另类心电图讲义-11--心脏肥大资料

三 心脏肥大相关知识

心脏肥大包括左右心房与左右心室肥大。下面依次介绍。 1 心房肥大

1)左房肥大心电图特征：

1）P波增宽，时限＞0.11秒，呈双峰样（M型P波），峰间距> 0.04秒，后峰大于前峰。

2）PV1双相，P波终末电势，即PtfV1值<-0.03mm.s。 3）麦氏指数（P波时间/P-R段时间>1.6。 4）易合并右室肥厚。

关键的是P波增宽，V1的P波终末电势负值增大。

P波增宽时限达到0.12秒，呈双峰样，峰间切迹大于0.04秒，称二尖瓣P波。前面讲P波时讲过了的就不重复了！ 图2-1 左房肥大心电图 –典型二尖瓣P波1

本图为风湿性心脏病患者心电图，窦性心律，心率92次/分，P波时限0.13s，在V3-V6导联呈典型M型P波（双峰型），峰间距0.06s。II、III、aVF的P波顶圆钝或切迹。V1导联P波呈正负双向，P波负值增大，

PtfV1=-0.106mm.s。P波时间/P-R段时间>1.6，达到2.1（0.13/0.06）。符合左房肥大心电图改变。 胸导联的M型特别典型

至于一般书本描述二尖瓣P波时讲到的什么后峰大于前峰，这里同一幅图既有前峰大于后峰，又有后峰大于前峰。所以什么后峰大于前峰意义不大。

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图2-1 左房肥大心电图1拆分图-二尖瓣P波前峰大于后峰

图2-1 左房肥大心电图1拆分图-二尖瓣P波后峰大于前峰，

除了考试要按照书本讲的回答外，象这种情况不能完全按照书本！写书的人开始仅看到有后峰大于前峰的，没有讲过前峰大于后峰的。所以这样写了！ 注意P波呈M形，不是所有的正向P波都呈M形。关键是P波时间增宽，顶部有切迹或粗钝。

图2-2 左房肥大心电图 –典型二尖瓣P波2

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这是另一个风心左房右室大患者的心电图。这个心电图多数导联的P波呈M型，aVR则呈倒W型。M型P波II、III、aVF、V3、V4导联是前峰高于后峰，而V5V6则后峰高于前峰。

注意：aVR导联呈倒W型P波，电压较低，W的中间突起稍高，易误认为是房性P波。网上常为此争论不休！

房性P波时限达到0.11秒以上， 算不算左房大的指标？

原则上不算！异位心律起源于心房肌，部分除极是经心肌间横向传导，而非传导系统传导，P波增宽与心房肌传导慢除极时间相对延长有关。就好象室性心律QRS明显比窦性下传的宽一样！

下面讲右房肥大。

2)右房肥大心电图特征：①P波呈尖峰状，PII、III、aVF≥0.25mV。肢导联低电压时，同导联P波电压＞1/2R，并达到0.2mV。②PV1直立，则正向部分电压＞0.15mV，或双相时电压的算术和＞0.20mV（以前多用0.3mV）。③PV1初始电势，即V1导联P波前部正向成份振幅与时限乘积＞0.06mm.s。④麦氏指数＜1.0。

③PV1初始电势（即V1导联P波前部正向成份振幅与时限乘积）＞0.06mm.s。在以前的一般书上少用此标准，目前好像教课书本上还没有提到这个概念。这刚好是P波除PtfV1外另一部分。

麦氏指数临床上应用也比较少，麦氏指数就是 P波时限/P-R段时间。右房大时一般＜1.0。左房大时一般大于1.6。

窦性P波符合以上条件，出现在肺心病患者称肺型P波，出现在先天心脏病患者又称先天性P波或先心性P波。先心性P波常在I、II导联表现明显（书本上），但我比较见多的是在V1 V2导联为主。 图2-3 右房肥大心电图—典型肺型P波1

本图为肺源性心脏病患者心电图，II、III、aVF导联的P波呈高尖形，时限约0.09s，P波电压0.25~0.35mV。心电图尚有顺钟向转位。符合右房肥大、右房负荷过重心电图改变。

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这个患者P波时限/P-R段时间(麦氏指数)肯定不是小于1，因为P波宽度还比P-R段稍宽，麦氏指数也是统计值，不是所有右房大麦氏指数都小于1。这也许是临床少用它的原因。

图2-4 右房肥大心电图-典型肺型P波2

这是该患者另一次急性发作时记录的心电图，II、III、aVF导联P波电压更高了，达到0.4-0.5mV。此外，胸导联V2-V6导联的T波也变成倒置了。该患者反复做心电图，II、III、aVF导联P波电压均>0.25mV。 图2-5 右房肥大心电图—典型的先心性P波1

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本图系5岁男孩心电图，是先心房缺，右房右室大患儿。V1导联P波电压达到达到0.40mV，V2也有达到0.2mV。其它导联P波不高。此外，该图还有电轴右偏，V1导联呈qRs型，RV1电压达到2.3mV，SV5>0.5mV，符合右心室肥大的心电图特征。

图2-6 右房肥大心电图—典型的先心性P波2

本图为11岁男孩心电图，先心房缺，右房右室大。此图P波以V2正向部分最高，达到0.4mV，V1双向部分算术和达到0.5mV。

中间部分胸导联是额外记录贴上去的。定标电压是1mV=10mm。 注意这份心电图右室肥大，但电轴并不是右偏的。右室肥大主要表现为右室明显高电压（2.5mV），及轻度顺钟向转位（SV5变深）。其次，整个胸导联P波电压正向部分都大于0.15mV，达到0.2-0.4mV。

先心P波不单是见于先心，部分肺心、心肌病等心房符合过重的疾病也可以见到，关键的是右房肥大或负荷过重时心房除极向量指向前较明显者，胸导联V1-V3导联的P波电压就比下壁导联高，指向下方为主时，下壁导联P波电压就高，先天性心脏病右房肥大时心房除极向量指向前的向量明显，所以先心是见到先心性P就相对多。反过来部分先心的P波改变主要表现在下壁导联，部分P波电压还在正常范围。千万别以P波达不达标作到为心房肥大的标准。

但对于青少年与无慢阻肺临床者，见到先心P或肺型P波首先要考虑先心右房肥大。其次，在P波部分已经详细讲了，肺型P波还可以见于低血钾、交感神经兴奋、心动过速等。要注意鉴别！

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