我国基本医疗保障制度改革的问题研究

安徽大学

硕士学位论文

我国基本医疗保障制度改革的问题研究

姓名：阚宁

申请学位级别：硕士

专业：产业经济学

指导教师：张文兵

201205

摘要

医疗保障制度的建立健全是重大的民生问题，是社会安定的“稳定器＂，是构建和谐社会的主要内容。目前，世界上大多数国家都已建立了形式不同的医疗保障制度，包括我国在内的各国都面临着新的形势和背景，医疗卫生体制改革是否成功就成为了决定社会保障可否可持续发展的重要支撑力量。

我国在经历了２００５年之前二十年医疗保障制度改革的不成功之后，“看病难、看病贵＂等公众面对的问题症结依然存在，健全和完善医疗保障制度的相关问题又再次成为政府、学者、公众关心的焦点。２００９年开始，新一轮的医药卫生体制改革正式分阶段分重点的逐步开展。具体提出要求：改革前三年（即到２０１１年）实现基本医疗保障制度能够覆盖我国城乡居民的目标。进入２０１２年，我国的改革已经进入了“深水区＂。现阶段国际以及国内形势风云变幻，国外全球经济危机背景下世界上大多数国家经济增长速度放缓，我国的城镇化速度也不断加快，社会中贫富差距等问题越加显著，所以我国除了面临着一些老大难问题以外，还面临着许多新出现的问题。正进行着的医疗卫生体制改革必然是一个长期的过程，在此过程中既要借鉴其他国家及地区的已有经验，也要适应我国具体国情。

本文从医疗卫生产品的特性出发，以制度变迁理论为基石，以福利经济学、制度经济学为依托，运用了历史分析法、比较分析法等方法，既从纵向角度分析我国医保制度发展沿革，又从横向角度对世界上具有代表性的几个国家和地区医保制度改革进行比较研究，旨在构建适合我国基本国情和符合当前面临形势及未来发展趋势的医疗保障体系，以期为相关政策制定和制度建设提供理论参考。

本文在内容安排上，全文共七章内容。第一章是文章的引言部分，阐述了论文的选题背景，研究意义、方法及思路，对本选题相关的文献和研究成果进行了综述，最后指出本文的创新点以及不足之处。第二章从纵向角度用历史分析方法阐述了我国基本医疗保障制度的历史沿革。第三章分析了当前我国新一轮深化医药卫生体制改革的概况，首先对新一轮医疗卫生体制改革的政策进行了解读，然后具体分析指出了当前国际和国内新形势新背景下，指出改革面临的问题。第四章从横向角度，分别选择美国、日本、新加坡、日本这几个医保制度有不同特色

的国家，从不同层面和角度具体的进行了对比，选取了六个角度具体比较分析：政府责任以及相关主体；覆盖人群；资金来源与资金使用；支付制度；医疗卫生服务机制；监管机制。第五章分析了医疗保障制度改革中各国或地区选择不同改革方向的影响因素，从四个方面进行了浅析：政治制度与法律体系因素；社会文化因素；文化因素；价值观选择因素。第六章主要从需求方、供给方、政府角色三个角度，提出了对于我国基本医疗保障制度改革的制度设计的几点启示和建议。最后一章，是本论文的结论部分，总结本文的主体内容，以及不足之处，也指出未来后续研究的方向。对现有的医疗保障制度进行多角度研究的目的不是要盲目模仿其他国家或地区的模式，而且找到一条有创造性有中国特色的医保改革之路。

