医保智能监管平台项目可行性研究报告 - 图文

医保智能监管平台项目可行性研究报告

医保智能监管平台项目

可行性研究报告

医保智能监管平台项目可行性研究报告

目 录

一、项目概述 ...................................................... 1

1.1 项目名称 ................................................... 1 1.2 项目建设单位 ............................................... 1 1.3 方案编制单位 ............................................... 1 1.4 方案编制依据 ............................................... 1 1.5 建设目标、内容、周期 ....................................... 3 1.5.1建设目标 ............................................... 3

1.5.2建设内容 ............................................... 4 1.5.3建设周期 ............................................... 7 1.6 总投资及资金来源 ........................................... 7 二、背景、必要性和可行性 .......................................... 8

2.1 项目背景 ................................................... 8 2.1.1xx医保智能监管平台 ..................................... 8 2.1.2市区城乡医保管理平台 ................................... 9 2.2 项目建设的必要性 .......................................... 10 2.2.1xx医保智能监管平台必要性 .............................. 10 2.2.2市区城乡医保管理平台必要性 ............................ 12 2.3 项目建设的可行性 .......................................... 14 2.3.1 政策可行性 ........................................... 14 2.3.2 技术可行性 ........................................... 14 2.3.3 经济可行性 ........................................... 14

三、需求分析 ..................................................... 16

3.1医保智能监管平台 .......................................... 16 3.1.1 业务需求分析 ......................................... 16 3.1.2 业务量分析 ........................................... 20 3.1.3 系统性能需求分析 ..................................... 26 3.2市区城乡医保管理平台 ...................................... 28 3.2.1 业务需求分析 ......................................... 28 3.2.2 业务量分析 ........................................... 29 3.2.3 系统性能需求分析 ..................................... 33

四、医保智能监管平台建设方案 ..................................... 38

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4.1 设计思路和设计原则 ........................................ 38 4.1.1 总体设计思路 ......................................... 38 4.1.2 总体设计原则 ......................................... 41 4.2 系统架构设计 .............................................. 44 4.2.1 总体架构设计 ......................................... 44 4.2.2 系统平台架构 ......................................... 46 4.2.3 网络平台架构 ......................................... 51 4.3 数据库设计 ................................................ 52 4.3.1 数据采集方案 ......................................... 52 4.3.2 规则库、知识库及基础信息管理系统 ..................... 53 4.4 应用系统设计 .............................................. 56 4.4.1 就诊信息提示服务（事前） ............................. 56 4.4.2 实时审核监管（事中） ................................. 62 4.4.3审核监督系统（事后审核）升级改造 ...................... 64 4.4.4医疗质量评价服务 ...................................... 76 4.4.5医保医师管理系统 ...................................... 78 4.4.6 实时监控分析平台 ..................................... 79

五、市区城乡医保管理平台建设方案 ................................. 82

5.1 设计思路和设计原则 ........................................ 82 5.2 系统架构设计 .............................................. 84 5.2.1系统应用架构 .......................................... 84 5.2.2 技术架构设计 ......................................... 85 5.2.3 技术路线 ............................................. 88 5.2.4硬件需求 .............................................. 89 5.3 数据库设计 ................................................ 92 5.3.1 数据库系统设计 ....................................... 92 5.3.2 数据处理建设方案 ..................................... 94 5.4 应用系统设计 .............................................. 97 5.4.1 城乡居民医保征缴服务平台 ............................. 97 5.4.2 城乡居民医保支付结算系统 ............................. 98 5.4.3 城乡居民审核管理系统 ................................. 99 5.4.4 数据资源与接口平台 .................................. 100 5.4.5 基础信息整理 ........................................ 102 5.4.6 业务系统适应性改造 .................................. 104

六、应用支撑平台 ................................................ 106

6.1 现状情况分析 ............................................. 106 6.1.1 整体情况 ............................................ 106

