2015淄博市市级股权投资引导基金申请附件

附件3

淄博市XXX引导基金

参股子基金

申请机构：（盖章）

申请日期：

申 请 材 料

XXX公司 2015年X月X日

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附件4

淄博市市级股权投资引导基金申请机构登记表

一、申请机构 机构名称 注册地址 注册资本/认缴出资总额 姓名 办公电话 联系人 传真 通信地址 二、子基金 名称 注册地址 经营范围 拟募集 资金规模 申请引导基金金额 三、子基金管理机构 机构名称 注册地址 万元整 □投资企业 □股权投资管理机构 法定代表人/执 行事务合伙人 组织机构代码 职务 手机 电子邮箱 邮政编码 主发起人或万元 主出资人承诺出资 万元 引导基金出资比例 万元 % 组织形式 营业/合伙期限(存续期) 投资领域 子基金管理 机构承诺出资 计划结束 募集时间 □公司制 □有限合伙制 万元 年 月 日 组织形式 □公司制 □有限合伙制 法定代表人/执行事务合伙 人 注册资本/认缴出资总额 2

经营范围 万元

附件5

子基金设立方案

一、设立背景和目标 二、基金基本情况

1、基金名称 2、基金组织形式 3、基金注册地址 4、基金规模

5、基金主发起人情况 6、基金管理机构情况 7、基金管理团队情况 8、基金出资人情况 9、基金组织架构 10、基金投资领域 11、基金存续期限 12、基金托管 13、其他 三、基金募集

1、基金募集进度计划及当前进度列表 2、基金申请引导基金规模及出资比例 3、其他出资人出资金额及出资比例

4、出资人（含管理机构）之间的股权、债权或亲属等关

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联关系说明

5、已确认的出资人如有特殊诉求需予以说明 四、基金投资

1、基金投资方向 2、基金投资策略 3、投资决策机制 4、项目遴选标准

5、拟投项目投资价值分析 6、项目储备情况（见表1） 7、基金投资限制说明

8、项目投后管理策略及增值服务 9、投资退出渠道及退出机制 10、基金潜在同业竞争的情况说明 五、基金管理

1、基金股东会/合伙人大会、董事会权责划分 2、基金管理机构股东会、董事会权责划分 3、基金投资决策委员会权责划分及议事规则 4、基金风险防范制度 5、基金关联交易表决机制

6、基金拟实行的会计核算与财务管理制度 7、基金止损机制 六、费用

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1、基金承担费用

2、基金管理机构承担费用 3、基金管理费计提方法 七、基金收益分配与清算

1、收益分配机制 2、基金解散条件 3、基金清算原则 4、基金清算程序

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表1：

储备项目列表

核心优序号 项目 单位 行业 分类 注册 地址 主营业务及产品 拟投资金额 出资 资金势及投比例 用途 资亮点 时间 公司 人 方式 拟投资可比联系联系

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附件6

子基金申请材料清单

一、股权投资管理机构或投资企业需提供材料

（一）股权投资管理机构或投资企业申请作为子基金管理机构，需提供以下材料：

1、股权投资管理机构或投资企业历史沿革，股东出资情况，实缴资本证明文件，组织结构图，投资决策、风险控制、激励约束机制、关联交易等内部管理制度

2、股权投资管理机构或投资企业营业执照副本复印件、组织机构代码证复印件、税务登记证复印件、公司章程或合伙协议、银行资信证明或企业信誉等级、完税证明、固定办公场所的证明文件（房产证、租赁合同等）

3、股权投资管理机构或投资企业主要投资业绩（见表1） 4、股权投资管理机构或投资企业近三年审计报告及近三个月财务报表（股权投资管理机构或投资企业成立未满三年的，提供自成立之日起的审计报告和近三个月财务报表）

5、股权投资管理机构或投资企业有关诉讼、担保、其他或有风险事项说明及文件

6、最近五年内股权投资管理机构或投资企业及其工作人员无行政主管机关或司法机关处罚的不良记录的声明或承诺

7、股权投资管理机构或投资企业管理团队基本情况

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（1）管理团队核心成员简历（见表2） （2）管理团队主要投资业绩（见表3）

