护理应知应会

护理应知应会内容使用说明

1、《护理应知应会内容》均为护理工作制度中提取的必须知晓和掌握的重点内容。

2、为了方便护理人员的记忆，部分内容已作了提炼或配有记忆口诀，大家也可根据各自记忆习惯

找出适合自己的记忆方法。

3、详细内容见2013年《医院规章制度》（护理分册）。请大家严格执行护理工作制度。

第一部分 法律法规

一、《护士守则》十条释义提示

专业职责、心理支持、协助诊疗、保护隐私、健康指导 团结合作、促进发展、医学照顾、加强学习、医疗救护

记忆口诀：“专心协保健，团促医加医” 二、《护士条例》释义提示

1、护士执业，具备条件：

A：四有:学历证书、执业资格证、健康、民事行为能力

B：①全日制专业学习 ≥ 3年；② 护理临床实习≥8月 ；③ 临床护理培训 = 3月，考核合格； ④3年内提出护士执业申请。

2、执业注册，有效5年。

3、护士享有权利：

1）工资报酬、福利待遇、社会保险。

2）卫生防护、医疗保健、健康监护、职业病赔偿。 3）专业职务、专业职称、专业培训、学术研究、学术交流。 4）诊疗护理、获得信息。意见建议、可以提出。 4、护士义务：

1）遵法守规，医嘱违法犯规，提出及报告。 2）发现病情、通知医师、紧急救护。 3）尊重患者，保护隐私。 4）公共卫生、疾病预防。

5）突发事件、服从安排、医疗救护。

5、不能从事护理活动：无执业证、未变更执业地点、未延续执业注册者 6、法律责任：违法犯规、责令改正、给与警告、依法处分、依法追究。 7、吊销护士执业证，2年内不得注册。

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8、侵犯护士、依法处罚、依法追究。

第二部分 优质护理

一、优质护理服务目标及内涵

1、目标“六满意”：全院100%实施优质护理服务，最终达到患者、社会、政府、护士、医生、

同行六满意。

2、内涵：改模式、重临床、建机制

1) 改模式：改革护理服务模式，实施责任制整体护理； 2) 重临床：全面履行护理职责，提升临床护理质量；

3) 建机制：科学管理，提高护士积极性，建立持续推进优质护理服务

的长效机制。

二、责任护士分管患者数量

普通病房每名责任护士平均负责患者≤8名

三、责任护士制订护理计划时应考虑的因素

患者生理、心理、社会、文化等因素，并通过临床路径或护嘱单、健康教育护嘱单，及护理记录体现。

四、责任护士掌握患者情况（十知）

责任护士掌握患者情况（十知）内容包括：

①一般资料（患者床号、姓名、性别、年龄、文化程度、主管医生）；②诊断（主要诊断、第一诊断）；③检查（主要辅助检查的阳性结果）； ④病情（主要病情和病情变化的观察重点）；⑤治疗（主要用药和目的、手术名称和日期）；⑥护理（主要护理问题及护理措施）；⑦饮食；⑧心理；⑨家庭情况；⑩社会关系。

第三部分 护理管理

一、中国护理事业发展规划纲要（2011-2015）重点任务

1、贯彻落实《护士条例》 2、加强护士队伍建设 3、提高医院临床护理水平 4、深化公立医院护理管理改革 5、建立专科护理岗位培训制度 6、建立护理管理岗位培训制度 7、探索建立长期护理服务体系 8、加快护理教育改革与发展 9、大力发展中医护理

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10、加强与国际及港澳台地区的合作与交流 二、医院护理发展规划主要内容

