美国肝脏研究协会成人患者肝硬化腹水处理实践指南2012修订版

肝脏 2 0 1 3年 9月第 1 8卷第 9期

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国际学术动态

美国肝脏研究协会成人患者肝硬化腹水处理

实践指南 2 0 1 2修订版于乐成

美国肝病研究协会 ( AAs L D)的所有实践指南每年均进行更新。如果您阅读的指南已经发布 1 2个月以上，请访问 www. a a s l d . o r g网站以获取新版指南。序

和收益。对于顽固性腹水患者，以及低血压和氮质血症进行性

加重的患者，应考虑中止应用或不要启用受体阻滞剂。本版指南还增加了有关脐疝、肝性胸水及蜂窝织炎的内容。根据以前的和新近的研究，均不建议在肝性胸水时插入胸腔引流管进行治疗。也不建议对肝硬化腹水患者进行经皮内镜胃造瘘术 ( p e r c u t a n e o u s e n d o s c o p i c g a s t r o s t o my )。 腹水处理进展当前许多肝硬化腹水患者的肝脏存在多重损伤，尽管丙型

腹水是肝硬化最常见的三大并发症之一，其他两种并发症是肝性脑病和静脉曲张破裂出血。在美国，肝硬化是腹水最常

见的病因。腹水的出现可为存在肝硬化的最初证据。肥胖常使体检时不易发现腹水，此时影像学检查可为腹水存在提供最早证据。腹水患者常需住院治疗，有效的治疗可减少他们再次住院的频度。本版 A AS L D指南是第四版，是对 2 0 0 9版的全面更新。 前言

肝炎和/或 NAS H继续存在。停止饮酒可显著改善肝衰竭程度，包括酒精损害等。随着时间的推移，顽固性腹水可恢复对利尿剂的敏感性，腹水甚至可消失，从而利尿剂可减量或停用。一

项仅包含酒精性肝病的随机试验显示，巴氯芬 ( b a e l o f e n )可

本次修订将目前的治疗选项分为一线、二线、三线和试验性治疗措施。新增了应当避免或需要谨慎使用药物的部分。 血管收缩因子水平的提高可维持肝硬化伴腹水患者的血压，补偿一氧化氮( n i t r i c o x i d e, N O)的扩血管效应。动脉血压可独立预测肝硬化患者的生存情况。平均动脉压 ( me a n

a r t e r i a l p r e s s u r e, MA P )>8 2 mmHg的患者 1年生存率达 7 0,而≤

减轻嗜酒和减少饮酒量；其剂量为 5 mg, 1: 3服，每日 3次，连服3 d,然后 1 0 mg TI D。这一剂量还可适当增加，患者只需在口

袋里随身携带 1粒，在需要减轻对酒精的欲望时即可加服 1粒。

患者出院后门诊预约 7天内随访可降低心力衰竭患者的

再入院率。肝硬化腹水患者至诊所快捷复诊，可及时调整利尿剂的剂量，有助于预防脱水和张力性腹水，从而减少再人院率。

8 2 mmHg的患者 1年生存率仅为 4 0 。抑制血管收缩因子效应的药物可能会降低血压，可能使生存状况恶化。肝硬化腹水患者应避免或谨慎使用血管紧张素转换酶抑制剂 ( a n g i o t e n s i n - c o n v e r t i n g e n z y me i n h i b i t o r s, AC E I )和血管

根据新的资料，再次重申了监测尿液钠/钾比的重要性。本版指南讨论了普坦类药物 ( v a p t a n s )的应用。早前研究主要集中在其对心力衰竭的影响，所纳入的肝硬化患者相对较少。这些药物非常昂贵，可导致口渴。专门包含肝硬化患者的最大型随机试验显示，长期应用这些药物治疗腹水并无临床收益，且有信息显示可增加这类患者的病死率。一

紧张素受体阻滞剂( a n g i o t e n s i n r e c e p t o r b l o c k e r s, A RB )。欧洲肝脏病学会 ( E As L )腹水实践指南推荐“肝硬化腹水患者一般

