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教学药历

建立日期：2015年 1月 19 日 建立人： 麻麻香 姓名 *** 性别 男 出生日期 1935 年3月26日 住院号 15002106 出院时间 2015年1月30日 05：30 工作单位 已退休 住院时间 2015-01-19 10:04:39 籍贯 重庆永川 手机号**** 身高(cm) 血型 民族 汉族 联系地址 *** 邮编 **** 平车 体重(kg) 平车 体重指数 体表面积 —— —— O型 Rh（+） 血压mmHg 121/55 不良嗜好（烟、无。 酒、药物依赖） 主诉和现病史： 主诉：吐词不清3+月、肢体无力1+月 现病史：入院前4+年前患者因突发脑梗塞后在我院治疗好转出院，出院后遗留左侧肢体偏瘫，智力下降，并反复出现头晕不适，无恶心、呕吐、无视物旋转，无耳鸣、耳聋。又因脑梗塞在我科反复院住院治疗，我院诊断为“1.脑梗死后遗症、血管性痴呆；2、冠心病，不稳定型心绞痛；3、原发性高血压（3级、很高危）、高血压肾病、慢性肾功能不全；4、痛风；5、肺部感染；6、左肺上叶尖段纤维钙化灶；7、双侧胸膜增厚粘连；8、心包腔积液，主动脉及冠脉壁钙化，左右心房增大；9、右肺下叶背段结节影。”，在家长期服用华法林抗血栓，3+月前患者出现吐词不清，能部分理解他人语言，1+月前出现四肢肢体无力，纳差，今为求进一步治疗，来我院门诊以“脑梗塞后遗症”收治入院。患病以来，患者纳差，精神、睡眠差，小便混浊、量少，大便正常。 查体：T：36.4℃， P：56次/分， R：18次/分， BP：121/55mmHg 双肺呼吸动度一致，双侧呼吸音粗，双肺底可闻及中量湿罗音。心界增大，心率56次/分，律齐,各瓣膜区未闻及杂音。全腹平坦柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未满意扪及。肾区无叩痛。脊柱无畸形、无压痛。四肢无畸形、无红肿。右下肢股骨颈骨折，外展、外旋位。外生殖器和肛门：未查。专科查体：一般检查：神志模糊，查体欠合作，吐词不清，言语不清，分辨困难，理解力、记忆力、计算力、定向力患者吐词不清，无法查。脑膜刺激征：颈软，Kernig征（－），Brudzinski征（－）。颅神经体征：查体不合作，未查。运动系统：肌肉形态和营养：全身稍肌萎缩。四肢肌张力增高，肌力不配合。不自主运动：无舞蹈样动作、手足徐动、肌束颤动、颤搐、肌阵挛、震颤。共济运动：查体不合作，未查。感觉系统：查体不合作，未查。反射检查：深反射：双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射对称存在，无髌阵挛，踝阵挛。Hoffmann征、Rossolimo征均（-），掌颏反射（-）。浅反射：双侧腹壁反射存在。病理征未引出。 辅助检查：（1）急诊N末端脑钠肽:5217pg/ml;（2）血常规:白细胞计数:13.2×10^9/L、红细胞计数:1.66×10^12/L、血红蛋白浓度:50g/L、平均红细胞HB浓度:306g/L、中性粒细胞:11.53×10^9/L、中性粒细胞百分比:87.3%、C反应蛋白（全程）:8.6mg/L;（3）凝血象、急诊心酶正常，（4）颅脑CT(256层)(2015-01-19):1.双侧枕顶叶软化灶。2.脑白质

