粗隆间骨折的治疗现状

粗隆间骨折的治疗现状

李军勇 综述 伊力哈木·托合提 审校

（新疆医科大学第二附属医院外二科 新疆 乌鲁木齐 830063）

1．概述

股骨粗隆间骨折是老年人常见的损伤之一，女性较男性多见，患者平均年龄70岁左右，较股骨颈骨折患者高约5-6岁，老年人由于钙质的流失，大多伴有骨质疏松。当下肢突然扭转、跌倒或经受外力撞击时，容易造成股骨粗隆间骨折。但对于不稳定型的粉碎性骨折,常因骨质压缩而使内固定失效,出现肢体短缩、髋内翻和外旋畸形,影响老年患者功能恢复。又因常伴有严重的内科疾患,或骨折后卧床引起肺部感染、心脑血管疾病、深静脉血栓、泌尿系感染等并发症,早期死亡率较高, 大约10％～20％的病人在骨折后一年内死亡[1]。尤其是随着社会的发展我国已经入人口老龄化社会以及随之而来的是每年呈递增趋势的交通事故，使得粗隆间骨折的发生率也逐渐提高，发病率占全部骨折的3％～4％[2]。股骨粗隆部位于股骨上部，在股骨干与股骨颈的交界处，大粗隆及小粗隆之间，主要为松质骨构成。粗隆部是股骨承受剪应力最大的部位，而由于骨质较松脆，骨折常为粉碎性，故临床上分型较多。并且随着医疗水平的发展治疗方法也多种多样，目前手术治疗已经被大多数学者所认可，但怎么样选择最佳的内固定系统仍然是临床上的难题，本文就股骨粗隆间骨折相关问题作一简要综述。

2．粗隆间骨折的分型

临床上骨折分型主要是明确骨折线及骨块数目和移位情况，用于制定更加有效地治疗方法，目前临床上有多种分型，使用较广泛的有如下几种：

2.1 Evans分型

Evans [3]（1949）为了达到非手术闭合骨牵引治疗股骨粗隆间骨折的目的，根据骨折线方向、骨折的稳定性，将股骨转子间骨折分为五型。 Ⅰ型：无移位的两片段骨折，稳定；

Ⅱ型：移位骨折，小粗隆有骨折，但内侧皮质完整，复位后可获稳定；

Ⅲ型：移位骨折，小粗隆有骨折，但复位后内侧皮质难以对合，复位后不稳定； Ⅳ型：合并大小粗隆骨折的至少4部分碎片骨折，固位后无内侧支撑，不稳定； Ⅴ型：骨折线从近内侧至远外侧走行，反斜形骨折，不稳定；

其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的骨折线均自小转子向外上方走行，Ⅴ型骨折线由内侧向外下方走行，为逆粗隆间骨折。

