第五章 - - 护理管理与质量持续改进 - 图文

第五章 护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

评审标准 评价要点 5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 5.1.1.1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。 【C】 1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。 2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 【B】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 【A】符合“B”，并 护理管理体系有效运行。 5.1.1.2 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 【C】 1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 【B】符合“C”，并 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 【A】符合“B”，并 有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。 5.1.2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 5.1.2.1 执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。 【C】 有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行三级（医院-科室-病区）护理管理。 【B】符合“C”，并 三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。 【A】符合“B”，并 1.与相关临床科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。 5.1.2.2 按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 【C】 1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。 2.依法执行护理人员准入管理。 【B】符合“C”，并 主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查 【A】符合“B”，并 对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。 5.1.3实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理

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内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。 5.1.3.1 实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。 【C】 1.实施护理人员分级管理，制订与落实护理岗位职责。 2.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。 3.有统一管理的护理人员分级管理档案。 【B】符合“C”，并 1.护理工作规范并有效执行。 2.科室能定期自查、分析、整改。 3.主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 【A】符合“B”，并 分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。 5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制 5.1.4.1 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。 【C】 1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 2.相关人员知晓上述内容并履行职责。 【B】符合“C”，并 1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。 2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。 【A】符合“B”，并 对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 5.1.4.2 落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 【C】 1.有护理常规和操作规范并及时修订。 2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。 3.相关护理人员掌握上述内容并执行。 【B】符合“C”，并 1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。 2.主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 按照《临床护理实践指南》，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进成效。 5.1.4.3 护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。 【C】 1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 2.护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。 【B】符合“C”，并 在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。 2

【A】符合“B”，并 1.专科护理落实到好。 2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。 5.1.4.4 能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。 【C】 1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序 2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，并有修订标识。 【B】符合“C”，并 1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。 2.护理人员知晓修订后的相关制度。 【A】符合“B”，并 对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。 5.1.4.5 定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。 【C】 1.有护理管理制度培训计划并落实。 2.护理人员掌握相关护理管理制度。 【达到“B”级】符合“C”，并 护理部对培训落实情况有检查和督促。 【A】符合“B”，并 对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。

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二、护理人力资源管理

评审标准 评价要点 5.2.1有护理人员管理规定、实现岗位管理制度、明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。 5.2.1.1 有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。 【C】 1.有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。 2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。 【B】符合“C”，并 1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。 2.主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。 【A】符合“B”，并 对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。 5.2.1.2. 对各级护理人员资质进行严格审核。 【C】 1.有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。 2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。 【B】符合“C”，并 1.相关人员符合相关执业资质的要求。 2主管部门监管并执行。 【A】符合“B”，并 对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。 5.2.1.3 有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。 【C】 1.有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。 2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。 3.聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。 【B】符合“C”，并 1.有相关职能部门(人事部、护理部)及用人科室共同管理的用人机制 2.聘用护理人员符合相关聘用的要求。 【A】符合“B”，并 聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。 5.2.1.4 有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。 【C】 1.有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。 2.护理人员每年离职率≤10%。 【B】符合“C”，并 落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。 4

【A】符合“B”，并 1.护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。 2.护理人员每年离职率≤5%。 【C】 1.有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 【B】符合“C”，并 保障上述制度和规定得到落实。 【A】符合“B”，并 对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。 5.2.1.5 护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。 5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。 5.2.2.1 有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。 【C】 1.按照医院的规模合理配置护理人员。 2.护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。 3.每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。 【B】符合“C”，并 每位护理人员平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。 【A】符合“B”，并 能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。 5.2.2.2 有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。 【C】 1.各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。 2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。 【B】符合“C”，并 1.有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。 2.对储备人员有培训、考核。 【A】符合“B”，并 有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。 5.2.3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。 5.2.3.1 根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。 【C】 1. 护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。 ⑴临床一线护士占全院护士总数的比例≥95% ⑵病房护理人员总数与实际床位比0.4:1 ⑶ICU床护比达到2.5-3:1 ⑷手术室护士与手术间之比不低于3:1 2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。 3.护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。。 5

【B】符合“C”，并 1.对指导内容及时更新。 2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。 3.对指导效果进行分析评价，有记录。 【A】符合“B”，并 对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程 5.3.10有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。（详见本标准第四章第四节） 5.3.11按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。 5.3.11.1 按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。 【C】 1.有护理文件书写标准及质量考核标准。 2.护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。 3.护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》 【B】符合“C”，并 主管部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。 【A】符合“B”，并 对护理文书的质量管理有追踪评价和持续改进。 5.3.12建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。 5.3.12.1 定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。 【C】 1.有定期护理查房、病例讨论制度。 2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。 【B】符合“C”，并 1.落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。 2.明确护理会诊人员的资质要求。 【A】符合“B”，并 落实有成效，促进持续改进过程。 11