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6.1.2 应用系统现状 ........................................ 107 6.1.3 硬件平台现状 ........................................ 109 6.1.4 前期投入设备一览表 .................................. 111 6.2 需求分析 ................................................. 112 6.2.1 业务需求分析 ........................................ 112 6.2.2 数据量预测 .......................................... 115 6.3 系统架构设计 ............................................. 120 6.4 平台设计 ................................................. 121 6.4.1数据库服务器虚拟化 ................................... 122 6.4.2 应用服务器 .......................................... 123 6.4.3 数据库存储 .......................................... 126 6.4.4 网络安全 ............................................ 127 6.4.5 云平台管理系统 ...................................... 131 6.4.6 数据抽取 ............................................ 131 6.5 终端系统建设方案 ......................................... 132 6.6安全系统建设方案 ......................................... 133 6.6.1总体安全框架 ......................................... 135 6.6.2安全管理体系建设 ..................................... 136 6.6.3网络安全系统建设 ..................................... 137 6.6.4安全产品的部署 ....................................... 141 6.6.5 身份认证 ............................................ 142 6.6.6 权限控制 ............................................ 142 6.6.7 责任认定 ............................................ 142 6.6.8 操作留痕 ............................................ 143 6.6.9数据安全 ............................................. 143 6.7 备份系统建设方案 ......................................... 144 6.7.1 备份系统设计方案 .................................... 144 6.7.2 具体建设方案 ........................................ 145 6.8 运行维护系统建设要求 ..................................... 149 七、项目招标方案 ................................................ 150

7.1 项目的招标范围 ........................................... 150 7.2 招标的组织形式 ........................................... 150 7.3 招标的方式 ............................................... 150 八、项目的组织机构与人员培训 .................................... 151

8.1 组织机构 ................................................. 151 8.2 培训内容与对象 ........................................... 151

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8.3 培训方式 ................................................. 151 8.4 培训类型 ................................................. 152 九、项目实施进度 ................................................ 153

9.1 项目建设周期 ............................................. 153 9.2 项目实施进度 ............................................. 153 十、投资概算和资金来源 .......................................... 155

10.1 市级平台投资概算 ........................................ 155 10.1.1 医保智能监管平台投资概算 ........................... 156 10.1.2 城乡医保信息系统投资概算 ........................... 158 10.1.3 应用支撑平台 ....................................... 159 10.2县市医保系统接入改造 .................................... 164 10.3两定机构接入改造 ........................................ 164 10.4资金来源 ................................................ 165 十一、项目风险及风险管理 ........................................ 166

11.1 风险分析 ................................................ 166 11.2 风险对策和风险管理 ...................................... 167 十二、投资效益分析 .............................................. 169

12.1 社会效益 ................................................ 169 12.2经济效益 ................................................ 170 十三、结论及建议 ................................................ 171

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一、项目概述

1.1 项目名称

项目名称：xx医保智能监管平台、市区城乡医保管理平台 项目 1.2 项目建设单位

项目建设单位：xx市人力资源和社会保障局 项目建设单位联系人： 1.3 方案编制单位

方案编制单位： 方案编制单位负责人： 1.4 方案编制依据

1.《人社部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的通知》（人社部发〔2014〕54号）；

2.《关于推进医保监管平台建设通知》（浙人社发〔2014〕85号）； 3.《关于制定国民经济和社会发展第十二个五年规划建议》； 4.《国务院关于深化医药卫生体制改革意见》（发〔2009〕6号） 5.《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》（国发〔2012〕20号）

6.《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）

7.《关于印发医疗服务监控系统建设技术方案的通知》（人社信息函〔2013〕26号）

8.《关于建立基本医疗保险医疗服务监控重点联系城市工作机制

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的通知》（人社险中心函〔2013〕52号）

9.《关于做好医疗服务监控重点联系城市基线调查及工作调度的通知》（人社险中心函〔2013〕64号）

10.《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见的通知》（浙人社发〔2014〕130号）；

11.《电子政务工程技术指南》（国信办〔2003〕2号）； 12.《电子政务标准化指南工程管理》（国标委高新〔2003〕7号）； 13.《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发〔2002〕13号)；

