床边教学查房考核表

床边教学查房考核表

日 期 床 号 年 龄 医疗诊断 2017-7-15 5203 28 科 室 住院号 主查人 分娩室 494583 寿烨灵 学 时 姓 名 指导老师 2小时 孙小四 陈华萍 袁东霞 孕2产1孕37周 双胎（双头位） 双绒毛膜双羊膜囊性 临产 查房小结（简要病史、查房目标达到程度、解决的困惑问题、本人收获等） 1、简要病史：患者孙小四，女，28岁，住院号494583。孕妇平素月经规则，月经周期30天，末次月经2016-7-10，不定期产科检查，产前筛查未做，OGTT正常，其余无明显异常发现。孕期无头晕眼花，无胸闷气促，无明显双下肢浮肿，无多饮、多食、多尿等不适。孕期神志清，精神可，胃纳佳，睡眠可，大小便无殊，孕期体重增加20千克。否认“肝炎、结核”病史，否认内分泌病史。今无明显诱因下出现下腹痛，伴阴道少量血性分泌物、物阴道流水等不适，来院，门诊拟“双胎妊娠”，收住入院。 入院查体：体格检查：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压124/75mmhg，体重70kg，身高160cm，心肺听诊无殊，肝脾触诊不满意。 产科检查：宫底高:40cm,腹围:110cm,先露头,衔接入盆,胎心:145/150次/分,胎位:LOA/LOA,胎儿体重估计:2500克/2400克,宫缩30秒/3分钟，强度中。,阴指检:宫颈消退:100%,扩张:5cm,先露高低S-0，羊水未破。 辅助检查：2017年02月09日本院B超：双胎妊娠，双头位，双顶径79 mm/73mm。羊水最大暗区： 34 mm，49mm。 2、查房目标达到程度：1、熟悉双胎定义，临床表现及发生的原因及类型 2、掌握双胎妊娠的并发症（母儿） 3、掌握双胎的护理措施 3、解决的困惑：1）硫酸镁的应用 推荐妊娠 32 周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂治疗(Ⅰ级 A)。循证研究指出，硫酸镁不但能降低早产儿的脑瘫风险(95%CI 为0.55-0.91)，而且能减轻妊娠 32 周早产儿的脑瘫严重程度。 但最近美国食品与药品管理局(FDA)警告，长期应用硫酸镁可引起胎儿骨骼脱钙，造成新生儿骨折，将硫酸镁从妊娠期用药安全性分类中的 A 类降为D 类；但ACOG 及其母胎医学协会最近发表的共识，仍然推荐对产前子痫和子痫患者、<32 孕周的早产应用硫酸镁。 硫酸镁使用时机和使用剂量尚无一致意见，加拿大妇产科协会(SOGC)指南推荐孕32周前的早产临产，宫口扩张后用药，负荷剂量 4.0 g 静脉点滴，30min 滴完，然后以1g/h 维持至分娩(Ⅱ级 B)。ACOG指南无明确剂量推荐，但建议应用硫酸镁时间不超过48h。禁忌证：孕妇患肌无力、肾功能衰竭。 本指南推荐硫酸镁应用前及使用过程中应监测呼吸、膝反射、尿量(同妊娠期高血压疾病)，24h总量不超过30g。 2）糖皮质激素促胎肺成熟 主要药物是倍他米松和地塞米松，两者效果相当。所有妊娠28-34+6 周的先兆早产应当给予1个疗程的糖皮质激素。倍他米松12 mg 肌内注射，24h重复1次，共2 次；地塞米松6mg 肌内注射，12 h 重复 1次，共 4 次。若早产临产，来不及完成完整疗程者，也应给药。荟萃分析显示，早产孕妇产前应用糖皮质激素能降低新生儿死亡率(95%CI 为0.58-0.81)、呼吸窘迫综合征(95%CI为0.59-0.73)、脑室周围出血(95%CI 为0.43-0.69)、坏死性小肠炎(95%CI为0.29-0.74)的发病率，以及缩短新生儿入住ICU 的时间(95%CI 为0.65-0.99)。 4、本人收获：通过本次护理查房，我们一起复习了双胎的相关知识，对这一疾病有了全面的认识，重点探讨、学习了双胎的急救护理。护士长、护理组长及带教老师重点指出在查房过程中存在的不足点：①观察双侧瞳孔对光反射时需将手至于鼻根处遮挡 ②紧急情况下不需要按部就班地查体，可以适当省略有些步骤 ③对于在处理双胎妊娠的第二产程时，我们在等不到20分钟娩出第二个胎儿时，可以嘱咐产妇适当屏气向下，帮助胎儿尽快入盆，减少认为干预。提出的这些意见为我们今后的工作中碰到双胎急救和护理提供了扎实可靠的理论依据和指导，也为完善急救工作、更好地服务患者奠定了坚实的理论基础。 备注：由本人填写，并完成《床边教学查房记录表》，格式详见附表二。 科室点评（评价查房的准备工作，评估病史的方法是否完整、正确，护理诊断