1、 发展临床护理 2、 推进优质护理工作 3、 加强护士队伍建设 4、 发展专科护理

5、 建立护理人员绩效考核机制 三、护理工作计划（2013年）

1、完善科学的长效护理质量评价机制 2、推广使用护理质量敏感指标

3、提高护士对各项制度的执行力，确保患者安全

4、全面推行优质护理服务，实行整体护理责任制，提高患者满意度 四、护理管理目标

1、以评促建：迎接等级医院评审。按照卫生部等级医院评审标准，建立、完善

和执行各项规章制度和要求

2、发展专科：加强专科护理人才队伍建设

3、科学管理：建立两个质量评价与分析改进系统，实施绩效考核，调动护理人员的积极性和

主动性。

4、营造文化：营造良好的工作氛围，建立安全文化。 5、两个满意：提高护士和患者的满意度 五、护理管理具体目标

1、 护理事故发生率0 2、 护理差错发生率≤0.5% 3、 院内可避免压疮发生率为0

4、 护士对核心制度的知晓率为100%，执行率为100% 5、 落实岗位职责，各级人员对岗位职责执行率为100% 6、 全院100%开展优质护理服务

7、 护理管理人员及护理人员对优质护理目标和内涵知晓100% 8、 出院患者对护理满意度达90%以上 六、护理管理委员会的组织架构

护理管理委员会下设护理质量管理与持续改进、护士培训与科研管理、护理教学管理、专科护理管理、护理人力资源与合同人员管理、职业安全及护士维权等六个委员会。

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六、护理安全管理组织架构 七、

七、护士分层管理制度

1、护士岗位分为管理岗位、临床护理岗位和其他护理岗位

1）护理管理岗位人员包括：护理部主任（主任、副主任）、科护长（科护士长、副科护士

长）、区护长（护长、副区护长）三级管理岗位。

2）临床护理岗位护士包括：专科护士、护理组长、高级责任护士、初级责任护士、助理护

士五个层级。

3）其他护理岗位：静脉输液配置中心、消毒供应中心、医院感染管理部门等间接服务于患

者的岗位，根据工作量及工作性质不同设置不同岗位。

八、护理新业务、新技术的管理要求

1.成立护理新业务、新技术管理小组。由护理部主任负责，专科护士及相关专科的科、区护士长和护理骨干参加。

2. 进行可行性论证。开展护理新业务、新技术之前，须经护理部新业务、新技术管理小组针对项目的安全性、先进性、经济性、社会适用性等进行科学、严谨的可行性论证。对开展新技术的技术和设备等条件进行评估。

3. 明确实施人员的限定标准及职责。在开展护理新技术、新业务时，专科应制定完善的技术规范、操作规程及护理常规，明确实施人员的限定标准及相关人员职责。

4. 书面形式报批。科室或项目负责人将护理新技术、新业务的操作规程及护理常规以书面形式报护理部、医务部门及相关领导审批。

5. 进行新技术新业务培训考核。制定相关培训计划并实施，护士接受培训后由科室考核小组对其进行考核，保留完整的培训及考核记录。

6. 建立新业务、新技术资料档案。做好新业务、新技术应用效果的评价，效果评价中应有科学数据作为支持依据。

九、护理科研管理要求

1、 护理论文审核程序：区护长审阅修改--科护长审阅修改--护理部审阅，根据审阅意见将论

文连同论文介绍信寄出。

2、 科研基金申请程序：项目申请人提交项目标书（申请书）--区、科上报护理部科研小组评

审--由护理部组织讨论--上报医院科研科。

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护理质量管理与 持续改进委员会 护理部安全小 组 科护理安全 小 组 （3~4名） 病区护理 安 全 员 （至少1名）

3、 论文发表、会议经费申请程序

1） 凡投寄论文，由科统一交护理部科研小组，并由护理部登记、盖章统一寄出。 2） 论文刊登后1个月内，带原件到护理部确认并登记。

3） 各级护理人员参加各级、各类会议，必须填写会议申请表，须审批才准假及报销。 4） 参加会议后1～2个月内在护理部会议上进行传达汇报。

十、规章制度的修订规定与程序

1、根据上级要求、专项检查要求、及临床护理工作中出现的问题，对制度、常规、流程等进行及时增补或修订。

2、每项修订项目后有修订时间标识。

3、修订程序：试行→修改→批准→培训→执行。 十一、护理工作会议类别

护理工作会议由护理部、科、区组织召开。通常有护理部例会、科护士长例会、科区护士长例会、各管理委员会会议（如病管会、教学培训会等）、各科区护长会议、科护士大会、区护理例会、全院护士大会+业务学习等。 十二、实施护理绩效考核时应考虑的因素

1、 员工薪酬组成包括个人的岗位工资和酬金两部分。 2、 岗位工资按照医院的《专业技术人员基本工作标准》发放。

3、 酬金发放应与护士完成岗位工作的数量、质量、患者满意度、岗位职责审核、年度考核、

评优、评先、教学、培训及科研能力等相结合。

第四部分 护理核心制度

一、护理查对制度

1、给药“三查八对”的内容

1）“三查”：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。

2）“八对”：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。必要时对批号。 2、输血查对制度

1）输血前，由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

2）输血时，执行“Time Out”核对制度，由两名医护人员带病历、治疗本共同到患者床旁核对：

① 核对身份：通过询问患者、查看病历、配血报告单、床头卡及手腕带，核对患者床

号、姓名、性别、年龄（出生年月）、住院号；

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② 核对血型：核对医嘱、血型化验单、配血报告单、血袋标签，询问患者，核对血袋

号、血型、输血成分及数量、交叉配血试验结果，必须准确无误。

③ 核对输血成分、数量，检查质量：检查血液有效期，血袋有无破损渗漏，血液颜色

是否正常，有无溶血、凝血块等。检查输血器及针头是否在有效期内。 ④ 执行输血操作：核对无误后进行输血，并填写输血巡视卡。 3） 完成输血操作后，再次核对上述内容，确认无误后划本签名。 3、“暂停”核对制度适用范围和要求

