上九美容知情同意书

医疗机构保存

上海市医疗美容质量控制中心推荐（第二版）

眼、眉部美容手术术前告知暨知情同意书

根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关之乡，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下： 一 禁忌证

就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医师正确判断和治疗。尤其若有下列疾病：严重精神障碍、心理障碍、人格障碍、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染，严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、青光眼、使用抗凝药物、大量激素等药物一般不宜手术。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医者负责。 二 医疗风险

（一）一般风险：

1 美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常状况，应及时就医治疗。

2 受医学发展水平所限，目前美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人审美观念不同，即使手术成功，患者仍有可能认为效果不佳，故手术前就医者与医师进行充分沟通，客观地认识手术的美容效果，以免发生医患认识差异等此类不愉快事件的发生。

3 术后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。 4 术后肿胀时间可能较长（数周~数月），淤血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。 （二）特殊风险：

眼部手术会有双眼或瘢痕的轻度不对称；

1 重睑成形术、重睑成形术后的修整术、上睑松垂整形术、内眦和外眦整形术

（1）重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱折曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显；

（2）埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失；

(3)有上睑明显凹陷、眼球突出的患者术后有重睑不自然或“三眼皮”的风险; (4)轻度上睑下垂者，虽可行重险术，但效果欠佳;较严重的上睑下垂者甚至不能形成重睑; (5)上睑松垂者需切除上睑皮肤，术后有产生眼睑额外皱折，双眼眼睑不自然、不对称等风险;切口瘢痕也可能会超出重睑皱折;

(6)有较严重内眦赘皮的患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或形成的重睑外观不自然: (7)内眦赘皮整形术后的瘢痕因难以隐蔽会较明显，两侧也会有不对称的风险，应慎重考虑选择;

(8)内眦和外眦开大手术会有难以隐蔽的瘫痕，有造成下睑向下松垂等不自然的可能; (9)重睑失败后的修整常十分困难，术后可能无改善，甚至有更加畸形且无法修复的风险。 2 上睑下垂整形术

(1)因两眼肌力不同，即使手术仍难以使两眼完全对称，且够不自然;

(2)上睑下垂患者术后会有眼睑闭合不全，早期须每天用眼膏点眼，否则易导致兔膜炎甚至失明。

3 睑袋整形术、眼轮匝肌整形术和眼睑退缩整形术

(1)术后可有一段时期轻度睑外翻、闭合不全、流泪及眼部不适感，日后会自行恢复;

(2)因多种因索的缘故，切口瘫痕、下睑形态和饱满程度等会有

手术部位 一定程度不对称;

(3)术后下睑有稍凹陷和下眶睑沟加深可能，下睑眼轮匝肌的松紧度、宽度和厚度也可能不对称: 医生 (4)重睑成形术、睑袋矫治术不是除皱术，术后仍会遗留眼周皱纹; 护士 (5)有眼轮匝肌失神经控制的风险，造成睑外翻可能，有睑退缩的风险;

(6)下睑退缩整形术后有不能完全纠正睑退缩的可能，也有双眼不对称和局部变形的风险。 4眉整形术、眉下皮肤切除上睑松垂矫正术

(1)眉部整形手术会遗留瘫痕，尤其是眉上部瘫痕难以隐蔽，被切除的眉毛不会再生; (2)上睑皮肤会比以前稍紧，原有的重睑也可能较以前略增宽有上睑产生额外皱折风险; (3)有眉形和上睑不对称的风险，眉形也难以做到精细的理想程度。 5上睑凹陷矫正术

(1)月旨肪填充术后会有1 ~3个月的上睑肿胀，因脂肪成活率低，可能需再次填充脂肪; (2)有充填的脂肪有不均匀、不对称、不平、过分臃肿或不足、注射范围不准确的可能; (3)有损伤上睑提肌或泪囊，引起暂时性睁眼困难、上睑下垂或明显眼睑和面部水肿的风险。 6其他

三 注意事项

1未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医和签字。 2患者应严格遵照医嘱。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。 3患者应当根据病情需要接受必要的术前检查。

4若实行硬膜外麻醉或全身麻醉，术前应至少禁食6小时。 5女性的手术(尤其是乳房、下腹部、盆腔、会阴等部位），因尽量避开月经期。 四 院方承诺

1尊重患者的隐私权，未经患者本人或监护人同意，不向第三方披露患者病情及病历资料 2未经患者或监护人同意，不将手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。 3院方承诺所使用的植入物均经过国家和上海市有关部门的批准。 五就医者或其监护人承诺