关键词：医疗保障制度；医改；模式ＩＩ

ＡｂｓｔｒａＣｔ

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第一章引言

第一章引言

一、选题背景

医疗保障制度是一个国家社会保障体系的重要组成部分之一，是社会安定的“稳定器＂，是构建和谐社会的主要内容。我国医疗保障制度的建立和健全是重大的民生问题，是建设和谐社会的重要方面，是社会安全的“稳定器”。目前，世界上大多数国家都已建立了形式不同的医疗保障制度。而医疗卫生体制改革是否成功就成为了决定社会保障可否可持续发展的重要支撑力量。公平和效率如何兼顾与平衡，使医疗卫生体制改革作成为世界性的难题。现阶段，我国正进行着医疗卫生体制改革，这是一个长期的过程，在此过程中既要借鉴其他国家及地区的已有经验，也要适应我国具体国情。

新中国成立后，我国在计划经济体制时期实行的是城乡二元社会保障体制，即在城镇实行是由国家负责的单位保障制度，而在农村实行集体保障制度。改革开放以后，我国对已经不适应社会经济发展的传统社会保障制度进行了多方面的改革。其中，医疗保障制度的改革也同时拉开了序幕。１９９８年，城镇职工医疗保险制度改革开始；２００３年，新型农村合作医疗制度开始建立；在２００３年到２００５年之间陆续建立了城乡社会医疗救助制度。在这一发展阶段，医疗保障的覆盖人口逐步增加，卫生医药领域科技水平不断快速提升，人民群众的健康水平也得到了明显改善，使我国居民的主要健康指标处于发展中国家的前列。特别是经历了非典、甲型Ｈ１Ｎｌ流感等事件之后，我国各级政府向医疗卫生医药领域加大了投入，公共卫生、农村医疗和社区医疗卫生发展速度明显加快，新型农村合作医疗以及城镇居民基本医疗保险取得突破性发展，为我国深化医药卫生体制改革奠定了良好基础。

但是我国医药卫生体制改革并非一帆风顺。医药卫生体制改革在２００４年至２００５年进入了困局。２００４年１２月，我国的卫生部公布了《第三次国家医疗卫生服务调查主要结果》：我国医疗服务费用的增速已经超过了我国人均收入的增速；医药卫生方面的开销成为我国家庭第三大消费，４８．９％的居民生病不去医院医治：本应该住院治疗但因为贫困因素不能住院的病患达２９．６％；世界卫生组织（ｗＨＯ）

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在２０００年的卫生系统的绩效评估中，中国的卫生负担公平性被排列在１９１个会员国中的第１８８位。２００５年７月，国务院发展研究中心的报告中指出中国的医改基本不成功。这一阶段我国医改的方向一直是商业化和市场化，我国由全能政府转化为有限责任的政府，有责任制定出正确的规则和制度，并且创造一个良好的环境。进入困局的根源也在于此，完全的市场化和“小政府＂的走向违背了医疗保障的基本规律。

２００７年７月２４日，城镇居民基本医疗保险开始试点。２００９年之后，新一轮的医药卫生体制改革（本文中以下可简称为“新医改＂）正式分阶段分重点的逐步展开。医疗保障的覆盖面进一步扩大，覆盖比例超过９４％，城乡补助标准也大幅提高。五项重点改革在稳步推进，医改成效不断的显现。全国城乡居民基本医保的参保人数超过了十二亿六千万人。职工医保和城镇居民医保参保人数达到四亿两千九百万人，年增长６．８％，提前完成了参保人数为４．１亿的目标；关闭破产国有企业的退休人员以及困难企业职工的参保问题得到了妥善解决；新农合的参合人数也达到８．３４亿人，参合率继续稳定在９０％以上。２０１０年，各级财政针对新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险施行的补助标准从８０元每人每年提高到了１２０元每人每年；“十二五＂期间，关于深化医药卫生体制改革的部署是：到２０１５年城镇居民医疗保险以及新农合政府的补助标准提高到每人每年３６０元以上，在三项基本医保政策范围内的住院费用支付比例均达到７５％左右１。