1) 实施范围：输血、使用高危药物、使用超正常剂量药物、执行抢救口头医嘱。 2) 核对要求：在执行上述操作时，停止其他一切治疗活动,严格执行床边两人核对。

二、交接班制度

1、 “十不接”：仪表不整、三室不整、病人数不准、病情不清、床铺不洁、

皮肤不洁、管道不通、治疗未完成、药品物品数量不符、 用物未清理。

2、 “三清”：记录写清、口头讲清、床头看清。 三、护理值班制度

1、一值护士值班要求

着装整洁，履行职责；分级护理，措施落实；观察病情，记录规范；抢救配合，记录过程；履行管理，病区安全；态度和蔼，尊重隐私。 2、二值护士值班要求

检查指导，记录汇报；表扬好事，弥补不足；疑难问题，协助解决；大型抢救，现场参与。

3、三值护士值班要求

夜间工作，重点了解；复杂问题，协助解决； 院内抢救，协助参与。

四、分级护理制度

1、分级依据：确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者情

况变化进行动态调整。

1）特级护理：病情危重，随时需要抢救；重症监护患者；各种复杂或大手术后；严重创伤

或大面积烧伤；使用呼吸机需严密监护；CRRT需严密监护；其他需要严密监护者。

2）一级护理：趋向稳定的重症患者；需要严格卧床患者；不能自理且病情不稳；部分自理

且病情随时变化患者。

3）二级护理：病情稳定仍需卧床；部分自理

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4）三级护理：生活自理且病情稳定；生活自理且处于康复期 2、护理要求：

1）分级护理共性要求：观察病情；监测生命体征；执行医嘱；提供健康指导；保障安全；

保持舒适体位；正确实施基础和专科护理；床单位、环境整洁。

2）各级别护理特别要求：

① 特级护理要求：严密观察；配合抢救；准确测量出入量；心理疏导；履行告知与知情义务。

② 一级护理要求：每小时巡视。 ③ 二级护理要求：每2小时巡视。 ④ 三级护理要求：每3小时巡视。

五、护理查房制度

1、护理查房形式：行政查房、业务查房、教学查房。 2、护理查房要求： 1）行政查房：

① 护理部主持，每月至少1次，每次有专题。

② 护理部主任定期查科护长、区护长岗位职责落实情况。 ③ 科护理查房：1次/月，科护长组织区护长交叉检查。 2）业务查房：

①护理部、科或区护长1次/月，按护理程序，看讨论、小结、评价。

②查房内容包括操作示范、优质护理病例展示、健康教育的实施方法；基础护理、专科护理、危重患者、大手术患者、新技术应用；疑难、死亡病例讨论。 3）教学查房

① 由科、区护长或带教老师主持，1-2次/月。

② 遵循收集资料—找出问题--分析问题--解决问题--记录--资料 保存的查房流程。

六、护理会诊制度

1、护理会诊制度要求

1) 护理会诊适用于护理疑难病例，如危重、特殊、并发症高发者，由申请科室 填单申请，高级责任护士备齐资料、做好准备。 2) 掌握指征，填单时注明紧急会诊或普通会诊。 3) 普通会诊48h，急会诊24h，紧急随请随到。 4) 会诊记录，及时填写，不能解决及时汇报。

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5) 特殊情况，各级配合。

6) 会诊意见及措施，申请科室负责落实。

七、危重患者抢救护理制度

1、 危重患者抢救制度

1）六落实：人员、技术、思想、组织、药品、器械 2）报告医生，执行医嘱

3）医生未到，给予力所能及的抢救措施 4）病情许可，安置在监护室或抢救室抢救 5）病情稳定，方可搬动 6）分秒必争，有序高效 7）操作仪器，熟练掌握 8）观察病情，及时记录 9）抢救经过， 6小时内补记 10）及时联系患者家属或单位 11）抢救结束，及时补充 12）做好记录、清理消毒

13）抢救仪器，每日检查，备用状态

八、护理病例讨论制度

1、 病区讨论，护长主持，护士参加，1次/月。 2、 科内讨论，科护长主持，护士参加，1次/季。

3、 病例选择：疑难重危、护理难度大、大手术、新业务、新技术、死亡病例。

4、讨论形式：由责任护士或护理组长汇报病史、病情及治疗；护理措施、效果；提出需讨论的护理问题；参与者围绕护理问题、护理措施等进行讨论及分析；做好总结、记录。

九、护理不良事件报告制度

1、报告范围

1）患者坠床、跌倒、走失、自杀、脱管 2）护理缺陷（含护理缺点、差错、事故） 3）护理不当所致的压疮

4）药品不良反应、高危药物外渗、输血、输液反应等 5）因及时发现，未形成事实的事件（预防个案）等 2、报告程序（紧急情况用电话报告，非紧急时书面报告）

1）电话报告：

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日间：当值护士立即报告病区护长 → 科护长、专科主任→ 护理部主任