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脱髓鞘改变，脑萎缩。必要时请结合MRI检查。;（5）上腹部CT(256层)(2015-01-19):肝脏右叶细小钙化灶。双肾萎缩，左侧肾盂旁囊肿。（6）下腹部CT(256层)(2015-01-19):腹主动脉、髂总、髂内外动脉粥样硬化。（7）胸部CT(256层)(2015-01-19):1.左肺下叶背段结节，炎性病变？肿瘤？请结合其它检查或随访复查。2.右肺中叶、双肺下叶炎症。3.慢性支气管炎，肺气肿。4.左肺上叶尖后段增殖灶。5.左侧斜裂积液。6.左侧胸膜增厚。7.左右心房、左心室增大，主动脉及左右冠钙化。（8）急诊电解质:钾:4.7mmol/L、钠:168mmol/L、氯:133mmol/L、磷:2.59mmol/L、镁:1.1mmol/L；（9）急诊肾功：尿素:68.8mmol/L、钙:2.12mmol/L、肌酐:1228umol/L、尿酸:780umol/L。 既往病史： 既往有高血压病史10年，最高血压达205/?mmhg，长期口服降压药治疗，血压控制差。有明确的慢性肾功能不全、高血压肾病、前列腺增生、高脂高胆固醇血症、痛风、主动脉及冠脉壁钙化、COPD病史。有明确冠心病病史6年。4年前因“脑梗塞、血管性痴呆”在我院神经内科治疗，现仍遗留有左侧肢体肌力下降的症状。2.5年前于眼科在局麻下行右眼超乳＋人工晶体植入术，术后病情稳定。 既往用药史： 既往有高血压病史10年，最高血压达205/?mmhg，长期口服降压药治疗（具体药物不详），血压控制差。冠心病6年 不稳定心绞痛在家长期服用华法林抗凝治疗。 家族史： 家族中无高血压、糖尿病等遗传病史，无肝炎、结核等传染病史。父母正常死亡。 伴发疾病与用药情况： 脑梗死伴冠心病 不稳定心绞痛在家长期服用华法林（具体剂量患者不记得）抗凝治疗。脑梗死伴高血压 长期服用降压药物（具体药物患者在及家属不记得）。 过敏史： 无。 药物不良反应及处置史： 无。 入院诊断： 1.脑梗死后遗症 血管性痴呆；2.重度贫血；3.发性高血压3级 很高危；4.冠心病，不稳定型心绞痛；5.高血压肾病；6.肾功能不全（氮质血症期）；7.痛风；8.肺部感染；9.COPD；10.左肺下叶背段结节影；11.胸膜增厚粘连；12.胸腔积液；13.主动脉及冠脉壁钙化；14.全心扩大；15.前列腺增生症；16.高脂高胆固醇血症 出院诊断： 1.脑梗死后遗症 血管性痴呆；2.重度贫血；3.发性高血压3级 很高危；4.冠心病，不稳定型心绞痛；5.高血压肾病；6.肾功能不全（氮质血症期）；7.痛风；8.肺部感染；9.COPD；10.左肺下叶背段结节影；11.胸膜增厚粘连；12.胸腔积液；13.主动脉及冠脉壁钙化；14.全心扩大；15.前列腺增生症；16.高脂高胆固醇血症

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初始治疗方案分析： 1．向患者及家属交待病情及注意事项。 2．完善颅脑MRI、血脂、心电图等相关辅助检查。 3．密切观察病情变化，根据病情及时处理。 4．治疗方案： 阿司匹林肠溶片 100mg Po 氯吡格雷 75mg po 疏血通注射液 6ml+NS 250ml Ivgtt 氯化钾注射液1g+维生素B6注射液Ivgtt 100mg+维生素C注射液0.5g+5%GS 500ml 注射用泮托拉唑80mg +NS 100ml Ivgtt 吸入用布地奈德混悬液 1mg+异丙托溴铵雾化吸雾化吸入剂0.5mg+氨溴索注射液 30mg 入 苦碟子注射液30ml+NS 200ml Ivgtt 氨溴索注射液 30mg+NS 100ml Ivgtt 复方氨基酸注射液 250ml Ivgtt 中长链脂肪乳250ml Ivgtt 单硝酸异山梨脂注射液20mg+5%GS100ml Ivgtt Qd Qd Qd Qd 抗血小板聚集 抗血小板聚集 改善循环， 