是否完整，护理措施和健康教育是否及时到位，查房效果、目标达到程度等）:

本次查房准备工作较为充分，评估病史较完善，护理诊断较完整。健康教育比较

及时，但内容相对较简单，可以从产妇产前、产时及产后各个不同时间段分别宣教。总体查房效果较好，对双胎的认识也较完善，所要达到的目标也基本完成。但在平时的临床护理中变通的能力还稍不足。最后护士长点评中重点指出以下几点：1）在护理诊断中贫血：主要是因为产妇孕期血容量增加，尤其是32周-34周。孕期铁剂及其他补血物质摄入不足也是其中的一部分。2）在紧急情况下可以不按部就班的做完全部的体格检查3）对于在临床上而言，双胎在产前的催产素要慎用4）在第二产程中，双胎不是会阴侧切的指征5）第一胎娩出后为了预防第二胎等待过久，可以适当指导产妇使用腹压。这些问题值得我思考和鉴戒，也希望可以在将来的工作中再接再厉，做的理论与实践相结合。

本次查房综合评定 负责人签名 年 月 日

附表一 床边教学查房基本流程

1.查房前准备：主查者选择评估病人，查阅文献资料，制订查房目标、重点分析内容、共同讨论的问题等，将相关内容提前≥2天发给参与者。 2.现场评估：主查者和参与者到床边评估病人（带体验物品），与病人有效沟通。 3.主查者汇报病史：汇报入院病史（生理、心理、社会）；病情的演变过程；主要治疗、护理及效果；目前护理诊断，相关因素，护理措施；存在的困惑问题等。 4.指导老师：补充相关病史，解答困惑问题的解决方法等。

5.讨论与分析（主查者和参与者共同讨论）：护理问题是否恰当，相关因素是否确切，护理措施是否及时、落到实处，健康教育是否符合病人需求，有无效果评价，进一步关注的问题等。