夜间：当值护士立即电话报告值班医生、二值护士→ 三值护士、专科主任（必要时）

→科护长、护理部主任，必要时向医院行政总值报告。

2）书面报告：

① 一般不良事件填写《医疗安全（不良）事件报告表》。

② 特殊事件按照相关内容填写：《护理缺陷报告表》、《压疮报告表》、《输血

输液反应报告表》、《药物不良反应报告表》等。 ③ 属于预防个案的填写《护理事件预防个案报告表》。

3）报告时限：当事人/科室需在2个工作日内填写相关报告表并上交，同时上交电子版，

护理不良事件报告公共邮箱（zsyyhlb2010@126.com）。

3、记录要求

1）在护理记录单内详细记录不良事件发生的时间、地点、临床处理的结果、通知到场的相

关人员、目击者或陪人的亲笔签名、联系电话等。

2）护理缺陷：按护理缺陷报告表进行填写，包括当事人填写事情经过，病区及科进行原因

分析和提出整改措施。

3）输血输液反应时应在护理记录内详细记录输血、输液具体成分，输入时间、输入量，反

应的时间、症状，通知医生的具体时间及处理的措施，患者的转归，余量的处理等。

4、预案：各护理单元有处理各种护理不良事件的应急预案。

5、处理：立即上报值班医师、护士长，积极补救。护长及时据实登记。

6、文件保存：发生护理不良事件后，有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善

保管，不得擅自涂改、销毁。

7、主动报告：主动报告，给予奖励并将计入个人业绩（职业生涯手册），与晋升挂钩，如有隐

瞒，给予处理。

8、整改分析：当事人检讨，病区调研、讨论，提出改进措施；科室讨论，连同报表送护理部；

护理部分析反馈；科室整改。

十、应急管理

1、重点环节应急管理制度

1) 科室主任、护长负责，对重点环节的应急进行管理。 2) 关键环节，有严格的规章制度，规范的抢救流程。 3) 预防为主，常备不懈，重点监测，做好交接班。 4) 启动预案，及时到达，服从指挥。 5) 关键问题，组织分析，及时改进。

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6) 人人知晓，护理部每年组织1次，科室半年1次，病区每季一次。 2、用药错误应急预案

1） 立即停用，更换输液用具。 2） 报告医生，配合处理。 3） 就地抢救，心肺复苏。

4） 及时报告科主任、区、科护士长、护理部。 5） 必要时器具、药物送检，家属异议时封存。 3、药物引起过敏性休克的应急预案

1） 立即停药报医生 2） 平卧吸氧遵医嘱 3） 心脏骤停要复苏 4） 呼吸通畅备插管 5） 建立通路补血量 6） 未脱危险不搬动 7） 观察记录并上报 4、输液、输血反应应急预案

1) 立即停止，改输生理盐水，更换器具。 2) 报告医生，执行医嘱，观察病情，做好记录。 3) 填写报表，上报血库、感染科及护理部。 4) 疑为污染，保留瓶袋，标本送检。 5) 家属异议，器具封存并送检。 6) 按照规定留取标本，及时送检。 5、标本采集应急预案

1） 标本洒漏、容器破损的应急预案：

① 做好解析争配合 ② 及时清理重打印 ③ 更换试管并重留

2） 标本血量不足、标本溶血或贴错标签的应急预案：

① 做好解析争配合 ② 重留标本贴条码 ③ 分析原因找措施 ④ 不良事件及时报

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7、《护理工作制度汇编》中的应急程序主要包括

突发公共事件、特殊突发事件、环境安全、各种仪器故障、患者安全、医护人员人身安全受到威胁、职业暴露等。

记忆口诀：“一突二特三环境；故障安全要牢记；医护不可受威胁； 职业暴露需应急。” 8、紧急状态下护理人力资源调配方案

紧急状态是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。为提高突发事件的应急处理能力，保证在各种紧急状况下我院护理人员、药品、物品及抢救器械等及时到位，制定以下护理人力资源调配方案：

1) 严格按照广东省《护理工作管理规范》--（突发公共卫生事件应急处理）及护理部发的

《护理工作管理制度》---《突发公共卫生事件应急预案》的要求执行。 2) 在紧急状态下全院护士长、护士必须无条件服从医院、护理部调配。 3) 护理部成立应急护理小组，小组工作由护理部负责，统一指挥及调配。 4) 护理部设立机动护理人力资源库，储备一定数量的机动护士。

5) 定期对应急人员进行应急演练和培训：护理部每年组织1次，科室半年1次。 6) 各科必须设立突发事件应急负责人，并有后备机动应急人员，应急人员要求必须具备

应急能力的注册护士。各级应急值班人员需明确突发事件的应急流程，以确保应急工作的顺利进行。

7) 正常上班时间，各级应急由相应管理者负责，保持联络畅通。节假日及夜间应急由值

班护理三值、二值、值班主任及护长负责。

8) 应急人员必须24小时保持通讯通畅，不得随意调班，接应急通知后，必须20分钟内

到达现场。

9) 各级护理管理人员如需外出，应呈报上一级负责人，并指定代理人。代理人员必须保持

通讯工具24小时通畅。在节假日期间，各科室必须评估实际情况，合理安排人力资源，保证临床工作的安全。

10) 凡遇突发事件，事后必须做好记录并按制度逐级上报。

第五部分 患者安全

一、患者十大安全目标的主要内容

目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。 目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。

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目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 目标五：特殊药物的管理，提高用药安全。 目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。 目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。 目标八：防范与减少患者压疮发生。 目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。 目标十：鼓励患者参与医疗安全。