补充维生素、电解质 Qd 抑制胃酸分泌 Bid 平喘，祛痰 Qd Bid Qd Qd Qd 改善循环 祛痰 补充氨基酸 补充能量 增加冠脉供血治疗心绞痛 Qn 降低胆固醇 Bid 降血压 Tid 降血压 Q8h 抗感染 1.19-1.22 1.19-1.22 1.19-1.27 1.19-1.26 1.19-1.28 1.19-1.29 1.19-1.20 1.19-1.27 1.19-1.27 1.19-1.28 1.19-1.28 阿托伐他汀钙胶囊10mg Po 1.19-1.27 美托洛尔片12.5mg Po 1.19-1.29 硝苯地平片10mg Po 1.19-1.29 注射用哌拉西林他唑巴坦3.375g+NS Ivgtt 1.19-1.29 100ml 分析： 1脑梗塞后遗症的治疗原则（二级预防）： 入院前4+年前患者因突发脑梗塞后在我院治疗好转出院，出院后遗留左侧肢体偏瘫，智力下降，并反复出现头晕不适，无恶心、呕吐、无视物旋转，无耳鸣、耳聋。又因脑梗塞在我科反复院住院治疗，我院诊断为“1.脑梗死后遗症、血管性痴呆；2、冠心病，不稳定型心绞痛；3、原发性高血压（3级、很高危）、高血压肾病、慢性肾功能不全；4、痛风；5、肺部感染；6、左肺上叶尖段纤维钙化灶；7、双侧胸膜增厚粘连；8、心包腔积液，主动脉及冠脉壁钙化，左右心房增大；9、右肺下叶背段结节影。”，在家长期服用华法林抗血栓（剂量不清楚），3+月前患者出现吐词不清，能部分理解他人语言，1+月前出现四肢肢体无力，纳差，今为求进一步治疗，来我院门诊以“脑梗塞后遗症”收治入院。既往有高血压病史10年，最高血压达205/?mmhg，长期口服降压药治疗（具体药物不详），血压控制差。查体: 双侧呼吸音粗，双肺底可闻及中量湿罗音。右下肢股骨颈骨折，外展、外旋位。专科查体：神志模糊，查体欠合作,全身稍肌萎缩。四肢肌张力增高，肌力不配合。颅脑CT(256层)(2015-01-19):1.双侧枕顶叶软化灶。2.脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩。必要时请结合MRI检查。 1.1抗血小板治疗 对于有缺血性脑卒中、心房颤动、冠心病病史的患者， 为了降低缺血性心血管事件和脑血管事件而在维生素拮抗剂治疗上增加抗血小板药物的疗效尚不明确类推荐，（IIb类推荐，C 级证据）。存在不稳定型心绞痛或冠状动脉支架术后的情况时， 应确保给予双联抗血小板或维生素拮抗剂的治疗。患者脑梗死后遗症诊断明确,存在不稳定心绞痛，双联抗血

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小板治疗。患者使用阿司匹林100mg联合氯吡格雷75mg在脑梗死的二级预防。需严格监测患者病情变化。 1.2血脂的控制： 患者高胆固醇血症，基础疾病有高血压、脑梗死、不稳定心绞痛，在血脂异常危险分层中属于高危，血脂控制的目标值应在TC<4.14 mmol/l，LDL-C<2.6 mmol/l。目前应用广泛的降胆固醇的药物有：他汀类、胆酸结合树脂类、胆固醇吸收抑制剂、普罗布考等，指南推荐首选他汀类药物用于高胆固醇血症，其他药物一般用于不能使用他汀类药物时候的选择，或者与他汀类药物合用增强效果。他汀类药物除了调血脂作用以外还有调节内皮功能、抗血栓形成、稳定斑块、抗氧化、抑制血管炎症的作用，患者有脑梗死病史，在卒中病人中应用他汀类可以减少卒中再次发病率。指南也推荐他汀类药物用于缺血性卒中的二级预防。且指南推荐卒中血脂控制的目标值LDL-C<2.0mmol/l。（I类推荐，A级证据；2014 AHA/ASA美国卒中二级预防指南及第八版内科书）。