安宁疗护表格模板_评估表_照护表

安宁疗护表格模板

安宁疗护评估表

护理人员护计划于疗1.疼痛治疗药物之建议: □无□有

□For cancer pain: Acetaminophen □NSAID □Tramadol □Demerol □Codeine □Morphine □Adjuvant

其他__________________

For breakthrough pain: □无□有________________________

预防处理便秘措施: □无□灌肠□药物□其他__________________

2.协助其他症状处置之建议：

□药物治疗：如__________________□缓解性化疗□缓解性放疗

疗护处置：□喷雾处置□水肿按摩□腹部按摩□伤口换药□其他

疗护指导：□饮食指导□复健指导□其他指导

舒适护理：□移位□翻身摆位□床上擦澡□穿上洗头□美足护理□放松疗法□皮肤护理□口腔护理□被动运动其他__________________

3.心理社会问题照护：

护病人：□支持与倾听□转介□提供适当处置__________________

家属：□支持与倾听□转介□提供适当处置__________________

4.灵性宗教需求照护：病人：□生命回顾□生命意义的讨论□人际关系的修复连结□宗教信仰的加深

□宗教仪式实行□后事交代□协助心愿达成□转介其他_______

家属：□生命回顾□生命意义的讨论□人际关系的修复连结□宗教信仰的加深

□宗教仪式实行□后事交代□协助心愿达成□转介

□其他__________________

5.协助病人认知：病人：□诊断□病情与预后□DNR签署___

家属：□诊断□病情与预后□DNR签署___

6.协助疗护模式决策：

管路放置取舍（□Endotracheal tube □NG tube □Foley □Chest□tube/pigtail□PEG/Gastrostomy/Jejunostomy □Tracheostomy □other__________________ ）

营养水分取舍：（□TPN □IV fluid blood transfusion □other__________________ ）

药物取舍：（□antibiotics □sedatives □opioids □steroids □other__________________ ）

检查取舍：（□影像检查□血液检查□病理切片□其他__________________ ）

死亡准备：（□濒死症状评估与护理□遗体护理□临终照顾场所________□其他__________________ ）

出院准备：（□本院安宁住院□本院安宁居家□本院一般居家□他院安宁住院□他院一般居家□其他________________ ）

安宁共同照护表姓名：男□女□

病历号：年龄：

床号：身份：□自费

□保健

照顾日期年月日照顾时间自□□：□□至□□：□□

问题症状评估主要症状：病人ECOG：分（请输入0-4分）

.疼痛强度分，（请输入0-10分，如无法评估请填答“99”）

For cancer pain:□acetaminophen □NSAID □tramadol □demerol□codeine□morphine□adjuvant □其他_____________________________________________________

Forbreakth pain：□无□有___________________________________

B.便秘：最严重_______ 分左列症状请以评估是病人的实际情况给予平值（0-4分；无法评估

C.呼吸困难：最严重_______分请填答“99”）

D.恶心呕吐：最严重_______分0分：无症状1分：轻微、偶尔发生，尚未造成居家困扰

E.瞻望躁动：最严重_______分2分：中度，易造成居家困扰，或因而限制了病人部分活动

3分：严重，时常发生，限制日常活动或明显影响其注意力

4分:很严重，持续不断，让居家无法忍受

2.其他症状：

□意识不清□虚弱疲乏□食欲不振□轻度溃疡□腹泻□腹胀□腹水□肠梗阻□打嗝□咳嗽□上腔静脉压迫症状群□水肿□血尿□贫血□贫血□皮肤痒□大小便失禁□尿意滞留□里急后重□肿瘤溃疡□伤口□出血□眩晕□吞咽困难□脊髓压迫□压疮□感染□发烧□失眠□濒死症状□其他_______

3.心理社会问题：

病人：□情绪困扰□疾病认知与适应困难□家庭互动沟通问题□经济资源支持系统缺乏□心愿未了与后事准备缺乏□无法评估□其他_______

家属：□情绪困扰□疾病认知与适应困难□家庭互动沟通问题□经济资源支持系统缺乏□心愿未了与后事准备缺乏□无法评估□其他_______

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