脑血管病的康复治疗 国家I类5.0 讲义

脑血管病后肢体瘫痪的性质及肢体运动恢复的分期、

机制

中国康复研究中心北京博爱医院 桑德春

一、概述

造成偏瘫的原因包括脑血管病，如脑出血、脑梗死；脑外伤、肿瘤、炎症及其他原因。

（一）脑血管病

脑血管病是造成肢体偏瘫的最直接病因，包括脑出血和脑梗死。另外脑外伤、肿瘤、炎症以及其它能够引起颅内病变压迫神经，也能造成偏瘫。由于病因不同，其康复治疗方法、愈后转归也不一样。比如脑外伤的患者通常不伴有基础病变，所谓基础病变如高血压，糖尿病等。大多数患者由于突然外伤，导致颅内损伤，其恢复过程中相对于脑血管病而言，后果不同。部分患者会出现恢复结果优于脑血管病患者，其主要原因是患者无基础病变，另外由于血脑屏障存在能屏蔽大脑内外的物质，包括药物进入脑内。也就影响了药物的发挥。所以脑外伤的恢复效果较好。

（二）肿瘤

肿瘤患者的治疗通常经过手术或射线的手段缩小肿瘤的范围，之后将其切除，在此基础上进行康复治疗，其效果要好。

（三）炎症

炎症患者也会出现偏瘫。首先要进行抗炎治疗。若因为炎症造成脓肿形成，将脓肿清除后再进行康复治疗，其效果更好。脑血管病造成的偏瘫，通常患者伴有基础病变，所以在治疗过程中注意基础病变的管理。其恢复过程相对复杂，同时需要考虑多方面因素。

二、脑血管康复问题点 （一）基础病变

基础病变包括高血压，高血脂，糖尿病，动脉炎等，均为脑血管病的危险因素。

在发生脑血管病之后这些危险因素依然存在因此在进行脑血管病康复的同时，也要对基础病变进行管理。只有将脑血管病和基础病变同时管理好，才能使整个康复治疗过程顺利进行。

（二）颈内动脉系统和椎 - 基底动脉系统

大脑主要有两大供血系统，颈内动脉系统和椎 - 基底动脉系统。颈内动脉系统主要支配大脑皮层，椎基底动脉系统主要支配脑干和小脑区域，当不同部位损伤后，形成的问题是不同的。

颈内动脉系统可以出现意识障碍，严重的可出现颅内压的改变，最后因脑颤造成死亡。那么他可以有失语的问题，因语言中枢位于大脑皮层内，可出现失语；偏瘫；偏身感觉障碍，另外还可出现偏盲、失用和失认等。

椎基底动脉系统损伤后，可表现出眩晕，复视，面部运动和感觉障碍，半身感觉障碍，同时可出现交叉性瘫痪或交叉性感觉障碍。其突出的特点是共济失调，即表现为肢体运动率不协调。另外还可出现

吞咽和构音障碍的。当颈内动脉系统双侧皮层损伤后，也可出现吞咽和构音障碍的问题。但两者的性质和特点是完全不同的，通常颈内动脉系统双侧皮层病变造成的吞咽和构音障碍程度较轻，恢复相对容易。若延髓损伤后造成的吞咽和构音障碍，处理难度较大，恢复困难，因此要注意区分。

需要注意的是，脑干除了与吞咽跟构音有关，还是与呼吸和心血管相关的重要部位。若脑干损伤可以造成中枢性的呼吸障碍，表现出低氧血症等表现，中枢性的呼吸障碍对氧气较敏感，当患者出现缺氧后，给予吸氧，其氧饱和度可以快速上升。但容易伴随着二氧化碳潴留，所以对中枢性呼吸功能障碍应给予更低流量氧。所谓更低流量氧及通常所说的比低流量吸氧还要低，可以给予每分钟 1 — 1.5L 的氧气吸入。因此要注意与周围性呼吸功能障碍加以区别。所以遇到脑干损伤的患者应该常规的给予血气检查，注意观察有无低氧血症、呼吸功能障碍问题、更加注意低氧的程度，判断脱离吸氧多长时间导致低氧血症及安全的氧流量。

三、脑血管病后肢体瘫痪的性质

上运动神经元性瘫痪，俗称硬瘫，即出现痉挛及肌张力升高。 正常情况下，肢体产生活动是受大脑皮层支配，脑部发生病变产生抑制，病变以下的脑干、脊髓则处于抑制释放阶段。瘫痪肢体运动的运动形式可来自被释放的脑干和脊髓的活动 。

当发生脑血管病后，由于大脑皮层控制能力下降，其下一级，包括脑干和脊髓的运动形式出现。这些运动形式包括姿势反射、联合反

应和共同运动等。患者通常表现出上肢屈肌张力增高，下肢伸肌张力增高。所以患者走路时，可观察到以画圈的姿势走路，出现这种错误形式的原因包括痉挛、肌张力变化和异常的运动形式出现。

（幻灯 8 ）图片展示的是脑血管病后的异常姿势。可以观察到，大部分患者出现上肢整个屈肌张力较高、下肢伸肌较高的形式。也有个别患者出现其他的异常姿势，走路时出现画圈步态。该图片提示医者，在进行康复治疗时，尽可能使患者上肢出现伸展、下肢屈膝的动作（如右图所示），由此克服患者上肢屈肌张力增高，下肢伸肌张力增高的形式。

（一）联合反应

1 、表现为患肢无随意运动时，由于健侧肢体运动引起患肢的肌肉收缩。

2 、出现在瘫痪恢复的早期，是发自脊髓的异常运动。 3 、特点为：（ 1 ）上肢呈现为对称性，所谓对称性即健侧肢体做屈膝或伸展动作时，患侧肢体可以产生相应的屈膝或伸展动作；（ 2 ）下肢内收、外展为对称性。（ 3 ）屈、伸为相反的。

4 、可用于诱发患肢的活动。 （二）共同运动

1 、指由意志引起的但只能按一定模式的运动；

2 、其组成成分部分为随意、部分为不随意运动，例如患者做屈肘动作，则屈肘是随意运动，但对于患者而言，产生屈肘动作时会伴

随其他动作的产生，如肩关节、腕关节甚至手指关节同时在运动，这部分运动为不随意运动。

3 、由脊髓控制的原始运动； 4 、在瘫痪恢复的中期出现；

5 、是一种病态运动模式（不要强化和诱发）。 （三）姿势反射

1 、体位改变引起的四肢屈肌、伸肌张力按一定的模式改变称姿势反射。如医生做出躯干旋转或颈部旋转动作，患者的肢体可能同时按照一定的运动模式进行模仿。

2 、为脑干、脊髓所控制，是中枢性瘫痪的特征性变化。 3 、在瘫痪早期出现。 4 、随病情好转而减弱。 （四）姿势反射的类型

1 、紧张性颈反射：发生在上部脊髓水平。包括非对称性紧张性颈反射和对称性紧张性颈反射。

⑴非对称性紧张性颈反射

颈部向一侧旋转，面部所向侧上下肢伸肌占优势。例如患者的面部向右侧旋转时，其右侧上肢和下肢都是伸肌张力逐渐升高形式。而对侧上下肢屈肌占优势同理。

⑵对称性紧张性颈反射

①颈前屈：上肢屈肌占优势，下肢伸肌占优势。

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