２０１１年，我国进入第十二个五年规划，“十二五＂规划纲要中提出要改善民生，建立健全基本公共服务体系，完善基本医疗卫生体制。随着我国城市化发展速度的加快，我国的医疗保障制度的现状与社会经济协调发展的要求以及人民对健康生活的需求均不适应的矛盾仍凸显。当前我国医保制度存在的主要问题有：社会医疗保障的覆盖人群范围仍不够广；基本医疗保障体系制度的多层次结构尚未形成；医疗卫生体制改革与医疗保险制度不匹配；城镇居民个人的负担过重，由政府投入的医疗资源仍不足。特别是我国医疗卫生体制改革中存在的体制性结构性等深层次的矛盾仍未解决，必须进一步把改革持续推向深入。

二、研究意义

目前，我国的医疗卫生体制改革已经进入了深水区，与世界上很多其他国家２

第一章引言

及地区相比，我国包括医疗保障制度在内的社会保障体系还很不完善。本文从制度变迁理论出发，基于我国的基本国情，既从横向角度对世界上具有代表性的几个国家和地区医保制度改革进行比较研究，又从纵向角度分析我国医保制度发展沿革，试图为我国医疗保障制度改革提出新的思路和对策。

现阶段，我国城镇化进程不断加快，医疗卫生体制改革已经进入了攻坚阶段，社会保障体系各方面的改革都在摸索中不断前行，相关配套政策法规也在实践中逐步完善。但是我国仍面临着很多关系民生的重大问题，其中包括就包括“看病难，看病贵＂等老大难问题。针对医疗保障制度改革制度设计问题的研究，不仅有助于中国的社会保障制度的完善，而且对于整个国家的各方面改革和经济发展以及建设和谐社会都有极其重要的意义。作为维护社会安定的最后一道防线，完善的社会保障制度有助于维护社会稳定，有助于改善民生，有助于促进社会公平正义，有助于改变城镇居民消费倾向从而调节经济发展，而社会保障体系中最重要组成部分之一就是基本医疗保障制度。

因此，在当前的基本国情下，本文总结从横纵两个角度对成功及失败案例的分析来进行我国基本医疗保障制度及其改革方向的研究是极其必要的，不管是从理论方面还是实践角度，都具有重要的意义。

三、研究综述

第一，医疗卫生产品的性质。经济学定义的产品分为私人产品和公共产品。所谓私人产品是指为了消费者个人单独享用和享有的由私人部门来生产的产品或劳务：而公共产品是指私人部门不愿或者不能生产的而政府或社会团体提供的为绝大多数人共同享用或享有的产品或服务。公共产品的特征是：效用的不可分性、消费或使用上的非竞争性、受益上的非排他性，如国防、义务教育、气象等。

此外，介于私人产品和公共产品之间，还存在一种“准公共产品＂也称为“混合产品＂，它同时具有两者的某些特性。美国经济学者雷诺兹认为，“混合产品是具有外部性的私人产品，纯粹的私人产品除了具有消费的竞争性和排他性外，还具有消费的独立性，即没有外部的或者溢出的影响，当前两个条件不满足而第三个条件满足时，这就是混合产品＂２。由于公共产品具有的特性，增加一个消费者的边际成本为零，所以由市场提

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供公共产品是无效率的。只能通常由政府来提供，由政府财政来支付，同时通过税收手段获取费用，而不是直接向消费者收取费用。由于准公共产品具有公共产品的一些特征，这也决定了它的提供完全由市场承担也是缺乏效率的；同时由于准公共产品也有一些私人产品的特征，所以也不能完全由政府来支付成本，对准公共产品的使用者收费就是必然；在准公共产品的筹资问题上，资金来源也应分别向消费者和政府财政解决２。