14.《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》(国办发〔2003〕3号)；

15.《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2015年度主要工作安排的通知》（国办发〔2015〕8号）

16.《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）

17.《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）；

18.《xx省人民政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见》 浙政发〔2003〕24号 ；

19.xx省卫生厅、财政厅、民政厅《关于做好2010年新型农村合作医疗和农民健康体检工作的意见》（浙卫发〔2010〕21号）；

20.《关于规范新型农村合作医疗基金使用管理的通知》（浙卫办

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农〔2010〕1号）；

21.《xx市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（台政发〔2014〕146号）；

22.《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》； 23.《中华人民共和国保守国家秘密法》； 24.《中国计算机安全法规标准》。 1.5 建设目标、内容、周期 1.5.1建设目标

（1）xx医保智能监管平台:

xx省人力资源和社会保障厅根据当前医保监管形势，提出了建设医保智能监管平台的具体要求，并下发了相关文件，明确了技术标准和建设内容。

通过建立全市统一的专业临床知识库、审核及监控规则库和参保人诊疗档案库，实现参保人在医院端就医过程当中给予医护人员各种违规项事前提醒以及参保人诊疗档案调阅，完善事中控制的支付结算系统，实现事后全面智能审核监督系统，从而达到事前、事中、事后全程监管的效果。并以此为基础完善医疗保险基金监督体系，实现医保业务的重点监管、实时监管、精准监管和主动监管，提高医疗服务监管工作质量和水平，加大对医疗违规行为的惩戒和威慑力度，全面提升xx市及各县（市、区）医保管理信息化水平。

（2）市区城乡医保管理平台:

根据《中华人民共和国社会保险法》和国家、省、市有关城乡居

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民医疗保障体系建设的规定，为进一步统筹城乡发展，有效整合医疗保险信息资源，结合我市实际，本项目要求建设xx市路桥、黄岩、椒江三区统一的城乡居民医疗保险系统，完成xx市区城乡居民医疗保险参保征缴和医保支付功能信息化建设工作，实现xx市级城乡居民医疗保险系统的“统一建设、统一规范、统一管理、统一服务”，从而健全我市多层次覆盖全民的医疗保障体系，提高城乡居民医疗保障水平，促进社会和谐发展。 1.5.2建设内容

(1）xx医保智能监管平台: ? 全市集中的基础信息库建设：

实现对包括医疗服务机构信息、科室及医护人员信息、参保人信息、医疗服务项目及疾病信息、就诊回传信息、结算信息、规则依赖信息和药店药品库存信息在内的基础信息库管理。并在现有的基础指标的基础上，进一步完善诊断信息、药品的用法用量信息以及医嘱、参保人健康档案的采集。

? 全市统一的规则库、知识库及审核引擎：

建设全市统一的临床知识库和常用监控规则。通过规则库实现监控规则的灵活定义，适应xx本地化实际情况；规则库由具有规则引擎能力的执行环境负责执行，规则库支持阈值、参数、实现算法的灵活自定义。

临床知识库基础资料来源于以下几个方面，以保证知识库的权威性和准确性：

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国家高等医药学院校新版本教材；权威性的医药学工具书；国内外权威机构最新发布的临床指南（临床路径）；国内外权威医药学期刊;国家发改委、卫计委、人社部等相关权威机构发布的规范以及国家食品药品监督管理总局、研究所和国外权威机构公认的知识标准；国家食品药品监督管理总局的药品说明书和医用材料适用范围等。