应避免使用这类制剂”。本修订版指南再次强调这一警示。“肝硬化治疗消除高血压 ( C i r r h o s i s c u r e s h y p e r t e n s i o n )”。 当前，许多患者，尤其是那些肥胖和非酒精性脂肪性肝炎 ( n o n a l c o h o l i c s t e a t o h e p a t i t i s, NA S H)患者，在肝硬化失代偿前往往存在高血压。全身血压恢复正常可能是肝硬化带来的唯一

项有关顽固性腹水或再发性腹水患者的随机试验显

示，

口服米多君 ( mi d o d r i n e ) 7 . 5 mg TI D可增加尿量和尿钠的排泄、提升 MA P及改善生存率。医护人员可能不愿意对严重低血压的患者给予利尿剂。在应用利尿剂时加用米多君，可提升血压，恢复顽固性腹水对利尿剂的敏感性。 在腹腔穿刺大量放腹水后输注白蛋白 ( a l b u mi n, AL B )尚 存在争议。涉及 1 7项试验共 1 2 2 5例患者的一项荟萃研究显

意外收益。在应用 A C E I和 A B R的情况下，应密切监测血

压和肾功能，以避免迅速发生肾衰竭。在家中监测血压可为决定减量或停用抗高血压药物提供有益信息。一

项前瞻性研究显示，普萘诺尔 (心得安)可缩短顽固性腹

示，白蛋白治疗组病死率降低，死亡比值比为 0 . 6 4 ( 9 5%可信区间 0 . 4 1~O . 9 8 )。推荐在放腹水达 5 L以上时，每放出 1 L腹水补充白蛋白 6~8 g。 应用经颈静脉肝内门体分流术 ( T r a n s j u g u l a r I n t r a h e p a t i c P o r t a s y s t e mi c S h u n t, T I P S )治疗腹水的相关信息也有更新。

水患者的生存期。在顽固性腹水背景下服用普萘诺尔的患者，

腹腔穿刺诱发循环功能失调的比率增高，这可能是由于普萘诺尔对血压有负面影响。对顽固性腹水患者，应当密切监测血压

和肾功能。应当仔细权衡每位患者应用受体阻滞剂的风险作者单位： 2 1 0 0 0 2南京解放军第八一医院全军肝病中心

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Chi n e s e He p a t o l o g y,Se p .2 01 3, Vo 1 .1 8, No . 9

细菌感染对高危亚组患者、频繁住院以及暴露于广谱抗生素的患者，广泛应用喹诺酮类药物预防自发性细菌性腹膜炎 ( s p o n t a n e o u s b a c t e r i a l p e r i t o n i t i s, S B P )已导致肝硬化患者微生

伤组的水平分别为 2 O、 5 0、 1 0 5及 3 2 5 n g/ mL。有研究显示该

试验优于其他 3种尿液生物学标志物，

但当前在美国尚未可用。对缩血管药物 (包括特利加压素、奥曲肽/米多君、去甲肾上腺素 )治疗 I型和Ⅱ型 HR S的一项荟萃分析显示，与不进行干预或仅应用白蛋白进行干预相比，联用或不联用白蛋白时缩

物感染群落的改变。近年来有更多的革兰阳性和产超广谱内酰胺酶 ( e x t e n d e d— s p e c t r u m 8一 l a c t a ma s e, E S B L )肠杆菌科细菌感染。多重耐药感染的危险因素包括医院来源的感染、长期应用诺氟沙星进行预防、新近有多重耐药菌感染以及新近应用 B一内酰胺类抗生素等。 耐药微生物感染可导致更高的病死率，影响移植后治疗并使之复杂化。临床上有可能遇到缺乏有效治疗方法的细菌感染。为尽可能降低细菌耐药的风险，应明确 S B P预防性应用抗生素的标准，谨慎限制抗生素的预防性应用，限制抗感染治疗的持续时间，而且一旦获得药敏试验结果即应选用相应的窄谱抗感染药物。肝肾综合征 ( He p a t o r e n a l S y n d r o me, HRS ) 新的生物学标志物有助于确立 HR S诊断，减少对排除性

血管药物均可降低病死率，相对危险度 ( RR )为0 . 8 2, 9 5 可信区间( C I )为0 . 7 0~O . 9 6。与单用白蛋白相比，特利加压素联合白蛋白可降低 I型而不是Ⅱ型 HR S的病死率 ( R R为 0 . 8 1,9 5 C J为 0 . 6 8~O . 9 7 )。

