神经外科手术的若干要点2013版

神经外科手术的若干要点

1. Remove the bone, leave the brain alone. 尽可能保护脑组织，可能需要更多切除颅骨。

2. An arachnoid membrane is your best ally. Always do your dissection within the arachnoidal planes. 蛛网膜是你的朋友，要在蛛网膜间隙分离。 3. Microsurgical technique is indispensable in the surgery of meningiomas. Master it. 显微外科技术对于神经外科手术是不可缺少的。

4. Sharp dissection is the safest dissection. 锐性分离是最安全的分离。 5. Never pull or force anything. \尽量减少推压或牵拉脑组织的任何部位。

6. The anatomy of the skull base is complex. Learn it in the laboratory before going to the operating room. 颅底解剖很复杂，实验室的学习很重要。 7. Seek total removal with zeal during the first operation. It is the patient's best chance for cure. The best time is the first time. 在第一次手术中积极寻找完全切除的可能，第一次手术是患者获得治愈的最佳时机。 8. The use of the power drill is indispensable. Practice it. 磨钻的使用在神经外科手术中是必不可少的。多进行实践.

9. Be a vascular surgeon: preserve, repair, or reconstruct vessels. Life and function run through them. 做一个血管外科医师,在需要时保护，修复或重建血管。

10. Veins are more vital than they are usually believed to be. Preserve them.尽可能保留静脉,静脉比想象的还重要。

11. Preserving perforators is the greatest technical challenge and is crucial for preserving function. 保护功能区对神经外科医生是最大的技术挑战。

12. Maintain normal cerebral perfusion pressure by avoiding hypotension and cerebral retraction. 维持正常脑灌注压。

13. Plan the closure before the opening. 手术前要计划好如何结束。 14. Repair defects with vascularized tissue. 修复缺损要用带血管蒂的组织。

15. A tumor destroys the normal anatomy. Always be on the lookout for

displaced structures. It is better to say \hundred times than to say \肿瘤会破坏正常解剖关系，要始终留意移位的结构。说错“它在这儿”一百次也比说对“它曾经在这儿”一次要好。

16. Preservation is the best means of reconstruction. Save every structure. 保留是重建的最好方法。尽可能保留每一个结构。

17. Learn from others. It saves you a lot of grief. 多向他人学习，可以使你少走弯路。

18. The little details, to the tail of the last skin suture, are what make the difference. 治疗结果的差别可能只存在于最细小的区别，甚至是皮肤缝合。

19. Postoperative care is part of the operation and is equal to fine surgical technique. 术后监护是手术的一部分，它和良好的手术技术同样重要。

20. Eliminate intraoperative surprises; extensively extract all the information from the preoperative studies. 手术前极力搜寻病人的所有信息，减少术中的猝不及防而缺少准备。

21. Intraoperative monitoring is invaluable. Use it. 术中监护的应用很重要。

22. The success of surgery is inextricably interwinded with flawless administractin of anesthesia. Team up. 手术的成功与平稳麻醉息息相关,与麻醉科医生结成良好团队。

23. Above all else, the patient's well-being is your duty. It requires your full commitment without distraction. 你必需全力以赴以求病人的安全，不容分心。

颅脑损伤手术器械的应用(摘自卢亦成教授讲稿） 1. 吸引管

与其他神经外科手术操作一样，吸引管在颅脑损伤的手术中是一件十分重要的工具。它的功能包括吸除手术野的血液，保持清洁的手术野，寻找出血点，切开脑组织，清除血肿，清除失活的碎化脑组织，协助探查颅底脑表面，吸干压在明胶海绵上的棉片协助止血。吸引管的操作过程中，吸引力的调节是至关重要的环节。

一般在切开头皮时可用较粗的吸引管，吸引力也可强一些，有利于头皮的止血。而在脑部操作时应更换较细的吸引管，并根据吸引对象的不同调节吸引力。清除硬脑膜外血肿时吸引力可大一些，但不宜用强吸引力去吸除紧密粘连在硬脑膜上的小血块；吸除棉片中的水分时，吸引力也可大一些。在脑组织上直接操作时，吸引力应调节到吸引管只能吸去水分和血液而不能吸动脑组织、血管和神经的程度。在所有的操作中最好吸引管下始终有棉片保护。在清除失活的碎化脑组织时吸引力也不能太大，以免损伤正常的脑组织和脑血管。吸引力的调节可通过墙壁吸引器的调节或通过吸引管侧壁开孔的多少来调节。 2. 双极电凝

由于颅脑损伤的手术很少采用显微外科技术，双极电凝很少用到尖端很细的镊子。根据物理上尖端放电的原理，过尖的双极电凝镊只能用于弱电流情况下的电凝，功率稍有增大便可引起被凝组织的焦化，也易引起组织与镊子的粘连。因此颅脑损伤的双极电凝镊最好采用镊尖宽度大于1mm的镊子。双极电凝功率的大小应以被电凝组织不被焦化为宜，电凝开启后2－3秒钟组织变黄为较好的功率选择。双极电凝的镊子切忌用刀片或锐器去削刮，以免损伤镊尖的功能。尽管双极电凝比单极电凝对组织的热损伤小?多，但皮层和重要功 使用双极电凝仍应及时用生理盐水冲洗降温。 3. 脑压板

在清除脑内血肿和探查颅底时常需要用脑压板协助显露手术野，脑压板的形状应尽可能与接触面的脑组织形态相吻合，切忌将用力点集中在脑压板的尖端，否则极易造成受压脑组织的挫伤，甚至于插入脑组织内。用手扶持脑压板时用力要均匀，时松时紧很容易造成受压区域的脑挫伤和脑出血。另外还应时刻牢记任何时候都不能用脑压板强行推压脑组织