二、目标一 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性

1、患者佩戴腕带的工作制度

使用范围：住院、急诊留观患者，新生儿使用双腕带，输液中心患者使用身份标识贴。 1) 腕带内容：医院、病区、姓名、性别、年龄和住院号。

2) 输液中心身份标识贴内容包括轮候号、患者姓名，一般贴在患者衣服胸口部位。 3) 佩戴要求：必须二名护士核对后给患者戴上。

4） 注意事项：解释意义，字迹模糊，及时更换，避免滑脱，所有操作，均需核对腕带。 2、患者身份识别制度

1) 各种操作治疗，均需使用腕带辨别患者。

（如实施操作、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等） 2) 患者姓名，自我陈述；特殊患者，家属陈述。 （如新生儿、意识不清、语言交流障碍等）

3) 无名患者，使用腕带须特别；交接核对，双方医护在场。 （“腕带”注明“床号”+“无名氏”+“性别”+“病历号”） 4) 重点环节，重点患者，严格执行。

（重点环节--如急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间等的转接

重点患者--如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障

碍、镇静期间等患者）

5) 至少同时使用两种身份识别标识。

（如姓名、年龄、住院号等，不以房间或床号为唯一依据）

三、目标二 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱

1、紧急抢救情况下护士执行口头医嘱的流程要求

1) 口头医嘱下达者必须是亲自诊查过患者并有本院合法执业资质的医师。

2) 护士对口头医嘱的内容大声复述一遍，确认无误，双人核查后执行。如为用药的口头医

嘱，应保留安瓿。

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3) 完善抢救用药记录本中的相关记录内容，并请医生签名。 4) 执行医嘱过程中，密切观察患者的相关反应及病情变化。

5) 清理用物，用药后经两人核对后分类处理。医生补录医嘱，护士补写相关记录。

四、目标三 严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误

1、手术安全核查制度要求：

1）接手术患者时的查对：查对患者身份、医嘱、手术时间。 2）手术安全核对，严格执行“Time-out”制度。

① 执行时机：麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前 ② 核对人员：麻醉医师、手术医师、巡回护士

五、目标四 特殊药物的管理，提高用药安全

1、特殊药品护理管理制度

1) 严格执行医院下发的各项相关管理规定。

2) 护理、药学、医务、保卫等部门共同成立管理机构。 3) 临床科室医护共同成立管理小组。

4) 实施“五专”管理：专人、专柜、专本、专处方、专锁。 5) 毒、麻、精药品放置保险柜，双人双锁管理。 6) 班班交接记录，钥匙随身带。 7) 特殊药品及高危药品有醒目警示标识。

8) 原则上不设高危药物、特殊药物基数；如需要，则基数不超过1周使用量。 9) 给药时严格执行“Time-out”核对制度。

10) 麻醉药物用后留安瓿并登记，使用登记册保存不少于2年。 11) 过期、剩余的特殊药品应办理退库手续。 12) 定期学习并考核。

2、高浓度电解质、易混淆药品管理要求

1) “高、浓”专柜，警示标识醒目。

2) 易混淆药品：包括看似药品、听似药品和一品多规 3) 易混淆药品摆放要求：

① 分层或远距离分放，有警示标识。 ② 口服、注射药分开独放，不混放。 4) 使用时严格核对，确认无误后方可使用。 3、患者用药及治疗反应的观察与处置制度：

1）责任护士用药或治疗前做好患者的评估，了解药物特性、治疗目的与要求。

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2）护士正确执行用药、治疗的医嘱，同时交待患者用药、治疗的注意事项。 3）做好用药及治疗的作用和不良反应的观察，及时发现患者的病情变化。

4）如患者出现不适或不良反应（胸闷、恶心、发热、皮疹等），应及时报告医生，遵医嘱做好相应的处置工作。

5）根据药物或治疗反应性质，填写不良反应报告，逐级上报，同时报护理部和药学部。

记忆口诀：“评估了解保执行，交待事项并观察，出现不适报医生，不良反应逐级报。” 六、目标五 严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

1、洗手与卫生手消毒应遵循原则

1) 当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水

洗手

2) 手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 2、洗手指征

1)“ 四个前后”：接触患者前后，接触粘膜、破损皮肤或伤口前后，穿脱隔离衣前后，戴

手套前后。

2) “二个前”：进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前，处理药物或配餐前。 3) “二个后”：接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后，接触患者周围环