患者血脂：TC 5.20mmol/l，LDL-C 2.9 mmol/l应积极控制血脂。建议患者使用他汀类药物，有一定的稳定斑块、降血脂及抗血小板作用。 1.3降压治疗： 高血压病对于发病前未经降压治疗的缺血性脑卒中患者， 若在发病数日后收缩压（SBP）>140mmhg 或舒张压（DBP）>90mmgh，应启动降压治疗（IIb类推荐，C级证据）。对于收缩压（SBP）<140mmhg 或，且舒张压（DBP）<90mmgh的患者，启动降压治疗是否获益尚不明确（IIb类推荐，C级证据）目标血压或血压降幅没有确定的数值， 需要个体化进行考虑，但是应使SBP<140mmhg且DBP<90mmgh（IIa类推荐，B级证据） 。对于近期有腔隙性脑梗死的患者， 合理调整SBP<130mmhg（IIb类推荐， B级证据）(出自2014年AHA/ASA美国卒中二级预防指南),患者血压入院时121/55mmhg，在未服用降压的情况下血压为200/？mmhg，故患者在治疗过程中应控制血压。血压以控制在SBP<140mmhg且DBP<90mmgh为宜。 2营养支持治疗： 2.1营养治疗指南 对于有缺血性脑卒中病史的患者， 需要接受营养评估， 来断是否有新推荐营养过剩或营养不良（ IIa类推荐，C级证据）；对于有缺血性脑卒中病史的患者， 若合并有营养不良， 推荐应接受新推荐个体化的营养辅导（ I类推荐，B级证据）；不推荐常规补充单一维生素或复合维生素（ III类推荐，A级证据）；对于有缺血性脑卒中病史的患者， 需要减少钠盐的摄入（<2.4g/天），若进一步减少钠盐摄入（ <1.5g/d）则可产生更明显的降压效果（IIa类推荐，C 级证据）；对于有缺血性脑卒中病史的患者， 需要指导他们以地中海式饮食取新推荐代高脂饮食。地中海式饮食强调多吃蔬菜、水果、全麦食品、低脂乳制品、家禽、鱼类、豆类、橄榄油和坚果， 并限制糖和红肉的摄入（IIa 类推荐，C级证据）。患者目前神志模糊，几天未进食，肺部感染持续加重，营养不良对预后的影响：增加感染等并发症的发生率；延长住ICU与住院时间（LOS）；增加病死率；增加医疗花费。且患者目前处于应激状态下，为高能量代谢状态，基础代谢率增加。故此患者应予以营养支持。一般患者能量需求20-25kcal/kg/d；应激时重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则，20-25kcal/kg/d；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加，30-35kcal/kg/d。在慢性肾功衰患者中，建议每天补充足够能量，一般30~35kcal/(kg*d)。循证医学证据表明对于危重成人患者，入住ICU后早期给予PN或EN的选择，在主要临床效果上可能无显著性差异。与相关研究对比，PN并没有增加感染的发生率。对于EN无法满足能量需求的危重成人患者，可在EN的基础上晚期（第8天）给予PN更有益。对于存在短期相对EN禁忌症的危重成人患者，24小时内给予PN可缩短机械通

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气时间。国际共识肠内营养在入院后48h内进行。 2.2患者个体化的营养治疗 患者目前体型消瘦，肌肉萎缩，入院时查白蛋白<35g/l，几天未进食（意识障碍），年龄大于70岁，合并有脑卒中疾病，nrs2002评分=7分，故需要营养支持治疗。意识障碍且患者几天未进食不建议立即予以肠内营养支持，建议使用肠外营养，能量摄入控制在30-35kcal/kg/d为宜。重症脑卒中患者：30-35 Kcal/(kg．