（3）管理团队及成员作为牵头投资人的至少4个投资项目案例介绍（需包括一个失败案例），投资项目案例介绍应包括为被投资企业提供的创业辅导、管理咨询等增值服务

（4）主要团队成员身份证、学历证书、资格证书复印件，任职证明，业绩及所获荣誉等证明资料

（二）股权投资管理机构或投资企业委托、推举其他机构作为子基金管理机构，除子基金管理机构需提供（一）中所列材料外，股权投资管理机构或投资企业还需提供（一）中第1-6项所列材料

（三）股权投资管理机构或投资企业发起设立子基金管理机构，除子基金管理机构需提供（一）中第7项所列材料外，股权投资管理机构或投资企业还需提供（一）中第1-6项所列材料

二、子基金需提供材料

（一）子基金章程或合伙协议（草案） （二）子基金委托管理协议（草案） （三）子基金资金托管协议（草案） 三、出资人需提供材料

（一）出资人出资承诺函，出资人如为法人，请提供法人机构关于基金出资的股东会决议等相关文件

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（二）出资人如为法人，请提供最近一年审计报告；如为自然人，请提供出资能力证明

（三）受监管部门监管或审批的出资人，应在申报材料中详细说明相关监管事项和对审批时间的预估情况

四、申请引导基金进行增资需提供材料

申请引导基金对现有子基金进行增资的，除需报送附件5及附件6前述资料外，还需报送以下资料：

（一）子基金设立及备案文件

（二）基金募集情况，各出资人分期实缴出资到位证明 （三）子基金全体出资人同意引导基金增资的决议及对增资价格不高于基金评估值的承诺

（四）子基金已投项目情况

（五）子基金近三年审计报告及近三个月财务报表（子基金设立时间未满三年的，请提供子基金自设立之日起的审计报告及近三个月财务报表）

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表1：

股权投资管理机构或投资企业主要投资业绩

是否派序项目名称 号 行业 时间 轮次 金额 比例 领投 董事 聘高管 衡点后 投资投资投资占股是否 派出 出、招在盈亏平出时间 方式 收益 续融资 投资是否投资退退出投资 否有后系人及电话 项目是项目公司联 注：如申请引导基金增资已设子基金，则子基金所投项目均在此表列示

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表2：

管理团队核心成员简历表

驻鲁人员（ ） 基金核心团队人员（ ） 注：请在相应栏划√ 姓 名 职 务 学 历 家庭住址 办公电话 通讯地址 手机 性 别 任职时间 专 业 出生年月日 E-mail 邮编 国 籍 （要求时间连续）受教育及工作经历 注：请附管理团队核心成员的身份证、学历证、资格证书复印件，任职证明，业绩及所获荣誉证明资料。

业绩及所获荣誉兼职情况说明 （包含兼职的职责和权限、可能存在的利益冲突等） 个人签字： 11

表3：

管理团队主要投资业绩

投资是否序号 姓名 任职单位及职务 投资项目名称 行业投资投资投资占股是否在盈亏平分类 时间 轮次 金额 比例 领投 衡点后 时间 方式 及IRR 电话 退出退出倍数联系人及收益项目公司

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附件7

引导基金申请者承诺函

我公司郑重承诺，此次为申请与淄博市市级股权投资引导基金合作所提交的全部文件及资料均为真实、有效。如果出现与《淄博市市级股权投资引导基金管理暂行办法》及国家有关法律、法规严禁发生的行为，本公司将承担由此引起的一切法律责任。

特此承诺。

申请单位（签章）：

申请时间： 年 月 日

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附件:8

出资人出资承诺函

XXXXX基金：

本人/企业兹承诺并确认如下事项：

1. 认购基金出资万元人民币，并于该基金管理机构发出缴款通知书日内将应当缴付的出资额，足额汇入本基金资金托管银行账户；

2. 拟投资的资金来源合法，本人/企业拥有完整无瑕疵的产权；

3. 已认真阅读、充分理解，并且同意申请人提报的申报材料内容；

4. 本承诺函中所提供的信息真实、准确，对于未能履行承诺给基金带来的损失承担赔偿责任。

签名盖章：

年 月 日

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/do56.html