先天性胆总管囊肿术后长期腹痛、发热、黄疸

中国实用外科杂志年月第卷第期 ’))

病例讨论

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先天性胆总管囊肿术后长期腹痛、发热、黄疸

赵海鹰!）蔡振刚%）

中图分类号：*(文献标识码：+

病历介绍病人女性，%(岁。出生后因先天性胆总管囊肿，行胆总管囊肿十二指肠吻合术，术后第#天因肠套叠行复位和肠粘连松解术。术后)年（)岁）开始出现上腹疼痛、发热、巩膜黄染，抗炎治疗症状可缓解，此后反复发作。!,岁时再次出现上述症状，于当地医院治疗!个月，因病情加重转入我院。入院诊断：梗阻性黄疸，重症急性胆管炎，败血症。行胆囊切除、胆总管囊肿切除、肝总管成形空肠*-./$01$2吻合术。第三次手术后!年又开始出现腹痛、发热伴呕吐（含胆汁），无巩膜黄染，每年发作’!,次。曾行3超检查发现肝内胆管结石，抗炎治疗，症状可缓解。此次发病为第三次手术后!%年，又出现腹痛发热，右上腹可及包块，有压痛，抗炎治疗症状未缓解入院。查体：4’&5#6。!’#／891，37!#／&:7;，重症消瘦营养不良，全身皮肤及巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，右上腹可见手术疤痕，未见胃肠形及蠕动波，全腹压痛，上腹部明显反跳痛、肌紧张。左上腹可及一(<8=#<8包块，边界不清，呈囊性，移动度差，肝区有叩击痛，无移动性浊音，肠音’／891。彩超：左肝内胆管可见’5(<8=%5%<8的强回声光团，后伴声影。左肝胆管扩张，内径约’5"<8。右肝内胆管扩张，最大径约5%<8，肝门部胆管扩张，管径约!5&<8，胆管远端肠管扩张，其内可见多个强回声光团，较大者,5’<8=’5,<8，伴声影。左肾及胰尾前方见囊性肿物，!#5"<8=#5,<8=5!<8，

内见密集细小光点反射，伴分隔。血常规正常，3>??：’@5)"8-A／?，B3>??%(5("8-A／?，谷丙转氨酶、谷草转氨酶轻度增高，血淀粉酶正常。

诊断

根据病人的病史、体检结合超声检查，诊断为先天性胆总管囊肿根治术后重症急性胆管炎、肝内外胆管结石、空肠袢内结石、肠道梗阻、左上腹囊肿（性质待查）。

治疗

经抗炎、抑酸、周身支持治疗%天，病人腹痛、寒战高热

作者单位：万方数据!）中国医科大学第二临床学院肝胆外科（沈阳，!""",

）%）大连港医院外科加剧，并出现巩膜黄染，右上腹肠型，上腹部腹膜炎体征加重，出现脉快等中毒性休克表现，急诊行剖腹探查术。术中见胆肠吻合口远端输胆肠袢扩张，为术前所见的右上腹肠型，!"<8=&<8，壁薄，部分肠壁发黑，纵切肠壁，有大量黄绿色脓样胆汁涌出，切口下方取出’枚结石，最大#5#<8=<8，椭圆形褐色结石，胆肠吻合口上方胆管内有较多结石，肝内胆管壁光滑无结节，吻合口可通过示指，探入取石钳，取出大量结石（肝内有铸型结石）。肠内结石与肝内胆管结石颜色及性状相同。因急诊病情重未用胆道镜取结石。切除部分坏死肠壁，横缝修复肠管，于肠袢内置4管。小网膜囊内为一炎性包裹性囊肿，给予引流，同时给予高位空肠营养造口。术后继续给予抗炎、抑酸、营养支持。术后引流通畅，无胆管炎、肠梗阻、肠瘘、切口感染等并发症，迅速恢复。术后@天复查3超，见右肝内胆管结石及积气，膈下无积液。术后!"天出院。术后)周，来院经胆道镜取出大量结石，仅右肝内胆管残余少量结石，带管继续观察，必要时再次取结石。

讨论

先天性胆总管囊肿是小儿最常见的胆道畸形，以右上腹疼痛、黄疸及腹部肿块为主要临床表现。囊肿切除胆道重建术作为治疗先天性胆总管囊肿的标准术式已无争议，该术式具有适应证广，空肠袢移动范围大，吻合口大小不受限制，吻合口无张力等优点，有利于避免其他胆肠吻合术后难以解决的逆行感染及盲端综合征等问题。

该病人表现为先天性胆总管囊肿内引流术及胆道重建术后近期及远期并发症。第一次胆道术后#天出现肠套

叠，肠套叠在胆道重建后发生率为"5(C［!］

，

认为与术后肠道蠕动功能紊乱有关。因此，术后短期出现腹痛应注意及早发现器质性改变。

病人第一次手术为单纯胆总管囊肿十二指肠吻合术，因为此术式术后并发症多，尤其有癌变可能，文献报道癌变

率在!"C左右［%，’］。近年来已很少采用。第一次手术后出

现胆道感染，考虑与胆肠直接返流有关，且该病人未切除胆囊，术后有继发胆囊炎的可能。目前认为胆总管囊肿内引流术后，有症状的病人，须做囊肿切除术；而无症状的病人;EE

0AA;19+等［,］

认为须在充分认识癌变潜在可能的前提!7!#4%’,#D!