d)，糖脂比= 5:5（D级推荐）。患者总的热量至少应为1500kcal，糖提供约750kcal，脂提供约750kcal。一瓶中长链脂肪乳20g供432.25kcal能量。患者一天所补充的糖为30g大概提供501kcal。故患者所提供的能量是远远不够的。建议增加糖和脂肪乳的摄入。患者目前处于氮质血症期，应控制氮摄入。CKD5期推荐蛋白摄入量0.6g/(kg*d)那该病人氮摄入量应为4.8g。复方氨基酸用法合理。 3、抗感染治疗： 3.1患者查体双肺可闻及中量湿罗音；血象：白细胞计数:13.2×10^9/L、中性粒细胞:11.53×10^9/L、中性粒细胞百分比:87.3%、C反应蛋白（全程）:8.6mg/L；胸部CT(256层)(2015-01-19):右肺中叶、双肺下叶炎症。故患者有抗感染治疗指征。 3.2复发生肺部感染，反复住院，且患者长期营养不良，故该患者肺部感染为G-菌的可能性大，常见为卡他莫拉菌、摩根氏菌、大肠杆菌等，但不能完全排除G+杆菌感染，G+杆菌感染常见的为肺炎链球菌等，患者有铜绿假单胞菌感染的高危因素，因此不能排除。患者目前感染重建议使用广谱抗生素：注射用哌拉西林他唑巴坦控制，能包含以上所分析细菌，注射用哌拉西林他唑巴坦对于此患者无禁忌症，无药物相互作用，可选用。待病情好转后或根据痰培养结果再行调整。B-内酰胺类药物为时间依赖性抗生素，遵循低剂量维持多次给药原则。患者慢性肾功能衰竭，经计算肌酐清除率为：4.18ml/min，在此肌酐清除率下，哌拉西林的半衰期为3h（正常为0.58h），他唑巴坦半衰期为7.1h（正常为0.68h）。故考虑患者病情严重，故哌拉西林使用方法为：一次 2.25g ，每 8 小时 1 次。 初始药物治疗方案监护计划： 疗效监护： 患者入院时情况：双侧呼吸音粗，双肺底可闻及中量湿罗音。右下肢股骨颈骨折，外展、外旋位。神志模糊，查体欠合作，吐词不清，言语不清，分辨困难，理解力、记忆力、计算力、定向力患者吐词不清，无法查。肌肉形态和营养：全身稍肌萎缩。四肢肌张力增高，肌力不配合。病理征未引出。（1）急诊N末端脑钠肽:5217pg/ml;（2）血常规:白细胞计数:13.2×10^9/L、红细胞计数:1.66×10^12/L、血红蛋白浓度:50g/L、平均红细胞HB浓度:306g/L、中性粒细胞:11.53×10^9/L、中性粒细胞百分比:87.3%、C反应蛋白（全程）:8.6mg/L;（4）颅脑CT(256层)(2015-01-19):1.双侧枕顶叶软化灶。2.脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩。必要时请结合MRI检查。（7）胸部CT(256层)(2015-01-19):1.左肺下叶背段结节，炎性病变？肿瘤？请结合其它检查或随访复查。2.右肺中叶、双肺下叶炎症。3.慢性支气管炎，肺气肿。4.左肺上叶尖后段增殖灶。5.左侧斜裂积液。6.左侧胸膜增厚。7.左右心房、左心室增大，主动脉及左右冠钙化。（8）急诊电解质:钾:4.7mmol/L、钠:168mmol/L、氯:133mmol/L（9）急诊肾功：尿素:68.8mmol/L、肌酐:1228umol/L、尿酸:780umol/L。 监测患者体温、血常规、肺部CT、血压、心功能、电解质、肌力及认知等相关指标，观察患者咳嗽咳痰、痰颜色、痰量等情况是否有好转。 不良反应监护： 若患者出现皮肤瘙痒、呼吸困难、腹泻等症状时要警惕哌拉西林他唑巴坦引起的过敏、PIE症状群及伪膜性肠炎等不良反应。在使用哌拉西林他唑巴坦过程中还有注意监测患者

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