2016年商业补充医疗保险索赔需知-试行

2016年商业补充医疗保险索赔需知

为进一步完善和提高公司员工医疗保障水平、增加员工的归属感及体现员工的个人生命价值，建立由“社会基本医疗+商业补充医疗”双支柱构成的员工医疗福利管理体系，公司为您办理了商业补充医疗保险，现就有关事宜提示如下：

一、保险责任

根据国家和集团相关政策，确定相关投保内容如下：员工门诊和住院补充医疗保险、团体重大疾病保险、定期寿险

㈠ 门诊保障 1、北京天津地区

在保险期间内,参保员工因为疾病导致的在基本医疗定点机构发生的符合当地社会基本医疗保险规定的合理门急诊医疗费用，保险公司对当地社会基本医疗报销范围内，社保赔付后需参保员工个人自负部分的医疗费用（含医保起付线部分，不含部分自费和全额自费费用），在扣除年免赔额200元后，保险公司按照90％的比例给付门急诊医疗保险金；对于全额报销人员，按照0免赔，100%的比例给付门急诊医疗保险金。

2、海口及其他地区

每位参保员工的门诊保障按其年龄划分为3个费用限额： ⑴ 29岁（含）以下 2000元/年/人； ⑵ 30岁-39岁 3000元/年/人； ⑶ 40岁（含）以上 4000元/年/人。

在保险期间内，参保员工因疾病导致的在基本医疗定点机构发生的

1

符合当地社会基本医疗保险规定的合理门急诊医疗费用（不含部分自费和自费费用），在扣除年免赔额200元后，保险公司按照90％的比例给付门急诊医疗保险金；对于全额报销人员，按照0免赔，100%的比例给付门急诊医疗保险金。

3．理赔中药品和诊疗项目严格执行各地医保政策规定及三个目录(药品目录、治疗项目目录、检查项目目录)，不限病种。

㈡ 住院保障

在保险期间内，参保员工因疾病所发生的属于社保报销范围的住院医疗费用，对于社保支付完毕后，剩余的员工个人负担的部分，保险公司对其中合理的属于赔付范围的住院医疗费用按90％的比例给付。对于100%报销人员，免赔额为0元，赔付比例100％

如果当地大额住院医疗没超过30万的，以30万元为限；如果当地大额住院医疗超过30万的，以当地社保政策为准。

也就是30*0.15=4.5万元 （三）重疾保障

在保险期间内，参保员工在保险合同生效三十日后，生存时确诊初次患本合同所指的30类（种）重大疾病，保险公司按投保时约定的保险金额给付重大疾病保险金，保险公司对该参保员工的本项保险责任终止。

报销金额：10万元/人

如果是因为投保前已经罹患的疾病导致重疾或已经罹患的重疾保险公司将不承担责任，不予赔付。

㈣ 疾病身故或全残保障

在保险期间内，参保员工在合同生效之日起三十日后因疾病所致该

2

参保员工身故或全残的，保险公司按投保时约定的保险金额给付疾病身故或全残保险金，保险公司对该参保员工的本项保险责任终止。

报销金额：20万元/人 二、理赔所需材料

1、各项保险责任所需申请资料： （一）门诊责任： 1、《理赔申请书》1份 2.病历复印件或处方笺 3.机打医疗费发票原件 4.医疗费用清单明细 5.各项检查报告复印件

6.本人银行卡复印件（不能使用信用卡，最好使用工、农、中、建、交、光大等银行的银行卡，在复印件上注明开户行及帐号）

7.身份证正反面复印件两张

备注：北京地区的门诊费用，必须先通过社保报销，商保只报销自付一部分的费用

（二）住院责任： 1、《理赔申请书》1份

2.机打医疗费发票原件、医疗费分割单原件 3.医院出具的病案首页和出院记录复印件

4.本人银行卡复印件（不能使用信用卡，最好使用工、农、中、建、交、光大等银行的银行卡，在复印件上注明开户行及帐号）

5、身份证正反面复印件两张

3

（三）重疾责任：

由保险公司认可医院（二级以上医院）出具的附有病历、含病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法作出的检验报告及疾病诊断情况的病历资料（（住院病历复印件<要求医院复印>、病案首页、出院小结、诊断证明等）、理赔申请书等。保险公司认为与理赔案件有关的其他材料。

（四）疾病身故责任：事故证明、死亡证明、丧葬火化证明、户口注销证明或法院出具的宣告死亡证明文件、受益人身份证明，非指定受益人还应有与被保险人的关系证明；

（五）疾病全残责任：门诊病历、诊断证明书、出院小结/住院小结、残疾鉴定书。

4

门诊、住院报销所需材料汇总表：

门诊费用报销所需材料 1.门诊机打发票原件； 住院费用报销所需材料 1.住院发票原件； 2.与发票相对应的医疗费用清单（明细）2.住院费用结算单原件； 原件； 3.病历复印件（含首页）；病历日期与发3.住院费用清单原件（未报社保时需要票日期需一致； 提供）； 4.身份证（正反面）复印件2份； 5.银行存折或银行卡复印件（注明详细开户行）； 6.如有检查费用，请提供检查报告复印件。