1向院方如实告知就医者个人情况及既往病史并严格遵守告知书的规定或医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不良后果

2患者或监护人理解和接受手术前后的摄影，同意医院将摄影用于学术交流、发表论文、科研和教学。

患者或其监护人声明:

本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应证

、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等己经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑决定接受手术。

医师签名: 患者或其监护人签名： 年 月 日

本告知书一式两份，分别交医方和就医方保存。

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鼻部整形美容手术术前告知暨知情同意书

根据《疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，井取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下： 一禁忌证

就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医师正确判断和治疗。尤其若有下列疾病：严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染，严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物一般不宜手术。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医者负责。

(一)一般风险:

1美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。

2受医学发展水平所限，目前美容手术尚无法满足人们的所有需求;术前就医者与医师应进行充分沟通，客观地认识手术的美容效果，以免发生医患认知差异等不愉快事件。

3术后手术部位会留有瘫痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，个别患者有出现严重瘢瘫痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

4术后肿胀时间可能较长(数周~数月)，淤血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。 5植入人工组织代用品和植入性医疗器械，有发生排异反应、易感染、引起骨吸收和损坏的风险。若发现异常应及时就医。排异反应是就医者个体体质所致，就医者须事先对此充分理解。

植入人工组织代用品或医疗器械的产地: 材料: 品牌: 其他;

(二)特殊风险:

1鼻假体为人工材料，若出现排异反应或异常情况(如红肿、渗出、假体顶出等)，须及时来院复诊，将假体取出，以免产生严重后果。排异反应系患者体质的原因，费用将不予退回。

2隆鼻术有假体歪斜或位置不理想的风险，若因手术造成假体位置不佳、鼻背歪斜，院方可免费手术纠正。术前鼻部有歪斜的患者，隆鼻术未必能纠正歪斜。

3隆鼻手术后在强光照射下假体可有轻度透光，假体也可能会有松动。

4鼻尖不宜隆起过高，若假体在鼻尖部张力过高，日久有使鼻尖局部皮肤渐薄、顶出和穿出的风险;

5若隆鼻术后效果不佳，应先取出原假体，日后再重新置入，患者坚持立即放置鼻假体，有术后出现假体松动或外型欠佳的可能。

6鼻翼、鼻尖、鼻小柱和鼻孔整形手术后，两侧鼻翼和鼻孔可能有轻度不对称鼻尖也可能稍有不平或偏斜，鼻小柱可能轻度歪斜。鼻中隔偏曲矫正术存在不能完全纠正和鼻中隔穿孔的风险。

7驼峰鼻手术后鼻背可能仍有轻度隆起、凹陷、不对称、歪斜的可能，严重者甚至发生鼻骨塌陷的危险。

8鼻手术后要严格按医嘱执行，否则有外形不佳，甚至手术失败的可能。 9鼻部手术位于鼻孔旁，易被污染，有引起感染使手术失败的风险。

10注射隆鼻(聚丙烯酞胺水凝胶、硅胶等)和填充骨水泥隆鼻后，材料较难取出，甚至无法取净，可能需反复手术清除，一旦出现排异反应后，会给你带来难以解决的困难，甚至鼻部外形的破坏;

11注射硅胶、填充骨水泥(经基磷灰石等)和膨体(膨体聚四氟乙烯e-PTFE)植入隆鼻后，这些材料是较难被取出的，一旦出现外形不佳或身体对材料不适应等情况，会产生意想不到的麻烦，取出后若想再次隆鼻，很可能会因鼻背筋膜的被破坏而使假体无法固定导致假体活动的可能。

12其他:

（三） 注意事项

1未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医和签字。 2患者应严格遵照医嘱。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。 3患者应当根据病情需要接受必要的术前检查。

4若实行硬膜外麻醉或全身麻醉，术前应至少禁食6小时。

5女性的手术(尤其是乳房、下腹部、盆腔、会阴等部位)应尽量避开月经期。

（四） 院方承诺

1尊重患者的隐私权，未经患者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。

2未经患者或监护人同意，不将手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。 3院方承诺所使用的植入物均经过国家和上海市有关部门的批准。.

（五）就医者或其监护人承诺

1向院方如实告知就医者个人情况及既往病史二，并严格遵守告知书的规定或医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不良后果。

2患者或监护人理解和接受手术前后的摄影，同意医院将摄影用于学术交流、发表论文、科研和教学。

（六）患者或其监护人声明：

本人己经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等己经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。 患者(或其监护人)签名: 医师签名:

本告知书一式两份，分别交医方和就医方保存。 年 月 日 上海市医疗美容质量控制中心推荐

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