2.2 AO分型

AO将股骨粗隆间骨折纳入其整体骨折分型系统中为31-A型骨折，分为三个亚型[4]。

A1骨折为简单的两部分骨折：

A1.I型骨折：内侧骨皮质骨折位于小粗上；

A1.2型骨折：骨折内侧与远端有嵌插，也是两部骨折； A1.3型骨折：骨折线通过粗隆一干部的两部分骨折。

A2骨折为内侧皮质有两处或两处以上骨折，大粗隆外侧的皮质骨完整，根据骨

折的数目和后侧粉碎的程度进一步分型， A2.1型骨折：一个中间骨折块； A2.2型骨折：两个中间骨折块；

A2.3型骨折：两个以上的中间骨折块。

A3骨折线经过外侧的皮质骨（反粗隆间骨折）：

A3.1型骨折：骨折线从外侧远端到近端小粗隆的上方，常常还有一分离的骨折线将大粗隆与头颈部分开；

A3.2型骨折是真正的粗隆之间的骨折，有时近侧主骨折块有一侧方骨折； A3.3型骨折表现为A3.1型骨折加上包括小粗隆内侧皮质的骨折。

2.3 Boyd-Griffin分型

Boyd-Griffin分型包括了从股骨颈的关节囊以外部分至小粗隆下方5cm以内的近端的骨折[5]。

Ⅰ型：沿粗隆间线所发生的骨折，无移位或较容易复位，两部分骨折。

Ⅱ型：骨折位于粗隆间线，粉碎并有移位，复位较困难，股骨冠状面良好，复位可获得稳定。

Ⅲ型：属于粗隆下骨折，至少有一骨折线经过近端小粗隆或小粗隆远端部位，后内侧粉碎骨折，不稳定，复位比较困难。

Ⅳ型：粗隆区和近端股骨干至少两个平面出现骨折，需要在两个平面进行固定。

2.4 Jensen分型（Evans-Jensen分型）

Jensen分型由Jensen和Michaelsen经过研究于1975年对Evans分型进行了改进，基于大、小粗隆是否受累及复位后骨折稳定情况分为五型[6-8]。 Ⅰ型：2骨折块，骨折无移位。 Ⅱ型：2骨折块，骨折有移位。 Ⅲ型：3骨折块，骨折累及大粗隆，因为移位的大粗隆骨折块而缺乏后外侧支持。 Ⅳ型：3骨折块，骨折累及小粗隆或股骨距，由于小粗隆或股骨矩骨折缺乏内侧支持。

Ⅴ型：4骨折块，大、小粗隆均受累，缺乏内侧和外侧的支持，为Ⅲ型和Ⅳ型的结合。

2.5 RamondG Tronzo分型

Raymond G Tronzo在Boyd和Griffin把粗隆间骨折分为四型的基础上，把III型又分成两种不同类型的粗隆间骨折，进而把粗隆间骨折为五型[9]。

I型：不完全骨折，粗隆部仅大粗隆骨折，骨折其他部分为股骨颈基底，小粗隆完整，以牵引即可获得解剖复位，髂腰肌仍附着，影响复位。

II型：非粉碎性粗隆骨折，没有或有轻度移位，后壁完整和一个比较相对小的小粗隆折片。

III1型：后壁粉碎，颈折片嵌入干折片内，小粗隆折片大。

III2型：后壁粉碎，颈折片嵌入干折片内，但大粗隆横折为不同点。

IV型：两个大折片由于后壁粉碎不相互嵌入，股骨颈远端与骨干分离。大部分内侧后壁缺损。

V型：骨折线与粗隆间线相反，逆粗隆间型。

3．治疗

股骨粗隆间骨折的治疗方法相对较多,临床上可分为非手术治疗和手术治疗两大类。由于股骨粗隆间血运丰富，骨折后较少发生骨折不愈合及股骨头缺血性坏死，但如果治疗方法选择不合理，容易出现髋内翻畸形愈合等并发症，并且传统的牵引保守治疗需卧床时间较长，对于体质较差的老年人易发生褥疮、坠积性肺炎、尿路感染、关节僵硬、及深静脉血栓等并发症，还可发生废用性骨质疏松和肌肉萎缩[10]，不利于骨折愈合，甚至诱发或加重心脑血管疾病，严重威胁着病人的生命，有关资料[11]认为非手术治疗的死亡率明显高于手术治疗的死亡率。随着现代医学的发展，内固定材料及手术方法的改进，以及围手术期诊治水平的提高，手术治疗已成为国内外学者公认的首选治疗方法[12]。

3.1保守治疗

牵引疗法是一种传统的治疗方法，适用于所有类型的粗隆间骨折，尤其对于合并其它严重病症不能耐受麻醉和手术以及严重粉碎性骨折合并骨质疏松者，可以获得较满意的疗效。一般采取股骨髁上或胫骨结节牵引，定期复查X线片，对持续牵引重量酌情进行调整。X线片显示骨痂形成后，改行皮牵引固定4～6周。然后活动关节，扶拐下地，患肢负重须12周左右骨折愈合坚实之后，以免发生髋关节内翻畸形。牵引疗法简单易行，目前在我国基层医院仍然广泛应用，但是要积极治疗和预防由长期卧床所致各种并发症。

3.2手术治疗

近年来随着医疗水平的提高和医疗器械的迅猛发展，多种可供选择的固定器材的应用，使得粗隆间骨折的手术治疗有很多选择，手术治疗的成功很大程度上取决于骨折固定的稳定性。骨折稳定性有5个决定因素：骨骼质量、骨折类型、复位情况、所用固定器材的设计和固定物在骨内的位置[13]。临床医师只能够对后3个因素起作用，但在选择治疗方案时也要充分考虑前2个因素以及患者的全身情况。目前临床上手术内固定方法分为髓内固定系统和髓外固定系统。