4.诊断证明书复印件； 5.住院病案首页原件； 6.出院小结原件； 7.身份证（正反面）复印件2份； 8.银行存折或银行卡复印件（注明开户行）； 9.如有检查或化验费用，请提供体检报告或化验单复印件。 5

2、报销注意事项：

1.请查看发票是否是报销联（记帐联不能做为报销凭证）,看发票是否有相对应的病历，日期要对应得上病历。发票和清单要对应，如不是机打的清单，处方上一定要注明每项药品的单价。

2.请不要将材料粘贴在一起，请用回形针或订上即可，材料较多时，请用小夹子夹好，以免凌乱丢失。

3.如做检查，只需检查报告就行，无需提供底片。特别提醒注意，交来材料理赔结案后将不退回。如还需病历留存的，请自行复印好备用。

4、材料的交接时间：为了赔付时效，请各单位每月收集材料邮寄，不要堆集，以免保险公司因材料堆集太多而延误理赔时间。

5、补充事项：身份证复印件两张，1张为存档处理，另一张做为转帐处理。身份证的正反面，请复印在同一张纸上。银行卡复印件一张，请注意，在复印件上注明详细的开户行和帐号。（每交一次材料都必需付上）

6、尽量不在异地就诊，急诊除外。异地就诊请事先联系本地社保局，安排好社保报销事宜之后，再履行商保报销手续。

7、员工就医时，应按照社保机构规定在指定医院就医，并在社保机构办理报销手续后，剩余医疗费部分再交公司按报销流程报销；因未按上述流程就医产生的医疗费由员工自行承担。

8、生育费用（包括妊娠期、分娩期和产褥期内因生育发生的医疗费、实施计划生育手术发生的医疗费）一律按当地社保规定报销，补充医疗险不报销关于生育的任何费用。

6

9、对案件的报销金额如有疑问，可随时发邮件进行查询。 三、不予报销的项目

1） 被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房、按摩医院、挂床等治疗；

2） 被保险人因牙护理，如洗牙、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙等发生的医疗费用，以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及美容所发生的费用；（被保险人因龋齿、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗以及牙周组织疾病，如牙周炎、牙龈炎、根周炎（洁牙治疗除外），所发生的医保范围内的合理医疗费用，属于保险人保险责任范围）；

3） 皮肤色素沉着、面部痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等整形美容项目的治疗；

4） 矫形治疗：如腋臭、口吃、鼻鼾手术（呼吸睡眠暂停综合症除外）、平足等项目；

5） 如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目；各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目；

6） 整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故所致的相关费用； 7） 弱视、斜视、屈光不正及其他眼部先天性缺陷；验眼配镜、装配假眼、假肢或者助听器；

8） 不孕不育、性功能障碍治疗，人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；

7

9） 被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定自费和部分自费的诊疗项目费用与药品费用；

10）各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等； 11）被保险人在非保险人指定或者认可的医院治疗；

12）被保险人费用发生日期不在保险期间的医疗费用，以及在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用（协议另有约定的除外）； 13）检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的；代配药、外购药；无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；

14）门诊用药急性病超过三天、普通疾病超过七天、慢性病超过十四天量。

15）投保时告知有社保人员未使用社保卡进行诊治，未提供社保专用正式发票进行索赔的 （主被保险人出差无法使用社保卡该项不作为除外责任）；

16）其他医保不予报销的项目。

四、理赔原则

理赔原则：如参保人员在保险期间内发生的保险责任范围内的医疗费用，已经从社会基本医疗保险保障计划或其他商业医疗保险保障计划或其他途径获得补偿或赔偿，保险公司对剩余部分承担保险责任。

保险金赔付内容按各地社保机构规定的《基本医疗保险用药报销目录》、《基本医疗保险诊疗项目报销目录》、《基本医疗保险医疗设施目录》及其它基本医疗保险管理规定执行。

8

如在处理实际赔案中有任何疑问，请及时与我司联系！ 联系人（杨小莉089868875729 陈丁灵089868877265）

9

报销常见问题解答： 1、牙科的费用能不能报？

补牙只能对当中的一部份费用进行报销，关键要看补牙过程中所涉及的项目、材料、药物是否属医保范畴，如果在医保范畸则可进行报销。由于每个人龋齿状况的不一，因此补牙过程中所涉及的明细项目各不相同，这样，有些患者补牙过程中可以用的医保项目较多，而有些患者则较少甚至没有。

因牙周疾病等问题，必须要进行有利于康复的治疗，这样的相关费用才能报销。但洗牙、洗牙后如有抛光美容，则属于自费项目。 2、不在社保地住院治疗，能不能报销？

补充医疗险保险是作为社保的补充保险，大部分的费用都是通过社保报销，如住院的费用，社保报销的比例为85％，商保只报销个人自付部分15％的费用，如果因为特殊原因没有通过社保报销，商保报销时要扣减社保应承担的85％的费用，只报销其中15％的费用。建议住院一定要先报社保。

3、生育的费用能不能报销？

与生育相关的费用，包括节育、流产、先兆流产、产前检查、分娩、生育、婴儿护理、等费用，补充医疗险一律不予以报销。

10

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/dodp.html