四、护理安全管理

评审标准 评价要点 5.4.1有护理质量和安全管理组织，职责明确，有监管措施。 5.4.1.1 有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。 【C】 1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。 2.有年度护理质量工作计划。 【B】符合“C”，并 1.护理质量与安全管理委员会定期召开会议，。 2.护理质量工作计划落实到位。 3.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。 【A】符合“B”，并 对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。 5.4.2有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。 5.4.2.1 有主动报告护理不良事件制度与激励措施。 【C】 1.实行非惩罚性护理安全(不良)事件报告制度，有护理人员主动报告的激励机制。 2.有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。 3. 有多种途径便于护理人员报告护理安全（不良）事件。 【B】符合“C”，并 1.有护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。 2.护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率大于100%。 【A】 符合“B”，并 提高护理安全（不良）事件报告系统的敏感性。 5.4.3有护理不良事件成因分析及改进机制。 5.4.3.1 有针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录。 【C】 1.护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。 2.定期对护理人员进行安全警示教育。 【B】符合“C”，并 1.应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。 【A】符合“B”，并 1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。 2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。 5.4.4有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。 5.4.4.1 按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行 12 5.4.5临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 5.4.5.1执行临床护理技术操作【C】 常见并发症的预防及处理指南。 1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 2.有护理技术操作培训计划并落实到位。 3.护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。 【B】符合“C”，并 1.将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范” 相关要求的手册发至对应岗位的人员。 2.主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核。 【A】符合“B”，并 1.对科室落实“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”的成效有评价与持续改进。 5.4.6有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。 5.4.6.1 【C】 有重点环节应急管理制度，有紧1.有重点环节应急管理制度。 急意外情况的应急预案及演练。 2.对重点环节:包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。 3.相关岗位护理人员均知晓。 【B】符合“C”，并 1.应急预案有培训或演练。 2.护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。 【A】符合“B”，并 1.重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。 13

五、特殊护理单元质量管理与监测

评审标准 评价要点 5.5.1 按照《医院手术部（室）管理规范》有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 5.5.1.1手术室建筑布局合理，工作流程符合要求。 5.5.1.1.1 手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。 【C】 1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。 2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。 3.护理人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。 【B】符合“C”，并 主管部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。 【A】符合“B”，并 持续改进有效。 5.5.1.2手术室有工作制度、岗位职责及操作常规，有培训。工作人员配备合理。 5.5.1.2.1 建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。 【C】 1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。 2.有手术室各级各类人员的相关培训。 3.根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室手术间与护理人员比≥1∶3。 4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。 5.手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。 6.相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。 7.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。 【B】符合“C”，并 1.保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤10%。 2.对新入职手术室护理人员有考核；手术室护理人员培训能体现内容与资质要求相符合。 3.有培训效果的追踪和评价机制。 【A】符合“B”，并 1.手术室护士长具备副主任护师以上专业技术职务任职资格 2.有省级以上卫生行政部门批准的手术室护理人员培训基地。 3.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。 5.5.1.3手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。 5.5.1.3.1 手术室执行《手术安全核查》

【C】 1.有手术患者交接制度并执行。 14

制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。 2.执行《手术安全核查》制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。 3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。 4.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。 5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。 6.有手术物品清点制度，有实施记录。 7.有突发事件的应急预案、有演练记录。 8.护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。 【B】符合“C”，并 1.有手术室突发事件应急预案的培训和演练。 2.有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。 3.职能（医务处、护理部等）部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。 【A】符合“B”，并 1.对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。 2.择期手术《手术安全核查》实际执行率100%， 5.5.1.4有消毒隔离制度，各项措施落实到位。 5.5.1.4.1 根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。 【C】 1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。 2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。 3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。 4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。 5.手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。 6.有医务人员手卫生规范和医疗废弃物管理制度。 7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。 8.护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。 9.医务人员手卫生执行率达100%，对感染控制制度的执行有监管，记录存在问题与缺陷。 【B】符合“C”，并 1.医疗废弃物处理符合规范，有交接记录。 2.认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。 3.定期对消毒及感控工作开展监测评价。 15

