与不良事件，鼓励患方参与医疗安全

1、建有医疗隐患、医疗不良事件报告与分析处理机制 2、鼓励主动报告医疗隐患、医疗不良事件 3、鼓励患者（家属）参与医疗安全 附件一：手术安全核查表 附件二：手术风险评估表

说明：1、《标准与细则》既有基础性要求、也有先进性要求，医院要从实际出发，拟定适宜的实施计划，以取得良好效果。 2、评估采用得分制，得分依据的提供主体是被评单位，请申请评估的医院对照《标准与细则》，重视相关资料的收集与提供。

JSPHA患者安全目标评估标准与细则

一、最大限度减少诊疗操作错误（160分）

标准要求 实施与评估要点 1-1健全与完善全院各诊疗科室（部门）患者识别制度，在采血、给药、输液、输血、手术、医技检查、介入与有创诊疗等各项操作前，严格执行查对制度，必须同时使用两种或两种以上识别患者的方法。 1-2建立“腕带识别制度”。（20分） 1-2-1全院对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的患者使用腕带进行识别标示。 1-2-2重症监护病房、急诊抢救室、手术室、新生儿病房等高危科室的患者全面使用腕带识别标示。 1 健全与完善患者识别制度 60分 1-2-3 腕带式样与打印格式全院统一；字迹工整、清晰；标示内容准确无误；坚持每天24小时贴身标识。 1-2-4腕带材质与制作工艺良好；不会损伤患者或易致皮肤过敏；能防水或用酒精等擦拭，字迹不能被洗掉或换掉；不会被调换或丢失。 1-3落实操作前识别。实施手术、介入及其他有创诊疗操作前，实施者亲自与患者（或其家属、代理人）沟通，对患者及手术或操作部位进行最后识别与确认，并按医院统一规定（记在何处、有何要求等）及时做好记录。 1-4完善关键流程识别措施。（10分） 1-4-1 急诊、病房、手术室、各类重症监护病房（室）、产房之间，及其与相关医技科室间实行患者信息有效流转与共享，做到病员交接规范，记录完整。 标准分 得分标准 有制度并健全完善得5分 各部门执行制度有记录得8分 识别方法符合要求得2分 得分 说明 15 7 对四类患者全部使用腕带识别得7分 7 高危科室全部使用得 7分 腕带式样打印格式统一得1分 内容准确字迹工整清晰得1分 24小时贴身标识得1分 3 3 材质良好不损伤病人不过敏得1分 防水或酒精擦拭，字迹牢固得1分 系扣牢固，不易丢失得1分 实施者亲自沟通得5分 患者及手术或操作部位的最后识别与确认得5分 医院统一规定及时记录得5分 15 8 交接规范得4分 记录完整得4分 1 标准要求 实施与评估要点 1-4-2 危重患者由医护人员或经过培训的专门人员陪送、陪检。 2-1操作前确认资料、物品齐备，患者准备充分；操作者或手术者在操作或手术部位作标记；认真填写“手术安全核查表”（附件一），或有创高危操作安全核查表（由各医院结合本院开展项目，参照附件一统一制订）。 2-2建立健全手术风险评估制度，开展术前风险评估，认真填写“手术风险评估表”（附件二），尽力进行风险防范，及时做好与患方的沟通。 标准分 得分标准 得分 说明 2 严格执行手术与有创高危操作安全核查制度，防止部位及术式发生错误 40分 2 有专人陪送、陪检并有记录得2分 25 物品齐备、准备充分得10分 按要求作标记得10分 按要求填写安全核查表得5分 15 有制度得5分 按要求评估并填写评估表得5分 及时与患方沟通得5分 落实手术分类管理制度得10分 建立并落实有创诊疗操作准入制度得10分 对开展各类诊疗操作有明确要求，并严格执行得10分 3-1认真落实手术分级分类管理制度、有创诊疗操作准入3 严格执行诊疗常规及操作规程 60分 3-2各项诊疗操作均有诊疗常规或操作规程，操作人员对相应常规及规程熟悉，并能严格执行。 30 与管理制度。对开展各类诊疗操作的人员资质、场地、设备等有明确要求，并能严格执行。 30 有诊疗常规和操作规程得12分 操作人员能够熟知得8分 按规程执行得10分

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二、努力提高检查、用药的安全性（350分）

标准要求 实施与评估要点 1-1临床实验室制定有适合本院的“危急值”报告制度，并认真执行。（60分） 1-1-1制度内容除定义、目的（或意义）外，应包含：开展项目、数值范围、流程（患者识别及标本采集、储存、运送、交接、操作、审核、复测等）、报告程序、记录、咨询、反馈与修正等规定或要求。 1-1-2开展项目及各项目数值范围的确定、增减与更改，须在分管院长领导和职能部门协调下，由实验室与相1 建立与实施临床实验室等“危急值”报告制 90分 1-1-3“危急值”项目能满足本院急诊、手术、病区和各类重症监护病房等急、危、重症患者的临床需求。至少应包括血气、血钾、血钙、血糖、淀粉酶、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血红蛋白、白细胞计数、血小板计数、血培养等。 1-1-4属危急值报告的项目，实行严格的质量控制。检验中发现“危急值”，应立即检查室内质控是否在控；操作是否正确；仪器传输是否有误；确认标本采集是否符合要求；察看近期相应检验结果；追询与病情是否相符。必要时重新采集标本进行检测。 15 核查制度完整得10分 操作过程符合规定得5分 15 询问相关科室认为实验室开展项目能满足需要的得10分 规定项目全部开展得5分 关临床科室或部门结合医院及临床实际共同商定后，报请医院质量管理委员会讨论审定。 10 有领导和部门协调会议记录得5分 有医院质量管理委员会审定意见得3分 实验室初定得2分 10 有制度得5分 内容完整得5分 标准分 得分标准 得分 说明 3

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