郑州市建设工程通用表格

郑州市工程建设项目

标准表格

河南省诚城岩土工程有限公司

2005年9月

工作程序表格目录

A类：承包商向项目法人、项目监理部报送的表式 XYQJ-TJA01工程开工/复工报审表

XYQJ-TJA02施工组织设计（方案或措施）报审表 XYQJ-TJA03分包商资质报审表 XYQJ-TJA04 报验申请表 XYQJ-TJA05工程款支付申请表 XYQJ-TJA06 监理工程师通知回复单 XYQJ-TJA07工程临时延期申请表 XYQJ-TJA08费用索赔报审表

XYQJ-TJA09工程材料/构配件/设备报审表 XYQJ-TJA10工程竣工报验单

XYQJ-TJA11主要材料及构（配）件供货商资质报审表 XYQJ-TJA12施工进度计划报审表 XYQJ-TJA13施工进度调整计划报审表 XYQJ-TJA14变更工期申报表 XYQJ-TJA15 主要设备开箱申请表 XYQJ-TJA16设备开箱验收（移交）记录表 XYQJ-TJA17工程控制网测量报验单

XYQJ-TJA18主要管理人员和特殊工种资质报审表 XYQJ-TJA19主要施工计量器具、检测器具报审表 XYQJ-TJA20工程质量事故报告单

XYQJ-TJA21工程质量事故处理方案报审表 XYQJ-TJA22工程质量事故处理结果报验表 XYQJ-TJA23工程月付款报审表 XYQJ-TJA24工程变更费用报审表 XYQJ-TJA25施工质量检验项目划分报审表

XYQJ-TJA26土建交付安装中间验收交接表 XYQJ-TJA27见证取样单

B类；项目监理部向项目法人（含所属相关单位）及承包商发送及监理部自控的表式 XYLX-JLB01监理工程师通知单 XYLX-JLB02工程暂停令 XYLX-JLB03工程款支付证书 XYLX-JLB04工程验评记录汇总表 XYLX-JLB05监理月报 XYLX-JLB06项目监理大事记 XYLX-JLB07工程临时延期审批表 XYLX-JLB08工程最终延期审批表 XYLX-JLB09费用索赔审批表 XYLX-JLB10监理巡检记录 XYLX-JLB11监理旁站记录 XYLX-JLB12监理规划交底记录 XYLX-JLB13监理实施细则交底记录 XYLX-JLB14安全检查记录

XYLX-JLB15工程项目验收记录月汇总表 XYLX-JLB16工程试验记录月汇总表 XYLX-JLB17发出文件月汇总表 XYLX-JLB18接收文件月汇总表 XYLX-JLB19工程付款签证月汇总表 XYLX-JLB20设计修改通知单月汇总表 C类：通用表

XYWW-**C01工程联系单 XYWW-**C02工程变更单 XYWW-**C03技术核定单 XYWW-**C04工程签证单 XYWW-**C05会议纪要

工作程序表格填写说明

A类：由承包商（设计、施工、调试）向项目法人、项目监理部报送 B类；由项目监理部填写

C类：通用表由各单位根据实际情况填写报送 编号模式：HCDH-**#@@-001

HC代表鸿成服饰广场工程

DH代表单位名称字母，如立新公司：LX； 中建七局：QJ； 送变电公司：SD 司 ZH

**代表专业名称字母，如监理：JL 土建：TJ 电气：DQ 设计：SJ #代表表类，如：A、B、C @代表表号，如：01、02等

如果立新公司发土建联系单：XYLX-JLC01-001 中建七局发监理工程师通知恢复单：XYQJ-TJA06-001

中海公测 量 定 位 记 录 工程编号： 有关图纸： 使用仪器 J-Ⅳ经纬仪 50m钢尺 控制方法 直线交汇法 内容 施工单位主测者： 年 月 日 郑州市工程质量监督站监制

测 量 复 核 签 证 工 程 草 图 内容 施工单位主测者签章 施工单位公章 建设(监理)单位 建设(监理)单位公章 复核签证意见

复核者签章 年 月 日 复核者签章 年 月 日 郑州市工程质量监督站监制

施工现场签证单

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 由于 的原因，兹提出 工程签证。 请予以审批。 附件：工程量清单 附件: 建设单位 监理单位 代表： 年 月 日 施工单位 代表： 年 月 日 年 月 日 代表： 郑州市工程质量监督站监制