审核引擎满足全单据、全明细审核的要求。 ? 诊前审核提醒服务及实时诊间审核服务：

诊前审核提醒服务是构建经办机构与医师之间的消息通道，将医保政策法规变化及时传达给临床一线的医嘱制定者；将医疗服务监控延伸至医师，在医生工作站嵌入监控系统，实时动态监测，辅助医师认真贯彻医疗保险政策，也为将来医嘱上传打下良好的基础。

实时诊间审核服务采用与事中控制、事后审核一致的规则库、知识库和引擎，以确保事前提醒的内容，是与事中控制、事后审核的内容保持一致性。

? 事后（审核、稽核）系统升级改造：

建设成xx全市的事后（审核、稽核）系统，以日常就医行为的事后审核为重点，通过制定基本医疗保险医疗服务监控规则，对就医购药信息自动筛选和分析，形成疑点问题，并进一步完成疑点问题核实处理等审核管理。

? 建立医疗质量评价体系和建设全市统一的医保医师管理系统： 建立一套完善的医疗质量评价体系，结合全市统一的医保医师管理系统，实现对全市定点机构、医保医师信息数据的科学管理，能将

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医生的行医资质与其提供的医疗服务行为相关，实现定点医疗机构医疗质量评价和医生的诚信考评同医疗保险的审核、稽核的违规记录相关。

? 医保业务监控平台：

根据对医保交易现状的分析，为保障医保交易的可用性，建设医疗保险应用系统实时监测与服务平台（医保业务可用性监控平台）。医保业务可用性监控平台是从业务、数据库、网络等多层面入手构建综合监控机制，实时管理业务性能和可用性相关的报警，从业务监测、问题管理、信息共享、数据有效分析的角度出发，加强业务与技术之间的融合，保障医保应用系统健康运行，解决医保服务的迫切需求。

(2)市区城乡医保管理平台:

建设城乡居民医保征缴服务平台，在现有的镇（街道）、村（居、社区）网络平台上实现城乡居民医疗保险系统（新农合系统）的参保、征缴等功能；同时实现城乡居民养老系统的镇（街道）、村（居、社区）的征缴服务功能。

实现城乡居民医保支付结算系统，利用职工医保支付与定点医疗机构接口、以及与异地就医结算系统接口完成城乡居民医保支付结算的对接，实现医疗支付结算。

基础数据整理，将原有新农合系统的历史数据进行整理和迁移，完成基础数据的整理工作。

各相关系统适应性改造，需要完成医保支付改造、定点医疗机构系统改造、三区社保卡管理系统改造、市本级社保卡档案库升级，实

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医生的行医资质与其提供的医疗服务行为相关，实现定点医疗机构医疗质量评价和医生的诚信考评同医疗保险的审核、稽核的违规记录相关。

? 医保业务监控平台：

根据对医保交易现状的分析，为保障医保交易的可用性，建设医疗保险应用系统实时监测与服务平台（医保业务可用性监控平台）。医保业务可用性监控平台是从业务、数据库、网络等多层面入手构建综合监控机制，实时管理业务性能和可用性相关的报警，从业务监测、问题管理、信息共享、数据有效分析的角度出发，加强业务与技术之间的融合，保障医保应用系统健康运行，解决医保服务的迫切需求。

(2)市区城乡医保管理平台:

建设城乡居民医保征缴服务平台，在现有的镇（街道）、村（居、社区）网络平台上实现城乡居民医疗保险系统（新农合系统）的参保、征缴等功能；同时实现城乡居民养老系统的镇（街道）、村（居、社区）的征缴服务功能。

实现城乡居民医保支付结算系统，利用职工医保支付与定点医疗机构接口、以及与异地就医结算系统接口完成城乡居民医保支付结算的对接，实现医疗支付结算。

基础数据整理，将原有新农合系统的历史数据进行整理和迁移，完成基础数据的整理工作。

各相关系统适应性改造，需要完成医保支付改造、定点医疗机构系统改造、三区社保卡管理系统改造、市本级社保卡档案库升级，实

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