医疗机构申请变更登记注册书(2017年最新版本)

批准文号字( )第号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称(章)

登记号(医疗机构代码)

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法定代表人(章)

(主要负责人)

申请日期年月日

中华人民共和国卫生和计划生育委员会制

(一)申请变更登记事项

项目原核准登记事项申请变更登记事项名称

地址

法定代表人

(主要负责人)

所有制形式

服务对象

服务方式

合计：合计：

注册资金

固定

资金固定资金

(资本)

流动

资金流动资金

诊疗科目

床位(牙椅) 备注：

(二)提交文件、证件及上级主管部门意见

申请变更

登记提交

文件、证件

申请变更

登记理由法定代表人

(主要负责人)签字：

年月日医疗机构地址：

邮编：联系人：电话：

上级主管

部门签署

意见

年月日 (章)

行政审批承诺书

申请人已清楚、全面了解行政审批机关的告知内容，将认真履行被告知的义务，接受监督管理，并郑重作出如下承诺：

（一）所填写的信息和提交的材料真实、准确；

（二）已经知晓行政审批机关告知的全部内容；

（三）自身能够满足行政审批机关告知的条件、标准和技术要求；（四）能够在约定期限内，提交行政审批机关告知的相关材料；

（五）愿意承担违反承诺的法律责任；

（六）所作承诺是申请人真实意愿的表示。

申请人（或申请单位负责人）：

公章

年月日

注：承诺书一式两份，由行政审批机关和申请人各保存一份。

(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记

受理通知编号：

受理

人员

意见

签字：年月日

审查

(调查、核实)

人员

意见

签字：年月日

(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

登记号(医疗机构代码)

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核准日期

领证人签字领证日期

联系地址电话

发证人签字发证日期

登记文件、

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字：年月日医疗机构

登记公告

刊登情况

记录

记录人签字：年月日备注

（五）核准变更登记事项

登记号(医疗机构代码)

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核准变更后登记事项

名称

地址

法定代表人(主要负责人)

所有制形式

服务对象

服务方式

注册资金(资本)

诊疗科目

床位(牙椅)

备注：

主审人

意见签字：年月日主管领

导意见签字：年月日主任

核批签字：年月日

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