6.主查者结合本病例介绍有关国内外治疗护理的新进展。 7.科室点评。

附表二 床边教学查房记录表

日 期 床 号 年 龄 医疗诊断 2017-8-30 5203 28 科 室 住院号 主查人 分娩室 494583 陈华萍 学 时 姓 名 指导老师 2小时 孙小四 陈华萍 袁东霞 参加人员：陈利敏 查房目标：1、熟悉早产的定义，早产的分类及原因 2、掌握早产的临床表现及诊断 3、掌握早产的预防及治疗 4、知道早产国内外的文献区别（新进展） 重点分析内容：1） 早产的预测 2）治疗早产常用药物 3）早产分娩期的处理 4）针对诊治尚存争议的一系列专家共识 查房内容： 1、简要病史： 患者孙小四，女，28岁，住院号494583。孕妇平素月经规则，月经周期30天，末次月经2016-7-10，不定期产科检查，产前筛查未做，OGTT正常，其余无明显异常发现。孕期无头晕眼花，无胸闷气促，无明显双下肢浮肿，无多饮、多食、多尿等不适。孕期神志清，精神可，胃纳佳，睡眠可，大小便无殊，孕期体重增加15千克。否认“肝炎、结核”病史，否认内分泌病史。今无明显诱因下出现下腹痛，伴阴道少量血性分泌物、物阴道流水等不适，来院，门诊拟“早产”，收住入院。 2、体格检查：体格检查：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压124/75mmhg，体重70kg，身高160cm，心肺听诊无殊，肝脾触诊不满意。 产科检查：宫底高:34cm,腹围:98cm,先露头,衔接入盆,胎心:140次/分,胎位:LOA，胎儿体重估计: 2000克,宫缩30秒/3分钟，强度中。,阴指检:宫颈消退:100%,扩张:4cm,先露高低S-0，羊水未破。 辅助检查：2017年02月09日本院B超：单胎妊娠，头位，双顶径79 mm。羊水最大暗区： 49mm。 3、治疗经过及效果： 2017-3-19 23:50因停经37周，下腹阵痛1小时入院。 00:00因宫口开4cm早产入分娩室，入室后予胎心监护（150次/分），宫缩30秒/3分钟，强度中，未见阴道流水，有少量血性分泌物。测血压133/83mmHg。 01:00 宫缩30秒/3分钟，强度中，胎心140次/分，羊水未破，检查宫口开7.0cm。 01:35 宫缩30秒/2分钟，强度中，胎心145次/分，自然破膜，羊水清，予血氧饱和度监测99%，检查宫口开全，先露S+2。测产妇血压135/75mmhg。做好消毒铺巾准备，呼叫儿科、产科医生，做好新生儿复苏准备。 01:40 自然分娩一男性活婴。胎儿后肩娩出后立即予催产素20单位+0.9%氯化钠液500ml静滴。 01:45 胎盘自然娩出，检查胎盘胎膜均完整。阴道出血共计200ml。新生儿评分均为9-9分，予母婴同室。 03:45 母婴情况均良好，予送回病房。 4、目前主要护理诊断及产时处理与分娩方式

1.有新生儿受伤的危险：与早产儿发育不成熟有关 2．焦虑：与担心早产预后有关 3.疼痛：与逐渐增强的宫缩有关

早产儿尤其是<32 孕周的极早产儿需要良好的新生儿救治条件，故对有条件者可转到有早产儿救治能力的医院分娩；产程中加强胎心监护有助于识别胎儿窘迫，尽早处理；分娩镇痛以硬脊膜外阻滞麻醉镇痛相对安全。

不提倡常规会阴侧切，也不支持没有指征的产钳应用；对臀位特别是足先露者应根据当地早产儿治疗护理条件权衡剖宫产利弊，因地制宜选择分娩方式。早产儿出生后适当延长 30-120 s 后断脐带，可减少新生儿输血的需要，大约可减少 50% 的新生儿脑室内出血。

5、存在的困惑问题及指导老师的解答：早产的预测方法

目前，有两个早产预测指标被推荐用于确定患者是否需要预防性应用特殊类型的孕酮或者宫颈环扎术。

1. 前次晚期自然流产或早产史：但不包括治疗性晚期流产或早产。 2. 妊娠 24 周前阴道超声测量CL<25mm：强调标准化测量CL 的方法： （1）排空膀胱后经阴道超声检查；

（2）探头置于阴道前穹隆，避免过度用力；

（3）标准矢状面，将图像放大到全屏的 75% 以上，测量宫颈内口至外口的直线距离，连续测量 3 次后取其最短值。宫颈漏斗的发现并不能增加预测敏感性(Ⅱ级 1)。鉴于我国国情以及尚不清楚对早产低风险人群常规筛查CL 是否符合卫生经济学原则，故目前不推荐对早产低风险人群常规筛查CL。

6、健康教育、出院指导：指导孕妇注意休息，加强营养，注意阴道流血量和子宫复旧情况，及早识别产后出血、感染等异常情况。并指导产妇正确进行母乳喂养，选择有效的避孕措施。如新生儿未出院做好挤奶及保存的指导，如新生儿一起出院做好早产儿的保暖、喂养及预防接种等相关指导。