在医疗卫生服务体制中提供的产品或服务的性质，需要分开讨论：医疗服务是不等于卫生服务的，卫生服务中有许多是属于公共品，比如卫生监督、防疫等；而医疗服务，就是一种准公共产品。医疗服务针对每个个体，其效用是可分的，医疗卫生资源的利用方式和稀缺性，决定了医疗服务消费的排他性和竞争性，医院必须在能够维持医疗资源的可持续供给基础上提供相应的医疗服务，这些都构成了医疗服务的非公共产品特性；因为医疗保障体系是关系国家安定、国计民生的大问题，完全按照市场运行，会带来很多不良问题，所以，如今世界上的大多数国家都将医疗服务纳入了政府财政范围，政府通过调节和控制医疗服务体制，以满足社会成员的基本医疗需要，这使医疗服务具有了准公共产品的特性２。医疗服务是具有私人产品属性的准公共产品，所以筹资中也必须遵循市场原则，对受益主体进行全面分析，实现多元化的合理分担。

第二，本文从制度变迁的角度研究改革，包括研究改革的沿革及改革的方向。关于制度功能的问题，舒尔茨（Ｔ．Ｓｃｈｕｌｔｚ，１９６８）认为，“制度的基本功能是提供有经济价值的服务＂３。而林毅夫和卢金特（Ｊ．Ｙ．ＬｉｎａｎｄＪ．Ｂ．Ｎｕｇｅｎｔ，１９９５）就明确指出：制度基本功能是节约与再分配，制度让一个或更多经济人在增进自身福利的同时不使其他人的福利减少；或让经济人在预算约束下可以达到更高的目标水平４。制度变迁理论将“制度变迁＂视为人们不断去选择更有效率的制度的过程。为防止集体行为中的“搭便车＂问题，林毅夫提出了强制性变迁理论，即由政府以某种法令的形式来推行的变迁，既可以以对现有收入再分配形态出现，又可以在自发性制度变迁之中出现５。国家进行干预的最根本原因在于，它是在一国经济中唯一能够合法的使用强制力的垄断主体，与一般竞争性组织相比，它能够以低很多的费用来提供一些制度性的服务。他在文中还进一步分析了国家维持某种低效率的制度的内在原因，包括统治者的偏好以及有限理性、刚性４

第一章引言

意识形态、集团利益冲突、官僚主义、社科知识的局限性，这些因素都将导致一国的制度长期处于失衡状态。从动态的历史角度来考察制度变迁，诺斯（Ｄｏｕ９１ａｓＮｏｒｔｈ）提出了“路径依赖’’理论。一旦一国经济在发展的初期阶段走上了某种路径，那么这一路径的既定方向会在往后发展中自我强化，过去的选择常常决定了他们现在的可能选择；现阶段进行制度的改革，要防止进入诺斯提出的“路径依赖ＩＩ＂状态，即如果一国在初期阶段能使制度产生其规模效益，如果这种收益递增在以后的发展中不能够普遍发生时，那么新制度的变迁方向就会朝着无效的方向发展，有些情况下甚至会被“锁定＂于无效状态。此外诺斯还主张，发展中国家只依靠移植发达国家先进制度是没用的，发展必须不断打破对于原有路径的依赖关系。

第三，关于从福利经济学角度分析的文献研究：在西方，许多正式场合和公开文献中，社会福利（ｓｏｃｉａｌｗｅｌｆａｒｅ）和社会保障（ｓｏｃｉａｌｓｅｃｕｒｉｔｙ）是内涵一致的概念，西方文献中是可以混用的。英国经济学家庇古在《福利经济学》一书中认为，通过社会保障制度的普遍实行，对高收入人群征税，通过有效转移支付向低收入人群转移，实现社会公平，可实现普遍福利的效果。这也成为后来英国推行“普遍福利＂相关政策的理论根据之一。部分学者强调用价格调控以及商业化机制来提高社会保障服务的效率和质量，以保障居民生活水平；而另一些学派的学者认为创造出更多的工作机会是实现社会保障的前提本质。