境及物品后。

4) “一个移动”：从污染部位移到清洁部位。

3、六步洗手法：“内、外、夹、弓、大、立、腕（必要时）”。 4、隔离标志：

1) 黄色：为空气传播的隔离。 2) 粉色：为飞沫传播的隔离。 3) 蓝色：为接触传播的隔离。 5、医疗废物管理

1) 分类：感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性。

2) 包装：统一包装，黄色袋（箱），分类收集，定点放置。传染性废物，双层包

装。盛装3/4时，有效封口， 标签明确。

3) 专人负责，责任到人（科主任、护长）。 6、化疗药物污染应急预案

1）药物外溅标范围，避免他人被接触。 2）做好防护才处理，污染边界到中心。

3）若溢桌面或地面，药粉要用湿布吸，药液外溢纱布吸，再用清洁剂及清水擦3次，还

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需酒精最后擦。

5）若溅衣服，即予更换和冲洗。 6）若溅眼睛，生理盐水来冲洗。 7）若溅皮肤，清水冲洗三分钟。

七、目标六 临床检验、检查“危急值”报告制度

1、临床检验、检查“危急值”报告制度（护理部分） 1) 熟练掌握，项目范围、了解意义。 2) 接到电话，准确及时、记录完整。

3) 内容包括：日期、时间、患者床号、姓名、住院号、结果、报告者姓名或工号。 4) 复述一遍，确认无误、方可报告。

5) 再次核对，病历信息、确认无误、立即报告、记录时间、医生签名。

八、目标七 防范与减少患者跌倒事件发生

1、 跌倒/坠床风险评估及预防制度

1） 建立防跌倒/坠床工作小组，由护理、医务、后勤、等部门组成，定期组织检

查及分析，纠正存在问题及安全隐患。

2）加强安全意识，及时跌倒、坠床的高危风险评估。

① 意识不清、躁动不安、精神异常（意识）

② 肢体活动受限、视觉障碍、需搀扶行走或坐轮椅患者（活动） ③ 体质虚弱、经常发生体位性低血压者（体弱） ④ 生活不能完全自理且无专人看护患者（不能自理） ⑤ 年老和婴幼儿无约束或无效约束患者（年龄）

⑥ 服用特殊药物、近期有跌倒史（1周内）、以晕厥、黑蒙为主要症状者 （用药）

⑦ 病室地面潮湿或有积水未设防滑标志等；（环境） ⑧ 患者穿的鞋底易滑跌等；（防护）

3）对有高危风险的入院患者，24小时内由责任护士；住院患者病情变化且严重者，随时

做好评估及告知。

4）床边悬挂“防跌倒”的警示标识。 5）对高危病人及家属进行安全教育。

① 活动时，避免走湿滑路面，穿防滑鞋。

② 在行走时出现头晕、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐下， 并叫他人帮助。

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③ 卧床、休息后活动时应遵守三部曲即：平躺30秒、坐起30秒、站立30 秒后再行走，避免突然改变体位引起不适等等。 6）加强病情观察，落实预防跌倒、坠床措施，并记录。

7）对有跌倒、坠床的危险因素的患者，需对已发生患者“坠床、跌倒”事件，立即通知值

班医生、病区护士长，并做好相应处理及分析改进，同进逐级上报和监控。

2、住院患者防跌倒/坠床等意外事件处置预案及工作流程

1） 发生患者跌倒/坠床等意外事件时→询问、安抚患者→测生命体征→检查患者有无骨折

或其他损伤→通知值班医生检查→评估患者当时情况→如病情允许搬动患者回病床休息→协助处理骨折或伤口→重新评估跌倒风险因素，必要时给予床栏或适当约束患者→加强巡视→通知家属留陪人看护→作好护理记录→填写医疗安全(不良)事件报告表→按程序及时向各级报告。

2） 病区、科室、护理部及时组织讨论，查找原因，总结经验，采取针对性整改措施，减

少跌倒、坠床等意外事件的发生

3、患者跌倒、坠床的报告制度

1) 患者一旦发生跌倒、坠床等意外事件时，当班护士应立即上报。 2) 电话上报：

日间：当值护士立即报告病区护长→报告专科主任、科护长→护理部主任及相关部门 夜间：当值护士立即电话报告当值医生及二值护士→三值护士及相关部门→如不良影响

较轻，次日报告病区护士长；如不良影响严重或发生医疗护理纠纷，立即上报病区护士长。

3) 书面报告：

① 填写医疗安全不良事件报告表。

② 填报内容：包括跌倒、坠床等意外 、时间发生的具体时间、地点、经过、原因及

事后处置情况，对患者造成的影响和采取的补救措施。

③ 书面报告时间：要求在事件发生后区护长3d上交科护长，科护长一周内上交护理

部（遇节假日顺延），护理部接报告后就具体情况作出整改要求。

4) 各科室鼓励主动报告，坚持非处理性主动报告的原则，促进不良事件的良性

转归。

九、目标八 防范与减少患者压疮发生

1、评估、识别压疮高危人群

1）可采用Norton、Waterlow 或Braden评估表进行高危因素的评估。入院时进行评估，住院患者每周评估一次，病情变化时重新评估。

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2）高危人群：昏迷、神志不清者；长期卧床者：植物人、骨折病人；体质虚弱者、营养不良、贫血、低蛋白血症、脱水、水肿等；老年人；晚期肿瘤病人；截瘫或偏瘫病人；石膏固定者；发热病人；应用镇静剂；大小便失禁病人。