一些国内外的专业书都多少提到手术器械的使用，包括吸引器的不同握法。如Yasargil的《Microneurosurgery》第4册提到不同手柄器械的使用差异；Perneczky热衷于在手术中显微器械的旋转与器械在手中的平衡，把手柄设计成圆形。

Rhoton常写手术器械的使用方法，有些多数医师认为正确的简单操作，也应推敲。如我看到过很多神经外科医师（包括我自己）在开颅后，在颅骨和硬膜间填塞明胶海绵，然后悬吊硬膜。但Rhoton指出应该不分离硬膜，把窄条明胶海绵放在骨缘处，然后悬吊硬膜。

电凝完善

1．血管颜色由白变黄，管壁仍保持一定的柔韧性；

2．血管皱缩，血管直径明显变小，约为原血管直径的一半； 3．电凝完毕时，镊尖与血管壁不发生粘连；

4．一般的外力如牵拉、吸引或血压、颅压升高等作用，不致引起出血。 要领

1．较宽的镊尖（最常用0.9mm）和较低的电凝输出（最常用2.5）； 2．间断电凝法：每次电凝约0.5秒，重复多次，直至达到电凝完善标准； 3． 移行递增电凝法：从血管近端向远端移行，逐渐增加间断电凝次数，直至电凝血管表面发黑为 止，发黑处剪断血管；

4．阻断血流电凝法：用于直径大于1.5mm的动脉或血流异常快速的血管（如AVM），先用血管夹暂时阻断血流再进行电凝；

5．血管灼闭区的长度争取大于其直径的2~3倍。 6．电凝前必须用生理盐水湿润血管壁。 脑内血肿须提防动脉瘤

大家急诊常常能碰到 “外伤性？高血压？”脑内血肿，当高血压出血部位不典型及外伤性出血与受伤方式不大吻合时，要考虑到脑血管畸形和动脉瘤的可能，手术前备血充分，并把动脉瘤夹或暂时血流阻断夹准备上，以免搞个措手不及。 1年共碰到了3个动脉瘤（1个大脑中假性动脉瘤，1个大脑中动脉瘤，1个大脑前动脉远端动脉瘤），其中大脑中假性动脉瘤出血最为迅速，随便找了个瘤夹碘擦了下就夹上去了，后来一看是个国产的瘤夹，血管损伤较重，此后一看到可疑的就都把物品先准备好了，呵呵。

cool 兄有关脑内血肿须提防动脉瘤的意见.我体会是必要的不过术前详问病史先头痛后摔倒还是先摔后头痛很重要，同时动脉瘤出血多在珠网膜下腔，脑内动脉瘤出血位臵多在几个位臵 1额极内侧面近前纵列处 2外侧列附近，

3外侧列与中央沟连线附近

动脉瘤出血都较浅表高血压脑出血位臵较深

关于冲水器的使用,电凝的使用,吸引器使用等技巧，建议多找些书细心读一读，

从Yasargil和Rand的著作，到国内的各种手术学，关于各种手术的技巧，真是不一而足。

但读过却不一定懂，须与实践相结合。

关于翼点入路的keyhole钻孔，记得Seeger早在1986或1988年就描述过。还有随着神经外科发展，有些技术不断改进，有些逐渐淘汰；根据患者情况，有些技术也应改变，不宜一味照搬。比如做翼点入路，Yasargil本人也在改变，而Koos和Samii的做法又各不同。又比如早在80年代，Seeger就设想经枕骨颗入路，到90年代枕下极外侧入路发展成熟，很多人知道Sehker,Sen，Heros和Al-mefty，又有多少人知道Seeger?得分又算得什么？

应提醒的是：国内的书中有些手术技巧是错的，不知道作者当初是否清楚。只有进行比较，不断实践，才能明白。

另外，有些技巧不宜照搬，如打开外侧裂的蛛网膜，动脉瘤手术和高血压脑出血手术是有区别的。

上图两个圆圈是指眶上颅骨钻的孔，一般我们都尽量往低处开，钻孔后我们可以用剥离子试探骨孔距离颅底还有多远，如果已经在颅底，就直接拿线锯开颅，如果还有距离，通常不超过半公分，你可以用骨剪沿骨孔剪成上图所示的／ ＼两个斜形豁口，剪的距离就不用我说了吧，这时候你再放入线锯，锯开后就会发现，哇，太完美了！另外，因为此处硬膜同颅骨接触比较松散，尽管线锯可能没在线锯导板上，一般不会划破硬膜，反正我是没干过这种事。

这些是神经外科医生必须得掌握的基本功.至于具体的方法,就要看你所处理的病变的具体位臵、大小及扩展方向，没有一成不变的东西，包括我们自已在不断总结。

我是这样教我的学生的：

1、骨孔尽可能靠颅底，锯时尽可能朝颅底方向拉；

2、对于某些大型的肿瘤，或向后颅窝、海绵窦等方向生长的病变可采用去眶外侧缘的办法，一同将眶缘锯开。

3、如果骨窗实在是离前颅底有一定的距离，可以将颅底骨缘的内侧洗去，以增加显露，必要时可以重新将眶缘做一骨办。

4、Samii教授做垂体瘤时，位臵有时也高（小肿瘤），可他采用不断调整显微镜的办法，达到很好的显露。如果肿瘤很大就不一样了。 保持术野干净

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