第四，关于医疗保障制度建设以及社会保障度角度的理论研究和实证研究：首先，欧美发达国家对于医疗保障等社会保障制度的探索研究很早。世界各个国家或地区会依据各自不同的基本国情，对基本医疗保障制度采用不同的制度模式。１８８３年德国颁布世界上首个正式的医疗保障相关法律，即《企业工人疾病保险法》，该法案标志着现代医疗保障制度正式诞生。其他国家和地区的相关研究主要内容有：在美国克林顿政府执政期间，Ｂｏａｚ及ＲａｃｈｅｌＦ．在研究政府对于医疗保障制度改革的实践时指出美国政府如何不通过提高赋税而使每一个公民都能平等公平的得到其所需的并且合理的医疗卫生服务，并且使政府不至于陷入财政危机中这是美国建立健全医疗保障体系面临的首要问题６。ｗｉｌｌａｒｄＭ．等学者指出通过模拟随机研究了患者在医疗卫生服务费用中的自付比例将影响其对医疗卫生服务的需求，他们的研究还指出医保中承保范围大小与医疗卫生服务的５

我国基本医疗保障制度改革的问题研究

需求量成正比，与医疗卫生费用的总支出也成正比７。Ｋ．Ｊ．Ａｒｒｏｗ通过对比福利经济学标准、医疗服务业的特征以及对美国医保市场不确定性的研究，指出了“市场失灵＂存在于医疗保障市场中，这为政府干预医保市场合理地提供了一定的理论解释８。ＣＧＶｉｃｔｏｒａ等人的研究表明通过政策干预医疗保险市场确实是可以使该国达到全民医保的目标，实现这一目标的基本要求即资金充裕，但是，导致医保覆盖面不尽广泛的原因不仅仅是资金问题９。英国国际政策卫生网络项目的主任菲利普 史蒂文斯通过研究英国的实践指出“中国需要一个灵活的又可以及时使各种患者需求得到满足的保障体系，这个体系不仅能使患者拥有自主的选择权还能够分权＂ｍ。艾维瓦 罗恩与谢尼亚 舍尔在研究中指出世界各国的医疗保障制度与医疗保险机制的改革有四个基本趋势：第一，大多数非洲国家进一步扩大医疗保障范围以及完善法定保险计划；第二，亚太地区的改革重点在于使针对低收入人群的医疗卫生服务覆盖范围要不断扩大，并且扩大医疗卫生体系资金筹集的渠道：第三是美洲大陆的改革着眼于提高自身医保制度的效率，扩大医保的覆盖面；四是欧洲各国主要致力于控制人口老龄化引致的医疗卫生服务费用的不断上涨１１。

在改革开放以前，我国关于医疗保障方面的理论研究几乎是空白，过往的实践经验又无法适应新的形式的需求，所以在改革开放的初期，我国医疗保障制度的改革实践迫切需要经验借鉴和理论指导。“看病难、看病贵”问题近年来仍是我国医疗卫生领域的老大难问题，同时也是广大人民群众关注的焦点。学界研究中较为普遍的观点是由于政府投入不足以及医疗保障政策的设计不够完善，医疗资源分布不合理等。因此，‘在整个２０世纪８０年代中期到９０年代阶段，有不少学者发表了不少论著，取得了丰富的成果，这些研究成果有重要的参考价值。这阶段研究主要是在比较借鉴了国外各种具有代表性的医疗保障制度的基础上，提出一些思考和建议以试图完善我国基本医疗保障体系，并对我国医保制度的改革提出有效的政策建议。

学者路爱国的观点是在生老病死面前人人平等；我国公民都应该享有平等的医疗卫生服务；医疗卫生服务是不应以个人社会地位及财产多少等因素为依据，因此，不能因为富裕与否来决定生命的价值和生存的机会１２。曹继安认为，“医保制度运行分割以及制度的不对接往往会造成参保人无法在正常的区域流动，以及６