3.2.1髓外固定系统

3.2.1.1外固定支架

单臂外固定支架是一种介于手术和非手术的半侵入式穿针外固定方法，目前使用较多的有单臂多功能外固定架，Orthofix V型粗隆间外固定支架和AO外固定架等，适用于不能耐受手术的有严重合并症或多发创伤的患者[14-15]。Devgan等[16]经过研究报道了在110例外固定支架治疗粗隆间骨折的患者中， 97.2％的患者能恢复日常活动，获得比较满意的临床疗效。此手术不需长时间麻醉，手术时间短，术中出血少，不暴露骨折断端，不破坏骨折端血运；复位方便，固定可靠，外固定支架在大腿外侧起张力带作用，能维持对骨折断端的加压，使骨折良好愈合；近端2针为松质骨螺钉成角固定，螺钉松动、退出及移入髋臼可能性减少；术后患者可以无负重活动患肢。缺点是钢针外露，体外携带不便及有固定针松动、退出；针道感染可能。

3.2.1.2闭合复位多根斯氏针及螺钉类内固定

多根斯氏针内固定由国内胥少汀等[17]所设计，比较符合髋部生物力学要求，由于结构上属于无螺纹钉，容易发生松动、退针以及对骨折端无加压作用，现多用三枚空心螺钉替代，空心螺钉呈倒三角形分布，最下1枚靠近股骨距，能有效控制股骨头的旋转，有一定的加压作用， 此法可在局麻下小切口操作，对全身影

响小，适用于高龄、身体状况差、难以耐受长时间手术者。此法内固定强度较低，可用于EvansⅠa、Ⅰb型稳定型骨折。 3.2.1.3钉-板类内固定

钉-板类内固定系统包括包括Jewett钉、角钢板（angle plate）、麦氏鹅头钉（Mclanghin nail）、股骨近端解剖型钢板（anatomical proximal femur bone plate）螺钉系统等非加压钉板内固定系统以及动力髋螺钉(DHS)和动力髁螺钉(DCS)加压钉板内固定系统。 3.2.1.4 Jewett钉

Jewett钉早在1939年在美国开始治疗粗隆间骨折，此种钉与钢板结合在一起，有固定的颈干角（90°～135°），对稳定性骨折有良好的固定作用。但在粉碎性骨折尤其是股骨内侧壁不完整时，由于骨折端压缩造成钉板遭受应力增大容易出现钢板折弯或折断，此外该内固定无静力或动力加压作用，骨折愈合嵌插时可能造成钉尖穿破股骨头，造成髓臼软骨面磨损[18]或者松动，引起髋内翻。此内固定设计上颈干角固定给手术操作带来一定难度，前倾角不易掌握。目前临床上已很少使用。

3.2.1.5角钢板（angle plate）

AO学派于20世纪50年代提出，为钉板一体的固定角度的内固定系统，为了增加稳定性，刃板部分为“U”型剖面，固定的角度使其具有较强的抗弯力和抗扭转力，同时同样给手术操作增加了难度，前倾角过大或过小，刃口容易穿出股骨颈。刃口在打入时如果发生旋转，钢板与股骨干轴线不平行，偏前或偏后无法固定钢板，免强固定易使骨折部位向前或向后成角。因此临床上已较少使用。 3.2.1.6麦氏鹅头钉（Mclanghin nail） 麦氏鹅头钉与Jewett式钉类似，将三翼钉与侧钢板用一枚螺丝钉固定，便于调整颈干角。但对于不稳定性骨折此内固定系统没有加压作用，骨折端愈合过程中嵌插引起髋内翻畸形及不愈合，此外还容易出现钉板分离，内固定失效，临床上也已经较少使用。

3.2.1.7股骨近端解剖型钢板（anatomical proximal femur bone plate） 股骨近端解剖钢板，是根据股骨近端外侧形状所设计的一种解剖型钢板，可与骨良好贴附，特点是钢板较薄，使软组织容易闭合，在保证内固定强度足够的情况下，其厚薄不均匀，使钢板应力分散，符合人体生物力学要求，此内固定系统固定强度不如动力髋螺钉系统，股骨内侧复位不良时，后期容易造成髋内翻畸形愈合或骨不愈合。

3.2.1.8动力髋螺钉(DHS)

是由瑞士内固定学会(AO/ASIF)对加压滑动鹅头钉（Richard钉）改进而来。动力髋螺钉是AO/ASIF组织专为股骨转子间骨折而设计的一种内固定物。该内固定用1枚较粗的螺钉代替三翼钉，通过拉力螺丝钉的滑动加压作用和有侧方套筒的钢板使股骨头颈段与股骨干固定为一体，能有效地防止髋内翻。通过沿股骨颈轴向加压，动力髋螺钉有利于骨块之间的应力传导，对骨折处产生负荷。自从20世纪80年代在国内推广以来，被大多数学者认为是治疗稳定型粗隆间骨折的最好内固定。但其在结构上仍存在抗旋转作用缺陷；此固定属于偏心固定，其钢板位于股骨负重线外侧，对于骨折后股骨后内侧壁不完整的患者容易出现应力集中于内固定上而造成螺钉切割股骨头甚至穿破股骨头，钉板断裂、弯曲，钢板处螺钉滑出，可造成出现髋内翻畸形[19]；对于股骨外侧壁不完整的患者，即反粗隆间骨折，则有可能出现过度加压造成骨折延迟愈合或不愈合[20]；对于严重骨质