这些新疗法的出现令人鼓舞。一些正在进行的随机对照试验有助于将这些治疗选项列入肝硬化腹水的治疗路线图。 特利加压素在美国尚不可供。在有进一步的数据可供分析之

前，对 I型 HR S仍应考虑给予白蛋白、奥曲肽和米多君治疗。重症监护病房( I C U)可考虑应用白蛋白和去甲肾上腺素或加压素。

应用 T I P S治疗 HRS的相关信息也有更新。 (主要信息来源： He p a t o l o g y 2 0 1 3年第 5 7卷第 4期 )(收稿日期： 2 ( ) 1 3一 ( ) 9— 0 5 )(本文编辑：钱燕 )

诊断方法的依赖。尿液嗜

中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白( 1 i p o c a l i n )在健康对照组、慢性。肾病组、 HR S组及急性肾损

肥胖患者的药物性肝损伤刘晓琳 茅益民

很多国家正在面临肥胖症的流行，这至少部分可以由久坐不动的生活方式和过多的能量摄入来解释。肥胖构成了公共

氟烷、对乙酰氨基酚 ( AP A P )和其他药物如洛沙坦、噻氯匹定和奥美拉唑 (图 1中的表 1 )。然而，值得注意的是，表 1中列出

卫生的一个重大问题，可增加很多疾病的风险，如 2型糖尿病、冠心病、一些癌症和非酒精性脂肪性肝病 ( NA F L D)。因此，肥

的药物是暂时的，会随着将来对肥胖中 D I L l的逐渐重视而增加。本文将提出药物在肥胖者中肝毒性增强的一些潜在机制。 由于这些机制大多主要在实验研究中发现，所以外推到人时应该谨慎。 药物导致的 N AF L D加重可通过不同的机制来解释 (图

胖患者一般要比非肥胖者服用更多的药物。由于很多药物可导致肝损伤，尤其对肝脏病学专家，这构成了另外一个医疗问题。而且，至少对一些药物而言，有越来越多的证据表明肥胖

和 NA F L D可增加药物性肝损伤 ( D I L I )的风险。因此，肥胖患者之所以更易发生 D I L I,是由于过多的药物摄入和病变肝脏对药物引发肝毒性的内在易感性。 事实上，肥胖患者的 D I L l可表现为两种不同的临床模式。 在存在肥胖和相关代谢性疾病时，一些药物可以加重既往存在的 NAF L D,而另一些药物常导致急性肝炎 (图 1 )。可以在肥

1 B )。对于脂肪肝，一些药物可通过激活脂肪生成的转录因子如过氧化物酶体增殖物激活受体一 7 ( P P AR一 7 ) (如罗格列酮 )、 孕烷 x受体 (如三苯氧胺 )和碳水化合物反应元件结合蛋白(如己酮可可碱 )来促进脂肪变肝脏的脂肪合成，但在正常肝脏中则不会。由于很多药物可以改变线粒体功能，因此可以推测线粒体脂肪酸氧化( mt F AO)功能受损也可能参与了药物诱发的脂肪肝加重。重要的是， NAF L D中增

强的脂肪酸氧化是抑制脂肪蓄积的一个关键的适应机制，所以任何对这种适应机制的

胖患者中加重 NAF L D的药物包括他莫昔芬、伊立替康、甲氨蝶呤和核苷逆转录酶抑制剂 ( N R TI s )如司他夫定和地达诺新 (图 1中的表 1 )。罗格列酮、四环素、苯巴比妥和己酮可可碱对 NA F L D的加重作用也在很多动物模型中被证实。在肥胖患者

影响都会显著加重脂肪肝 (图1 B )。VL D L合成减少可能与之相关，因为一些药物通过抑制微粒体甘油三酯转运蛋白 ( MTP )的活性 (如胺碘酮，噻奈普汀)或载脂蛋白 B - I O 0的合成

中更常导致急性肝损伤的药物包括挥发性卤代麻醉剂氟烷、异作者单位： 2 0 0 0 0 1 上海交通大学医学院附属仁济医院

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