工程开工/复工报审表

工程名称：丰乐广场D区5#楼桩基工程 编号： 致：郑州广源建设监理咨询有限公司 我方承担的 丰乐广场D区5#楼深层搅拌桩 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工。 附：1.开工报告 2.（证明文件） 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 郑州市工程质量监督站监制

施工组织设计(方案)报审表

工程名称：丰乐广场D区5#楼桩基工程 编号： 致：郑州广源建设监理咨询有限公司 我方已根据施工合同的有关规定完成了 丰乐广场D区5#楼深层搅拌桩 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附： 施工组织设计（方案） 承包单位（章） 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 郑州市工程质量监督站监制

分包单位资格报审表

工程名称：丰乐广场D区5#楼桩基工程 编号：

致：河南省志诚工程建设监理有限公司 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。 附：1.分包单位资质材料； 2.分包单位业绩材料。 分包工程名称（部分） 工程数量 拟分包工程合同额 分包工程占全部工程 合 计 承包单位（章） 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 郑州市工程质量监督站监制

报验申请表

工程名称：丰乐广场D区5#楼桩基工程 编号： 致：河南省志诚工程建设监理有限公司 我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 郑州市工程质量监督站监制

工程款支付申请表

工程名称：丰乐广场D区5#楼桩基工程 编号：

致：河南省志诚工程建设监理有限公司 我方已完成了 工作， 按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该工程款的共（大写） （小写 ），现报上 工程款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。 附件： 1. 工程量清单 2. 计算方法 承包单位（章） 项目经理 日 期 郑州市工程质量监督站监制

监理工程师通知回复单

工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号： 致：河南省志诚工程建设监理有限公司 我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 承包单位（章） 项目经理 日 期 复查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 郑州市工程质量监督站监制

工程临时延期申请表

工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号： 致：河南省志诚工程建设监理有限公司 根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。 附件： 1. 工程延期的依据及工期计算 合同竣工日期： 申请延长竣工日期： 2.证明材料 承包单位 项目经理 日 期 郑州市工程质量监督站监制

费用索赔申请表

工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号： 致：河南省志诚工程建设监理有限公司 根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。 索赔的详细理由及经过： 索赔金额的计算： 附：证明材料 承包单位 项目经理 日 期 郑州市工程质量监督站监制

工程材料/构配件/设备报审表

工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号： 致：河南省志诚工程建设监理有限公司 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 请予以审核。 附件：1.数量清单 2.质量证明文件 3.自检结果 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 郑州市工程质量监督站监制

工程竣工报验单

工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号： 致： 我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 经初步验收，该工程 1. 符合/不符合我国现行法律、法规要求； 2. 符合/不符合我国现行工程建设标准； 3. 符合/不符合设计文件要求； 4. 符合/不符合施工合同要求。 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构 总监理工程师 日 期 郑州市工程质量监督站监制

主要材料及构配件供货商资质报审表

工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号：

致： 经我公司审查， 生产的 ，符合国家标准和技术规范以及设计的要求，拟在本工程中采用；现报上该企业有关资料，请审批。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理师/监理工程师： 日 期： 郑州市工程质量监督站监制

施工进度计划报审表

工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号：

致： 现报上 工程施工进度计划，请审查。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理师/监理工程师： 日 期： 郑州市工程质量监督站监制

施工进度调整计划报审表

工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号：

致： 现报上 工程施工进度调整计划，请审查。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理师/监理工程师： 日 期： 郑州市工程质量监督站监制

变更工期报审表

工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号：

致: 我公司承担 工程施工任务，根据合同规定应于 年 月 日竣工，由于 原因，现申请变更工期至 年 月 日竣工，请审批。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总（副总）监理师： 年 月 日 项目法人意见： 项目法人代表： 年 月 日 郑州市工程质量监督站监制

主要设备开箱申请表

工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号：

致： 现计划于 年 月 日在 地点对 设备进行开箱检查，请予安排。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理师/监理工程师： 日 期： 郑州市工程质量监督站监制

设备开箱验收（移交）记录表

工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号： 设别名称 设备型号 生产厂家 验收日期 验收移交地点 设备统计单位 设备出厂编号： 共： 台（组、支、套） 备品备件情况： 专用工具情况： 出厂资料情况（试验资料、质量证明文件、技术资料）： 设备外观检查情况： 设备供应部门（移交方）： 施工单位（接收方）： 备注： 设备生产厂家： 监理部门： 建设单位： 郑州市工程质量监督站监制

