内科疑难病历讨论记录3
更新时间:2023-06-06 07:08:01 阅读量: 实用文档 文档下载
内科疑难病例讨论
疑难病历讨论记录
时间:*年*月*日
地点:内一科医生办公室
参加人员:***医师、***医师、***主治医师、***主任医师、***医师及护士长、责任护士等。
讨论目的:进一步治疗措施
患者,***,男,87岁,以“乙肝后肝硬化10年、肝癌3年,发热半天”于2011年6月10日入院,入院症见:神清,精神差,纳眠差,入院查体:T38.6 P21次/分R85次/分BP130/70mmHg,神清,精神差,双瞳孔等大等圆,光反应灵敏,口唇干燥,舌质红,苔薄白,脉数,颈软,双肺呼吸音粗,无啰音,心率85次/分,律齐,腹软,右上腹压痛及反跳痛,双下肢不肿,活动自如,血常规:WBC3.7×109/L,RBC3.59×1012/L,HB76g/L,PLT83×109/L,GR83.8%,B超:肝内多发占位。入院诊断:中医诊断:肝癌 西医诊断:1、原发性肝癌2、乙肝后肝硬化3、胆囊炎。治疗:中医予清热解毒治法,西医抗感染,改善肝功能,综合对症治疗。
***医师:患者老年男性,目前诊断明确,治疗抗感染,改善肝功能,中医给予清热解毒之法。
***医师:病人年纪大,病情重,现精神差及发热原因应与肝癌性炎症有关,宜重点抗感染,改善肝功能,综合对症治疗。
内科疑难病例讨论
***主治医师:根据病史,综合病情,指出病人诊断明确,治疗西医抗感染,改善肝功能,中医清热解毒治则。
***主任医师:患者老年男性,入院神清,精神差,胁下胀满,小便短少,纳食减少,食后作胀,嗳气不爽,肝失条达,胁络气机痹阻,故胁下胀满疼痛,气满湿阻,水道不利,故小便短少,气滞中满,脾失运化,故食少易胀,嗳气不爽,治法:疏肝理气,除湿散满,方药:柴胡疏肝散合胃苓汤加减。
***主任医师总结发言:病人老年男性,乙肝后肝硬化10年、肝癌3年,病程较长,根据病史、病情,诊断为原发性肝癌,肝癌性炎症,经过抗感染,改善肝功能,但仍有发热,考虑肝癌后期,应用中医清肝利胆,清热解毒,综合对症治疗,告病人家属,病情愈后差,本次讨论圆满结束,虽病情较重,仍有治疗途径可循。
***医院
*年*月*日
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