<5= 中国实用外科杂志年月第卷第期

下，密切观察，我们认为也应尽早手术以免出现并发症。

该病人行先天性胆总管囊肿根治术后，仍有胆管炎反复发作，考虑有两个原因。一是吻合口相对狭窄，!"#$%&

［］’等认为传统的肝总管空肠吻合发生吻合口狭窄的机率

现为首发症状，容易漏诊。对于急诊胆道探查术中发现胆总管扩张明显，而术前未明确诊断者，术中可抽取胆汁查淀粉酶，若淀粉酶明显增高应考虑有胰胆管共同开口合流异常，有先天性胆总管囊肿的可能。对于肝内胆管不扩张，肝外胆管局限性扩张，胆总管远端不通，除考虑炎性狭窄外，应考虑先天性胆总管囊肿可能，若术中测胆汁中淀粉酶明显升高，要按先天性胆总管囊肿处理。对先天性胆总管囊肿尤其有急腹症表现者，不同的手术方案其效果不同，不合理的手术方法会给病人带来极大的痛苦，所以须慎重选择手术方案。

参加病例讨论人员：余云，吴硕东，鞠新华，马凯，刘金钢，赵海鹰，田忠，于宏，孔静，蔡振刚

参考文献

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田伏洲，黎冬暄，等;.赵铁军，(")*+-胆管空肠吻合术后输出

中国实用外科杂志，，（）：肠袢动力障碍的研究;688868.<N.：54"#"OW，Z"@C&%ZD，X$CS")E!>;M$CCH?"%,&C,)H#&$%"H?&0K&?YJJ，，（）：S$CCH$%#?F,E$,)?&0H)00,HH,H;ZDC&%M$H?E",%?,E"C7333<657K

（733<+3<+75收稿）

高，提倡大口径吻合，并认为肝门区胆肠吻合发生吻合口狭窄的机率低，也就不容易发生胆管炎和胆管癌。二是返流性胆管炎，导致肝内胆管结石，可能与(")*+,%+-吻合

［］.术后输胆肠袢蠕动异常有关。但目前关于胆肠返流的说

法不一。胆肠吻合后胆道感染的处理原则是，对有结石、肝内胆管狭窄者应在抗感染的同时进行手术，尽量取尽结石，去除病灶，保持引流通畅，加强周身营养支持。

此次手术中在输出袢空肠腔近吻合口处发现多枚结石，其中最大一枚’并造成肠道梗/’012’/3012’/301，阻。结石性肠梗阻可分为胆石性与肠石性肠梗阻，本病例根据结石性状为胆色素性结石，属胆石性肠梗阻。胆石性

［］肠梗阻少见，国外4"#"等5总结文献报告胆石性肠梗阻共

占肠梗阻7但胆（肝）管空肠吻合术输出袢巨大678例，9，

结石造成梗阻未见报道。胆石造成肠梗阻有两种主要途径：（）胆肠内瘘，结石经瘘口排入肠道。（7）6:##&括约肌松弛，胆石经正常通道进入十二指肠。由于回肠段肠管变细，且有回盲瓣，故此段好发梗阻。胆（肝）管空肠吻合术输出袢巨大结石较为罕见，原因考虑有两种可能：一是与输出袢排空障碍有关，二是与输胆肠袢远端不全肠梗阻有关，反复胆管炎，多次手术可能导致远端肠管成角、粘连等。该病人输胆肠袢扩张呈囊状，其内胆汁、结石淤积，形成了肝外囊肿，缓冲了胆道梗阻，黄疸出现慢，入院7天出现了完全肠袢远端梗阻，导致胆道梗阻加重，并有胆汁渗出，形成了包裹性积液。胆石性肠梗阻，与其他原因引起的机械性肠梗阻相比，症状多变隐匿，术前诊断率低，易误诊、漏诊，应引起重视。经剖腹探查确诊为胆石性肠梗阻后，应行肠切开取石。并发肠坏死则行肠切除术。

成人先天性胆总管囊肿较少，主要以并发症的临床表

读者 作者 编者

733<年上海长海医院肛肠外科周暨

第6“肛肠外科新技术、新疗法学习班”通知<届

“肛肠外科新技术、新疗法学习班”（项目编号：）将于733<年上海长海医院肛肠外科周暨第6<届733<+3N+36+3<=

参加者将获得"类学分6733<年8月6’!68日举行。本学习班为国家级继续医学教育项目，3分。届时将由国内外著名

专家、学者就肛肠外科的热点和疑难问题进行专题讲座和手术示教。授课内容主要包括：（）大肠癌诊断治疗新进展（包括!Q。（）大肠息肉及息肉病诊治进展。（）6\及保肛手术进展）7<腹腔镜结直肠手术进展。（）大肠癌化疗和综合治疗进展。（）结直肠疾病内镜治疗进展。（）痔的诊治进展（包括[N’.[]手术示教）。（）炎症性肠道疾病治疗进展。（）肠造口治疗和护理进展。（）肛门失禁治疗进展。（）复杂性肛瘘诊断和5=863处理。（）直肠脱垂治疗进展。（）便秘治疗进展。（）遗传性非息肉病性大肠癌的研究及治疗进展。（）直肠血管瘤66676<6N的外科治疗。（）结直肠疾病影像学诊断进展。（）结直肠手术围手术期的营养支持等。6’6.

万方数据报名截止时间：，上海市，第二军医大学长海医院肛肠外科傅传刚、喻德洪收。733<年5月6’日。回信请寄：733N<<

先天性胆总管囊肿术后长期腹痛、发热、黄疸

作者：

作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：被引用次数：

赵海鹰， 蔡振刚

赵海鹰(中国医科大学第二临床学院肝胆外科,沈阳,110004)， 蔡振刚(大连港医院外科)中国实用外科杂志

CHINESE JOURNAL OF PRACTICAL SURGERY2003,23(6)9次

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