监查员访视登记表

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监查员访视登记表

研究名称: 索拉非尼联合顺铂及5-氟尿嘧啶一线治疗复发或转移性鼻咽癌患者的Ⅱ期临床研究研究编号: IMPACT13253 中心编号: 主要研究者：监查员每次访视研究中心时填写

访视日期访视目的监查员姓名监查员签字研究者姓名及职务研究者签字 Page 1 of 3

监查员访视登记表

研究名称: 索拉非尼联合顺铂及5-氟尿嘧啶一线治疗复发或转移性鼻咽癌患者的Ⅱ期临床研究研究编号: IMPACT13253 中心编号: 主要研究者：访视日期访视目的监查员姓名监查员签字研究者姓名及职务研究者签字 Page 2 of 3

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研究名称: 索拉非尼联合顺铂及5-氟尿嘧啶一线治疗复发或转移性鼻咽癌患者的Ⅱ期临床研究研究编号: IMPACT13253 中心编号: 主要研究者：访视日期访视目的监查员姓名监查员签字研究者姓名及职务研究者签字 Page 3 of 3

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