2、压疮预防措施

1） 缓解与移除压力源

① 设立翻身卡，变换体位，减轻局部的压力。 ② 正确使用减压器具，保护患者的骨隆突处及支撑区。 ③ 避免对局部发红的皮肤按摩。

④ 注意管道或监护线的摆放，勿使皮肤受压。

⑤ 勿使用气垫圈、橡胶圈等环状器材，以免影响创面的愈合或产生新的压 疮。

2）预防与减轻摩擦力与剪切力

① 一般不可采取高半卧位，角度＜30°。使用正确的翻身技巧，避免拖、拉、推动作。 ② 保持床单位整洁。

③ 正确使用预防用品和辅助器具， 3） 增强与保护皮肤健康的完整性

① 正确使用护理用品和护理手法，保持皮肤清洁干爽。 ② 避免用热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 ③ 避免使用烤灯等使皮肤干燥 4） 做好健康宣教

记忆口诀：“缓解移除压力源；预防减轻摩剪力；保持皮肤完整性；健康宣教勿忘记。” 3、患者压疮/皮损报告制度

1) 报告范围：压疮、高危药物静脉外渗引起的组织损伤、大小便失禁或腹泻引致的皮肤损

伤、各种伤口引流液或瘘管流出液引致皮肤损伤、烧烫伤、医用胶布或粘胶引起的皮肤损伤、其它原因引起的皮肤损伤。

2) 报告要点：

院内

① 正常工作日：病区24小时内填写“压疮/皮损情况报告表”， 逐级上报，护长或组

长向造口治疗师报告并填写护理会诊单。

② 节假日：由当班护士填写“压疮/皮损情况报告表”，逐级上报，夜班则按二、三值

逐级上报。

③ 《压疮/皮损报告表》要求区护长24小时内签名，要求科护长3天内

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签名（节假日除外）。 院外

① 正常工作日：病区24小时内填写“压疮/皮损情况报告表” ，如需会诊则通知造

口治疗师并填写护理会诊单。

② 节假日：病区护士处理创面，由当班护士填写“压疮/皮损情况报告表”，正常上班

后如需会诊则通知造口治疗师并填写护理会诊单。

③ 《压疮/皮损报告表》要求区护长3天内签名，科护长一周内签名。

十、目标九 主动报告医疗安全（不良）事件

1、 医疗安全（不良）事件的定义和等级划分

1） 医疗安全（不良）事件定义：影响诊疗结果；增加痛苦和负担；引发纠纷或事故；影

响医疗工作运行；影响医护人身安全。 2）等级划分：分4个等级

（Ⅰ级）警告事件——非预期死亡，永久性功能丧失； （Ⅱ级）不良后果事件——患者机体与功能损害；

（Ⅲ级）未造成后果事件——未造成任何损害，可完全康复； （Ⅳ级）隐患事件——及时发现错误，未形成事实。

2、医疗安全（不良）事件报告的原则 Ⅰ级和Ⅱ级事件：强制性报告；

Ⅲ、Ⅳ级事件：自愿性、保密性、非处罚性和公开性报告。 十一、目标十 患者参与安全管理

1、 患者的权利与义务

1）权利：生命健康权，肖像权，名誉权，隐私权，知情同意权，索赔权，要求惩戒权 2）义务：

① 有如实陈述病情的义务

② 有配合医疗机构和医务人员进行一切检查治疗的义务(遵守医嘱的义务) ③ 支付医疗费用及其他服务费用的义务 ④ 尊重医务人员的劳动及人格尊严的义务 ⑤ 有遵守医疗机构规章制度的义务

⑥ 有不影响他人治疗，不将疾病传染给他人的义务 ⑦ 有爱护公共财物的义务

⑧ 有接受强制性治疗的义务(急危患者、戒毒、传染病、精神病等)

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2、患者告知制度

1） 尊重同意或拒绝，实施操作要讲解； 2） 护士讲解或图示，方便沟通与明白； 3） 反馈意见记病历，自我护理要教育； 4） 侵入操作需告知，特殊操作签“同意”； 5） 患者入院即告知，安全防范放首位；

6） 保护约束、拒绝翻身都告知，家属签字并交班； 7） 贵重用品征同意，一日清单每天发； 8） 治疗护理均告知，告知义务必须尽。

十二、其他

1、患者管理制度包括：

患者入院、出院制度、患者膳食管理制度、健康教育制度、一日清单管理制度、出院患者随访制度、患者告知制度、患者隐私保护制度、探视、陪伴制度等。

记忆口诀：“出入膳食要健康；一日清单出随访；隐私探视与陪伴； 2、 健康教育制度

1)教育小组，专人负责，定期会议、培训及讲座等。

2）多形式教育，义诊，咨询、个体教育、发单张或小册子等。 3）评估需求与能力，实施个性化教育。

4）住院教育：制度、环境、疾病知识、治疗护理配合知识及防病知识等。

5）出院指导：饮食、用药、休息、康复锻炼、病情观察、复诊、及相关疾病的知识宣教等 6）门诊指导：休息、饮食、运动、康复锻炼、病情观察、就诊、用药及相关疾病的知识宣教等。