工程控制网测量报验单

工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号：

致： 现报上 工程控制网测量记录，请查验。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理师/监理工程师： 日 期： 郑州市工程质量监督站监制

主要管理人员和特殊工种资质报审表

工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号：

致： 现报上本工程主要管理人员和特殊工种人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。 附件：特殊工种和试验人员证件(复印件) 承包单位（章） 项目经理 日 期 姓名 工种 证件编号 发证单位 有效期 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理师/监理工程师： 日 期： 郑州市工程质量监督站监制

主要施工计量器具、检测器具检验报审表

工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号：

致： 现报上拟用于本工程的主要计量器具、检测器具及其检验证明，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 器具名称 规格型号 检验证编号 检验单位 有效期 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理师/监理工程师： 日 期： 郑州市工程质量监督站监制

工程质量事故报告单

工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号：

致： 年 月 日在 发生 事故，现报告如下： 1、事故概况 2、事故原因 3、造成损失：损失金额（估算） 万元 应急措施 4、初步处理意见 （详情待现场调查后另报） 承包单位（章） 项目经理 日 期 郑州市工程质量监督站监制

工程质量事故处理方案报审表

工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号：

致： 年 月 日在 发生的 事故，我公司已于 月 日以 上报你处；经过详细的调查和研究，现将事故详细情况及处理方案报上，请审查。 附件：事故调查报告及处理方案 承包单位（章） 项目经理 日 期 项目监理部审核意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： 郑州市工程质量监督站监制

工程质量事故处理结果报验表

工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号：

致： 年 月 日在 发生的 事故，我公司现已按批准后的处理方案处理完毕，请审查。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： 郑州市工程质量监督站监制

工程月付款报审表

工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号：

致： 我公司于 年 月完成工程项目的进度款总计 元，请审核。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 项目监理部审核意见： 项目监理部（章）： 总（副总）监理师： 监理工程师： 日 期： 项目法人审批意见： 项目法人（章）： 代表： 年 月 日 郑州市工程质量监督站监制

工程变更费用报审表

工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号：

致： 现报上 项目变更费用申请，请审批。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 设计审核意见： 设计代表： 年 月 日 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总（副总）监理师： 监理工程师： 日 期： 项目法人审批意见： 项目法人（章）： 代表： 年 月 日 郑州市工程质量监督站监制

施工质量检验项目划分报审表

工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号： 致： 现报上 工程施工质量检验项目划分表，请审查。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理师/监理工程师： 日 期： 郑州市工程质量监督站监制

土建交付安装中间验收交接表

工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号：

致： 我公司负责施工的 土建工程现已具备交付安装条件，请组织查验。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 安装工程承包商查验意见： 承包单位（章） 项目经理 日 期 项目监理部意见： 项目监理部（章）： 总监理师/监理工程师： 日 期： 郑州市工程质量监督站监制

监理工程师通知单

工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号：

致 ： 事由： 内容： 项目监理部（章）： 总监理师/监理工程师： 日 期： 郑州市工程质量监督站监制

工 程 暂 停 令

工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号： 致： 由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： 郑州市工程质量监督站监制

工程款支付证书

工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号：

致： 根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写： ）。请按合同规定及时付款。 其中： 1. 承包单位申报款为： 2. 经审核承包单位应得款为： 3. 本期应扣款为： 4. 本期应付款为： 附件： 1. 承包单位的工程付款申请表及附件； 2. 项目监理机构审查记录。 项目监理机构 总监理工程师 日 期 郑州市工程质量监督站监制

工程验评记录汇总表

工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号：

致 现报上 工程 质量验评汇总，请查收。 附件： 项目监理部（章）： 总监理师/监理工程师： 日 期： 单位工程 土建工程 验评总数 合格数 优良数 优良率（%） 评定结果 安装工程 验评总数 合格数 优良数 优良率（%） 评定结果 建设单位签收： 签收人： 年 月 日 郑州市工程质量监督站监制

分部工程 分项工程

工 程 联 系 单

工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号：

致： 事由： 内容： 项目监理部（章）： 总监理师/监理工程师： 日 期： 郑州市工程质量监督站监制

工 程 变 更 单

工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号： 致： 由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。 附件： 提出单位： 代 表 人： 日 期： 一致意见： 建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构 签字： 签字： 签字： 日期 日期 日期 郑州市工程质量监督站监制

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