7提问及讨论：护士长提问：早产高危人群

1. 有晚期流产及（或）早产史者：有早产史孕妇其早产的再发风险是普通孕妇的 2 倍，前次早产孕周越小，再次早产风险越高。如果早产后有过足月分娩，再次单胎妊娠者不属于高危人群。对于前次双胎妊娠，在 30 周前早产，即使此次是单胎妊娠，也有较高的早产风险（Ⅲ级）。

2. 阴道超声检查：孕中期阴道超声检查发现子宫颈长度（cervical length，CL）<25 mm 的孕妇（Ⅱ级1）。

3. 有子宫颈手术史者：如宫颈锥切术、环形电极切除术（LEEP）治疗后发生早产的风险增加（Ⅱ级 2），子宫发育异常者早产风险也会增加。 4. 孕妇年龄过小或过大者：孕妇≤17 岁或>35 岁。

5. 妊娠间隔过短的孕妇：两次妊娠间隔如控制在 18-23 个月，早产风险相对较低（Ⅲ级）。

6. 过度消瘦的孕妇：体质指数 <19 kg/m2，或孕前体质量 <50 kg，营养状况差，易发生早产。

7. 多胎妊娠者：双胎的早产率近 50%，三胎的早产率高达 90%。 8. 辅助生殖技术助孕者：采用辅助生殖技术妊娠者其早产发生风险较高。 9. 胎儿及羊水量异常者：胎儿结构畸形和(或)染色体异常、羊水过多或过少者，早产风险增加。

10. 有妊娠并发症或合并症者：如并发重度子痫前期、子痫、产前出血、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期糖尿病、并发甲状腺疾患、严重心肺疾患、急性传染病等，早产风险增加。

11. 异常嗜好者：有烟酒嗜好或吸毒的孕妇，早产风险增加。

8、相关护理早产指南 ：1）早产诊断

a 早产临产：凡妊娠满28 周~<37 周，出现规律宫缩(指每20 分钟 4 次或每 60 分钟内8 次)，同时宫颈管进行性缩短(宫颈缩短≥80%)，伴有宫口扩张。 b先兆早产：凡妊娠满 28 周~<37 周，孕妇虽有上述规律宫缩，但宫颈尚未扩张，而经阴道超声测量 CL ≤20 mm 则诊断为先兆早产。既往提出的应用胎儿纤维连接蛋白(fFN)试验来甄别早产高风险者的方法(妊娠25 周~<35周，宫颈或阴道后穹窿分泌物 ffn>50 mg/L）。

因阳性预测值低，且基于此进行的干预研究未能明显改善围产儿结局，故在 2012 年美国妇产科医师协会(ACOG)发表的两个早产相关指南，均不推荐使用该方法预测早产或作为预防早产用药的依据(Ⅰ级)。

2）a宫缩抑制剂给药疗程：宫缩抑制剂持续应用48h(Ⅰ级A)。因超过 48 h 的维持用药不能明显降低早产率，但明显增加药物不良反应，故不推荐 48 h 后的持续宫缩抑制剂治疗。

b宫缩抑制剂联合使用：因 2 种或以上宫缩抑制剂联合使用可能增加不良反应的发生，应尽量避免联合使用。

9、本病例相关的国内外治疗护理新进展：袋鼠式护理又名皮肤接触护理，是20世纪80年代初发展起来的主要针对早期新生儿的一种护理方式，其定义为：住院或较早出院的低出生体重儿在出生早期即开始同母亲进行一段时间的皮肤接触，并将此种方式坚持到校正胎龄为40周时。WHO总结袋鼠式护理（KMC）包括以下几个关键点： 1）母婴之间早期、持续地皮肤接触； 2）纯母乳喂养（理

想情况）； 3）住院时开始，可持续至家中； 4）小婴儿可早期出院； 5）母亲在家中需要足够的支持和随访； 6）作为一种温柔、有效的方法，可以避免早产儿在繁忙病房中受到的日常不良刺激。 10、查房小结：通过本次护理查房，我们一起复习了双胎的相关知识，对这一疾病有了全面的认识，重点探讨、学习了双胎的急救护理。为我们今后的工作中碰到双胎急救和护理提供了扎实可靠的理论依据和指导，也为完善急救工作、更好地服务患者奠定了坚实的理论基础。

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