机械通气的临床应用(2)

机械通气的临床应用

陈 琼 中南大学湘雅医院呼吸内科The Internal Medicine of XiangYa Hospital,CSU

概机械通气的目的： 机械通气的目的： ① ② ③ ④ ⑤

述

提高氧合作用； 提高氧合作用； 改善通气； 改善通气； 减少呼吸作用； 减少呼吸作用； 减少心肌作用； 减少心肌作用； 使通气方式正常化。 使通气方式正常化。

呼吸机切换模式 定容型(Volume-limited) 定容型(Volume-limited)呼吸机按预设的潮气量送气容量达预置值时， 呼吸机按预设的潮气量送气容量达预置值时， 由吸气转呼气。 由吸气转呼气。

包 括 容 量 控 制 通 气 ( VC ) , 辅 助 / 控 制 (A/C),同步间歇指令通气(SIMV) (SIMV), (A/C) , 同步间歇指令通气 (SIMV) ,分钟指令通 气(MMV)。 MMV)

定压型( 定压型(Pressure-limited) ) 呼吸机送气过程中当气道压力升高达到预 设的压力水平时即停止送气， 设的压力水平时即停止送气，由吸气相切换为 呼气相. 呼气相. 包括压力控制(PC或A/C),压力支持 包括压力控制(PC或A/C),压力支持 ), (PS),双水平气道正压(BiPAP) MMV。 (BiPAP), (PS),双水平气道正压(BiPAP),MMV。 此外，所有上述各型都可建立CPAP,PEEP, 此外，所有上述各型都可建立CPAP,PEEP, CPAP PS+SIMV或PS+MMV(定容型 定容型) PS+SIMV或PS+MMV(定容型)。

机械通气临床应用

机械通气常用的模式

一

控制通气 (Control ventilation)通气容量、压力、流量、频率、 通气容量、压力、流量、频率、吸/呼比 按设定值全部由呼吸机控制。 按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消 失或微弱者。 失或微弱者。

二

辅助通气(AV) 辅助通气(AV)患者吸气时负压触发呼吸机送气， 患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者 呼吸频率同步。 呼吸频率同步。

三

压力支持通气

(Pressure support ventilation) ) PSV是一种压力辅助通气模式，自主吸气触 是一种压力辅助通气模式， 是一种压力辅助通气模式 预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、 发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、 时间、流速和容量以及终止均由患者控制。 时间、流速和容量以及终止均由患者控制。

注意PSV需要患者触发启动 注意 PSV需要患者触发启动， 因此通气驱动受损 PSV 需要患者触发启动， 或病情不稳定者适用。PSV虽然气道峰压较低 虽然气道峰压较低， 或病情不稳定者适用。PSV虽然气道峰压较低，但 平均压较高，故心血管状态不稳定者慎用。 平均压较高，故心血管状态不稳定者慎用。

四

呼气末正压通气(PEEP) 呼气末正压通气(PEEP) 持续气道正压通气(CPAP) 持续气道正压通气(CPAP)PEEP是由呼吸机的特殊装置

使呼气末肺泡 PEEP 是由呼吸机的特殊装置使呼气末肺泡

内压保持在大气压以上。 内压保持在大气压以上。 PEEP不同 CPAP是指在自主呼吸时 不同， 是指在自主呼吸时， 与 PEEP 不同 ， CPAP 是指在自主呼吸时 ， 吸气 与呼气期均保持气道正压。因而可防止肺泡萎陷， 与呼气期均保持气道正压。因而可防止肺泡萎陷， 增加功能残气，改善肺顺应性。 增加功能残气，改善肺顺应性。

PEEP主要应用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS) PEEP主要应用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 主要应用于急性呼吸窘迫综合征 的治疗，在不增加FiO2情况下可提高PaO 的治疗，在不增加FiO2情况下可提高PaO2, FiO2情况下可提高 减少分流，改善V 减少分流，改善V/Q。 PEEP可使胸内压升高，静脉回流减少， PEEP可使胸内压升高，静脉回流减少，心排 可使胸内压升高 血量下降。也可引起各种气压伤。 血量下降。也可引起各种气压伤。

PEEP从0.49kPa(5cmH2O)开始， PEEP从0.49kPa(5cmH2O)开始，逐渐增加达到满 开始 (10~ 意PEEP为止。一般0.981~ 1.471kPa (10~15 PEEP为止。一般0.981~ 为止 0.981 O)。 以不超1.47lkPa(15cmH 0)为宜 为宜， cmH2O)。 以不超1.47lkPa(15cmH20)为宜，大于 1.961kPa(20crnH20)将影响心排血量，且气压 1.961kPa(20crnH20)将影响心排血量， 将影响心排血量 伤机会增多。 伤机会增多。 有报告PEEP用于治疗重症哮喘引起的呼吸 有报告PEEP用于治疗重症哮喘引起的呼吸 PEEP 衰竭，取得较好的疗效。 衰竭，取得较好的疗效。

CPAP多在自主呼吸较好的情况下应用。 CPAP多在自主呼吸较好的情况下应用。可用 多在自主呼吸较好的情况下应用 于撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征. 于撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征.