【A】符合“B”，并 利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。 16

5.5.2按照《消毒供应中心管理规范》有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 5.5.2.1建筑布局合理，设施、设备完善，符合规范要求，工作区域划分符合消毒隔离要求。 5.5.2.1.1 【C】 建筑布局合理，设施、设备完1.消毒供应中心/室相对独立，周围环境清洁，无污染源。 善，符合相关规范要求。工作2.内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确区域划分符合消毒隔离要求。 并有间隔。 3.配置有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。 4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。 5.护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。 【B】符合“C”，并 1.辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。 2.根据医院消毒供应中心（CSSD）的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。 3.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。 4.上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。 【A】符合“B”，并 1.对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施。 2.感染控制制度与措施的执行率100%。 5.5.2.2实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合规范要求。 5.5.2.2.1 【C】 实施集中管理，合理配备工作人1.根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，并有监督。 员，符合卫生部管理消毒供应中2.应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器心管理规范要求。 械、器具和物品由消毒供应中心/室回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。 3.开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求 4.相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理。 【B】符合“C”，并 1.在相关职能部门的领导下开展工作。 2.临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及灭菌）完成。 3.现场检查物资、水电气供应，符合管理规范要求。 【A】符合“B”，并 相关职能部门对制度的执行有评价与监督，体现持续改进，有记录。 5.5.2.3建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，符合规范要求。 17

5.5.2.3.1 【C】 规章制度、工作职责、工作流程1.科室有规章制度、工作流程及应急预案。 健全，建立与相关科室的联系制2.有与临床科室联系的相关制度。 度，根据需要及时改进工作。 【B】符合“C”，并 1.规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。 2.工作流程符合规范要求。 3.定期征求临床意见，改进工作。 【A】符合“B”，并 规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进。 5.5.2.4建立完善的监测制度，质量控制过程的记录符合追溯要求。 5.5.2.4.1 【C】 建立清洗、消毒、灭菌效果监测1.有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。 制度，加强质量管理。消毒供应2.专人负责质量监测工作。 中心行业标准要求，专人负责质【B】符合“C”，并 量监测工作。 清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合 追溯要求。 【A】符合“B”，并 1.按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录。 2.相关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与监督，体现持续改进，有记录。 5.5.2.5建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。 5.5.2.5.1 建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。 【C】 有岗位培训计划，体现消毒供应工作特点。 【B】符合“C”，并 对岗位培训有考核及效果评价。 【A】符合“B”，并 对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录。 18

5.5.3有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 5.5.3.1有新生儿病室工作制度、岗位职责、突发事件应急预案。 5.5.3.1.1 有护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。 【C】 1.新生儿病室有工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范。 2.有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。 3.护理人员知晓制度、规范、岗位职责、突发事件的应急预案或流程与履职要求。 【B】符合“C”，并 1.护理人员岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核。 2.工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。 【A】符合“B”，并 对科室落实“工作制度，岗位职责，护理常规、专业技术规范”的成效与“突发事件的应急预案”演练效果有评价与持续改进的具体措施。 5.5.3.2新生儿室护理人力配备合理，护理人员经过专业理论与技术培训及考核合格，实施责任制护理。 5.5.3.2.1 新生儿室护理人力资源合理配备，经专业理论与技术培训，考核合格，实施责任制护理。 【C】 1.新生儿室护理人员通过专业理论与技术培训，考核合格。 2.新生儿室实施责任制护理。1名护理人员负责≤6名普通患者或≤3名重症患者。 【B】 符合“C”，并 护理人员按工作年限或职称分层培训，考核合格。 【A】符合“B”，并 1.对落实新生儿室护理人员配置与能力有评价与持续改进的具体措施。 2.新生儿室1名护理人员负责≤4名普通患者或≤2名重症患者。 5.5.3.3有护理专项质量管理，分级护理措施到位，患者安全制度落实到位。 5.5.3.3.1 有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。安全措施落实到位。 【C】 1.有重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，有培训。 2.有新生儿安全管理制度，有培训。 3.100%使用腕带识别新生儿身份。 4.新生儿室环境适宜，符合新生儿护理要求。 5护理人员知晓质量与安全管理主要内容与履职要求。 【B】符合“C”，并 新生儿的护理措施和安全措施落实到位。 1.科室定期进行自查，对存在问题有改进措施。 2.主管部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见. 【A】符合“B”，并 按照专项护理质量管理考核标准，有考核评价与持续改进的具体措施。 5.5.3.4有医务人员手卫生规范，有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范，传染病患者隔离

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措施到位。 5.5.3.4.1 对医务人员手卫生进行培训，有监测记录；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患者隔离护理措施。 【C】 1.有医务人员手卫生规范的培训。洗手正确率达100﹪. 2.有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。 3.有传染病患者消毒隔离制度。 4.护理人员知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。 【B】符合“C”，并 1.洗手和干手设施完好，护理人员洗手符合规范要求。 2.新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴，有监测。 3.高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施，标识清晰。 4.有工作人员手细菌培养监测，并达标。 5.有专人负责新生儿室的医院感染监控工作，有监测记录，定期分析和改进。 【A】符合“B”，并 对手卫生规范等制度的执行有监管，有持续改进的具体措施并记录。

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