10-卫生监督协管医疗机构现场检查记录

现场检查记录（医疗机构）

医疗机构名称： 法定代表负责人 地 址： 电 话

一、医疗机构执业许可证号： 悬挂于明显处所 是□ 否□

诊疗范围： 实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致 是□ 否□

伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》 有□ 无□

《医疗机构执业许可证》按时校验 是□ 否□

二、人员资格：

抽查医生 人，护士 人。

被抽查执业人员持相关资格证上岗 是□ 否□

被抽查执业人员应注册，其执业地点、类别、范围应与注册地点、类别、范围一致

是□ 否□

聘用非卫技人员（无资质、未注册或超出执业范围等）从事诊疗活动,如有请填写人员姓名： （ ） 是□ 否□

三、一般情况

诊疗、处置、治疗、消毒供应、放射等活动应独立 是□ 否□

医疗设备应基本齐全（诊疗床、诊疗桌、处置台、医疗废物桶等医疗用具） 是□ 否□

医疗机构内应保持整洁明亮，橱柜、墙面、地面不得积有灰尘 是□ 否□

工作人员着装应规范，应佩戴标牌 是□ 否□

各医疗用品应摆放整齐，盛放在标有标识的容器内 是□ 否□

四、医疗文书：

门诊日志记录：姓名□ 性别□ 年龄□ 诊断□ 住址□ 填写无漏项 是□ 否□ 病历：患者一般情况□ 临床诊断□ 执业人员签名□ 字迹清晰□

处方：与病历记载一致□ 执业人员签名□ 字迹清晰□

五、传染病报告：

传染病报告卡有□ 无□，传染病报告员有□ 无□，程序和要求是□ 否□知晓。

半年内诊治传染病人 例，已报告是□ 否□，疫情报告数与门诊日志记录一致是□ 否□。 传染病报告无迟报漏报现象 是□ 否□

六、医院感染控制：消毒人员培训是□ 否□；消毒管理制度健全并悬挂在墙上是□ 否□

设有感染性疾病科或预检分诊点，并标示明确 有□ 无□

消毒药剂：戊二醛□ 过氧乙酸□ 含氯消毒剂□ 其他 ，

消毒剂按要求配制是□ 否□，标有名称、配制日期及失效日期是□ 否□

处置室内应设有紫外线消毒灯及流动水洗手装置 是□ 否□

消毒器械：紫外线灯□ 高压灭菌锅□ 其他 ，

消毒器械有效是□ 否□，使用规范是□ 否□；消毒记录完整是□ 否□。

抽查的执业人员掌握消毒隔离和个人防护知识 是□ 否□

七、医疗废物处理：

一次性医疗用品使用后处理：毁形是□ 否□，浸泡消毒是□ 否□，重复使用是□ 否□，

处置台上是□ 否□发现放有用过的一次性医疗用品

设置医疗废物暂存点是□ 无□，布局合理是□ 否□，有明显标示是□ 否□，通风良好是□ 否□，

分类存放是□ 否□，医疗废物收集桶有□ 否□，黄色收集袋有□ 否□，与生活垃圾混放是□ 否□，医疗废物转运是□ 否□备有防护物品。

医疗废物处理：集中处置□、焚烧□、填埋□、其他

医疗污水处理：符合要求是□否□ 医疗废物建立登记台帐是□ 否□

被检查人签名： 检查人员签名：

年 月 日 年 月 日

备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/das1.html