五 同步间歇指令通气 (SIMV)

在同一分钟内既有机械通气又有自 主呼吸，共同构成每分钟通气量， 主呼吸，共同构成每分钟通气量，而且 机械通气是由患者触发启动，因而是同 机械通气是由患者触发启动， 步的。主要用于撤机。 步的。主要用于撤机

一般12次 分开始， 以后逐渐减少SIMV SIMV次 一般 12次 / 分开始 ， 以后逐渐减少 SIMV 次 12 即减少机械通气次数， 数，即减少机械通气次数，相对增加了自主呼 吸次数， 减至SIMV SIMV4 分时， 患者仍能耐受， 吸次数 ， 减至 SIMV4 次 / 分时 ， 患者仍能耐受 ， 其 VT 不低于 350ml , 血气分析基本正常 ， 当可 VT不低于 350ml 血气分析基本正常， 不低于350ml, 撤机。可与PSV并用于撤机过程。 撤机。可与PSV并用于撤机过程。 PSV并用于撤机过程 注意如使用不当可加重呼吸肌疲劳， 注意如使用不当可加重呼吸肌疲劳，适得 其反使撤机失败。 其反使撤机失败

。

经鼻(面 罩双水平气道正压通气 六 经鼻 面)罩双水平气道正压通气 (BiPAP)BiPAP为一新型通气方式 。 1989年由美国伟康公 BiPAP 为一新型通气方式。 1989 年由美国伟康公 为一新型通气方式 司推出。其优点为： 司推出。其优点为： ① ② 无创性，不需气管插管或切开，用鼻(面)罩 无创性，不需气管插管或切开，用鼻( 即可； 即可； 提供气道双水平正压通气， 提供气道双水平正压通气，吸气压力支持 (PSV)可帮助克服气道阻力，减少呼吸作功， (PSV)可帮助克服气道阻力，减少呼吸作功， 可帮助克服气道阻力 降低氧耗，呼气正压起PEEP作用； PEEP作用 降低氧耗，呼气正压起PEEP作用； 仪器轻巧，便携式可作为家庭治疗用； 仪器轻巧，便携式可作为家庭治疗用；

③

同步性能好； ④ 同步性能好； 可用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、 ⑤ 可用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、 COPD恢复期、神经肌肉疾病。 COPD恢复期、神经肌肉疾病。对用 恢复期 于急慢性呼衰等方面评价不一。 于急慢性呼衰等方面评价不一。

种工作模式： 有4种工作模式： 种工作模式 ① ② ③ ④ 持续性正压通气(CPAP); ; 持续性正压通气 自主呼吸通气(S); 自主呼吸通气 ； 自主呼吸及定时模式(S/ ; 自主呼吸及定时模式 /T); 定时模式(T)。 定时模式 。

BiPAP效果与患者之适应能力及其实践以及 效果与患者之适应能力及其实践以及 医务人员的床旁辅助密切相关。 医务人员的床旁辅助密切相关。据认为未经训练 者往往需几小时， 者往往需几小时，甚至数日才能适应高水平压力 支持，反之子急性加重者则较快习惯BiPAP 支持，反之子急性加重者则较快习惯

高频通气( )、超高频通气 七 高频通气(HFV)、超高频通气 )、超高频通气(UHFV)HFV是一种高频率低潮气量，非密闭气路条件下 是一种高频率低潮气量， 是一种高频率低潮气量 的通气模式。频率为正常呼吸频率的4倍以上 倍以上， 的通气模式 。 频率为正常呼吸频率的 倍以上 ，潮 气量接近或低于解剖死腔。 气量接近或低于解剖死腔。 ① 高频正压通气 高频正压通气(HFPPV),通气频率 ，通气频率60~120次/分 次分 1~2HZ),VT3~5ml/kg,I/E<0.3。 ) , 。 高频喷射通气(HFJV),通气频率 ② 高频喷射通气 ，通气频率120~300次/分 次分 (2~5HZ),VT2~5ml/kg,气源压力 ) ,气源压力103.4~344.7 kPa。 。 ③ 高 频 震 荡 ( HFO) 震 荡 频 率 300~3000/ 分 (5~50HZ). )

八 手压简易呼吸囊

有学者指出机械通气是技术加艺术， 有学者指出机械通气是技术加艺术 ， 称此 囊为最佳呼吸器，是由人操作和控制。 囊为最佳呼吸器，是由人操作和控制。强

调只 有掌握使用呼吸囊，才能掌握机械通气。 有掌握使用呼吸囊，才能掌握机械通气。潮气 频率、 量、频率、吸/呼比及同步性均随操作者一挤 一松之际产生。 一松之际产生。是反映操作者技术与艺术之水 平。

机械通气的应用和注意事项

一

适应证

各种原因( 中枢神经系统、 呼吸中枢、 各种原因 ( 中枢神经系统 、 呼吸中枢 、 神经 肌肉和呼吸系统疾患， 心胸外科手术后 ， 安眠 肌肉和呼吸系统疾患 ， 心胸外科手术后， 药中毒等) 药中毒等 )引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭 急性加重，以及呼吸康复治疗等均为适应证。 急性加重，以及呼吸康复治疗等均为适应证。

二

调节各项参数

VT l0~15mL/kg ~ / 压力 <2.942kPa(30cmH2O) R 12~16次/min ~ 次 I/E 1/1.5~2 / / ~ PEEP 0.49~0.98kPa (5~10cmH20) ~ ~ 维持每分钟通气量6 10L 维持每分钟通气量 6 ~ 10L 。 一般机械通气后 胸廓轻度起浮表示潮气量已够。 胸廓轻度起浮表示潮气量已够 。 阻塞性通气功能障 碍患者多采深而慢的呼吸方式， 碍患者多采深而慢的呼吸方式 ， 限制性者多采浅而 快的呼吸方式。Fi0 除心肺骤停者可短期( h)给 快的呼吸方式。Fi02除心肺骤停者可短期(4~6h)给 100% 吸氧浓度外， 以低于0 为安全。 以后， 100 % 吸氧浓度外 ， FiO2 以低于 0.5 为安全 。 以后 ， 调节。 各项参数根据pH pH、 各项参数根据pH、PaCO2和PaO2调节。

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