疏松的患者容易出现过度加压而出现髋螺钉切割股骨头或穿破股骨头；此外，手术创伤较大，出血多，术中剥离范围广，骨膜受损较严重，对骨折局部的血运影响大，不利于骨折愈合。 3.2.1.9动力髁螺钉(DCS)

初始的设计是用于股骨远端的髁间骨折，做了增加厚度的改进后扩大应用到股骨近端粗隆部的骨折，动力髁螺钉的动力加压拉力螺钉套管与钢板呈95°角，符合股骨近端的解剖特点，符合髋部的生物力学要求。对逆粗隆骨折合并股骨中上段严重粉碎的骨折该内固定有很好的适应证。动力髋螺钉的滑动螺钉入点较高，所以对粗隆部条件要求较高，尽可能股骨外侧壁，特别大粗隆上部的完整，以便髁钢板的置入达到稳定固定。还有学者[21]把动力髁螺钉作为首次经过动力髋螺钉内固定失败的患者进行翻修手术的选择。

3.2.2髓内固定系统

3.2.2.1Gamma钉

该内固定系统是由法国的Grosse于1989年首先应用于治疗粗隆间骨折，近年来已经较广泛应用。特点是固定于髓腔内，应力遮挡小，力臂短，能更好的传导负荷；近端拉力螺钉位于股骨颈，并带有滑动槽，可对骨折进行动力加压，增强骨折端的稳定性；拉力螺钉和髓内钉形成130°颈干角，符合股骨近端解剖特点及生物力学要求，有较强的抗压、抗弯能力，可有效预防髋内翻，远端锁钉锁定后，可有效抗旋转、抗短缩等；手术属于半闭合手术，手术创伤小、出血少，术中利用C型臂X线机闭合复位，不需广泛剥离骨膜，对骨折局部血运影响较小，骨折愈合率高。其不足在于外翻角10°，角度较大，形成3点负重，应力集中于钉尾部相接触的外侧皮质钉尖部，易形成应力集中，有导致应力骨折的危险，股骨干骨折是其中主要且严重的并发症；术中开髓进针点选择不当，扩髓不充分将

[22]

钉强行打入，可造成股骨干的爆裂骨折。国外学者Ahrengart等 前瞻性地比较了Gamma钉和DHS对426例转子间骨折的治疗，结果发现除EvansⅤ型，Gamma钉治疗上并无明显优势，目前国内学者主张对于稳定型粗隆间骨折选用DHS固定，而对于粉碎性骨折以及逆粗隆间骨折包括粗隆下骨折则可选用Gamma钉。

3.2.2.2股骨近端髓内钉(PFN) 针对Gamma钉存在旋转不稳，AO/ASIF于1996年对Gamma钉进行改良设计出了股骨近端钉（PFN），经临床应用，对不稳定型粗隆间骨折疗效优良[23]。其最重要的改进是在股骨近端的拉力螺钉上方增加了一枚直径为6.5mm的螺钉，增加了其防旋、抗压、抗拉能力；增加了远端锁钉与远端钉尾的距离，可以分散应力使股骨干应力集中减小，降低股骨干骨折的发生率；主钉及股骨颈内螺钉直径均较小，股骨干内无需广泛扩髓，髓内钉顶端以处有6°外翻弧度，容易置入；远端可选择动态或静态交锁方式固定，可在适当时候将静力固定方式改为去除锁钉的动力固定方式。但对于老年骨质疏松的患者，同样存在拉力螺钉在股骨头颈内把持力不足而出现松动、切割、脱出；对于股骨颈较短、较细的患者，尤其是身材矮小的女性患者，要在其中放置两枚螺钉并且位置合适，避免螺钉穿出股骨颈，术中可能需要调整螺钉位置，这可能引起最初复位的丢失；此外股骨近端内植物较多，取钉后易造成股骨近端不稳。

针对PFN的弊端AO/ASIF进行了改进，随即出现了 PFN-A。最大特点是在股骨颈内以一枚螺旋刀片代替两枚螺钉，解决了在细小的股骨颈内较难放置两枚

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/dhkv.html