7）定期总结和反馈，持续改进保持质量。 3、各种管道安全管理制度要求

1) 向患者或家属解释留置各种管道的目的和作用，取得患者或家属的理解和配合。 2) 各种管道必须有清晰的标识。 3) 各种管道固定必须妥善固定。

4) 在患者改变体位时，应先妥善放置好各种管道。

5) 向患者及家属讲解各种管道的保护方法， 烦躁患者要做好保护性约束，防止患者无意

识地拔除管道。

6) 定时巡视检查各种管道是否连接紧密、通畅，固定合理。 7) 定期组织管道安全知识及应急措施培训。

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8) 如发生意外脱管等不良事件，应采取应急处置措施，并记录及填写不良事件报告表。

记忆口诀：“管道解释求配合；标示清晰妥固定；烦躁约束防拔管；定时巡视好记录；如若脱管处后报。” 4、 急救物品、仪器、设备管理规定

1） 急救车内抢救物品及药品的基数配置按专科要求配备。

2） 所有急救药品、器械、仪器、设备执行“四定”制度：定数量、定位放置、定人负责、定期检查，保证处于应急状态。

3） 所有急救物品（包括急救药物）、仪器、设备必须设本登记，每天检查，护长定期质控。 4） 仪器、设备如有损坏，及时维修并做好登记。

5） 急救车内物品非急救时不能随意取用，急救车上不得放置任何杂物，保持清洁。 6） 抢救器械、仪器等使用后及时清理、消毒，当班者及时补充药物及用物，不能补充部分做好记录及交班，保证物品充足备用。

7） 病区的急救设施原则上不外借，若其他友科要作短暂借用应做好登记，使用后及时归还。

8） 护长定期组织病区护士进行急救流程、急救仪器设备的使用培训并做好记录。

记忆口诀：“抢救物品专科配；四定应急需质控；损坏维修勤登记；若非急救 不可用；清洁交班及时充；定期演训记录好。”

5、病区医用冰箱管理制度

1) 低温保存试剂、疫苗、生物制品等有低温要求药物。

2) 冰箱管理专人负责，每天检查要记录，每周清洁无私用，每月检查要有效。 3) 分类放置遵原则，药物开瓶注时间，患者用药须注明。

4) 原则不放标本类，如需暂放要密封，做好标识需交班，定时清理防污染。 5) 使用冰袋勿代用，禁放易燃易爆危险品。 6) 贵重药品和高危，加锁登记每班点。

7) 温度控制2-8℃，每日检查并记录，及时调整或维修。

第六部分 护理教学培训

一、新入职护理人员岗前培训制度

1、参加医院统一组织的新员工岗前培训（内容详见人事处岗前培训资料）。 2、医院统一培训后，由护理部组织以下培训：

1）护理工作概况。

2）护理制度与职业安全：护理核心制度、护理不良事件分析、高危药物管理、职业安全与

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防护等。 3）护士条例。

4）护士职业素质：护理服务理念、护士职业特点及要求、沟通技巧等。 5）护士岗位职责与试用期培训要求。 6）护士规范化培训要求。

3、培训结束后，进行理论及操作考核，合格后进入临床。 二、轮岗或转岗护理人员岗前培训制度

1、 新工作环境及人员介绍

2、 护理相关制度如护理核心制度、突发事件应急处理、专科相关规章制度等。 3、 岗位工作内容及质量要求，护理持续质量改进相关标准及要求。 4、 专科常见疾病护理常规及专科常见技术操作。 5、 专科特殊用药。

6、 专科常见医疗仪器设备的操作规范及维护。

7、 培训结束后，对其进行工作能力评估，评估合格后方能独立值班。 三、护理人员规范化培训制度

1、临床护士培训实施总则

1) 在职护士工作期间，必须接受规范化培训。

2) 培训应以岗位需求为导向、岗位胜任力为核心，建立全员、全程、分阶段的规范化培训

体系。

3) 由护理部培训管理委员会负责，并追踪培训成效，及时分析存在问题，进行持续质量改

进。

4) 培训要求及培训内容详见《临床护士规范化培训方案》。

5) 护理部培训管理委员会定期对《临床护士规范化培训方案》进行修订。

四、护理人员继续教育培训及考评制度

1、 对象是正在从事护理专业技术工作的护理技术人员。 2、 参加继续护理学教育，既是权利，也是义务。

3、 授课、学术报告、发表论文和出版著作等，均属继续护理学教育项目。 4、 继续护理学教育以短期和业余学习为主。

5、 护理人员继续护理学教育管理由护理部及各科室负责。 6、 参加继续教育学习原则上在院内进行。

7、 护理人员继续医学教育考核合格作为年度考核、评先评优、聘任、续聘、再注册及晋升专

业技术职务等的条件之一。

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8、 护理技术人员每年所获得的学分不低于25学分，其中I类学分5～10学分，Ⅱ类学分不低

于15～20学分。护理师以下护理技术人员每年参加学习时间累计不少于90学时。 9、 各科室（专科）继续教育年度考核人员合格率≥85%，并与与质控指标挂钩。 10、 护理人员每年按医院规定参加“三基三严”的培训及考核。

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