第一章引言

医保管理机构间的矛盾＂１３。刘元胜主张：为医疗保障公平性的实现要在提高报销比例的同时降低其起付线；当前医疗保险给付制度实行的是“后付制”，这使给付流程变得繁琐，使管理成本大大增加，医疗费用控制也变得困难，还易造成“穷人缴费、富人受益”的不公平局面１４。唐丽萍则认为：应提高医保定点医院的认识，提高医疗卫生服务质量，制度规范其医疗行为，我们要从降低成本来控制资金的浪费，减轻参保人员的经济负担临。我国目前还不可能实行全国统一水平的基本医疗保险制度，对此问题学者的观点也有不同。丁敬芳、陈文等人认为，应允许我国各地区在保障水平、筹资标准、财政补助水平等方面存在一定的差别，“一刀切＂政策是不合理的埔。许琳和张晖则认为：我国应该尽快出台统一的城镇居民医保制度的指导意见，提高统筹的层次；统筹层次低是不利于抵御疾病风险的，目前一些县级市的城镇居民医保制度的应参保人员只有万人，而实际中参保人员就更少了，这样就很难发挥分散风险的作用；在如今人口流动频繁的状况下，如果仍以户籍作为参保的区分标准，不但不利于人口的流动，还会造成管理成本的增加１７。林坤认为：在改革中，未来必须建立覆盖全民、一体化的医疗保障制度，只有这样才能更好地实现社会公平正义以及避免因体制遗留问题造成的利益分化和冲突，使全体人民的基本健康权益得到保证埔。徐恒秋认为：国家应通过采取激励措施以及配合行政手段来引导有剩余能力的中产阶级家庭和一些有一定经济实力的社会团体参加到补充医疗保险中，以解决多元化阶层不同的医疗保障需求憎。从另一种角度来看，医疗保障制度不断改革的历史过程体现在政府所承担的责任变化上，政府一般有三种选择，一种是直接提供医疗服务以及医疗保障：第二种是为医保制度和医疗服务行业的发展提供一个良好的竞争环境：第三种就是前两种的融合。顾听认为：中国二十多年来的医疗卫生体制改革是市场化推进中的政府职能缺失：一方面，之前的改革中政府没能有效得推动医保的全民覆盖，也导致了医疗费用分担中的很大不公；此外，政府和医疗卫生服务提供者之间的关系没有理顺，政府没有有效行使其第三方职能，也未能代表参保患者对医疗卫生服务提供者进行有效的监管，导致医疗费用的快速增长。无论是从理论上还是世界各国或地区的实践中，并不能证明市场化是不适用于医疗卫生服务体制发展的，所以中国医疗卫生体制改革并不是要放弃市场化，而是要转变为有监管的市场化∞。７

我国摹本医疗保障制度改革的问题研究

由于医疗卫生服务市场是不同于其他竞争市场的，它的各个方面都存在严重的信息不对称现象，往往供方就会利用其掌握的信息优势来诱导需求，引发所谓的道德风险问题。温小霓认为：从根本上，道德风险行为产生的原因是人们获取利益的选择；实践中的信息不对称问题必导致医方为了谋求自身更大的利益而使需方即患者的利益受到损害；同时，在参保人与社保机构和医疗机构之间的信息不对称也会导致医疗保险市场中的逆向选择问题２１。刘伟娜学者则进一步分析指出：不确定性的疾病会为医方的道德风险问题提供了条件；“以药养医＂这种现存的医疗卫生服务的价格补偿机制，在客观上促使了道德风险问题的滋生和蔓延２２。钱秋华则认为：医疗保障费用的支出涉及到多方面关系，医疗保险是一种第三方付费的机制，医方和患者之间存在信息不对称问题，这使付费方（社保机构）难以有效约束支付费用２３。

通过以上对现有理论和实践的研究综述，对国内国外医疗保障制度相关的现状以及发展有了基本的认识。目前理论界对于医疗保障制度建立和完善的必要性有着较为深刻的认识，但是，对于医疗保障的基础性问题研究不够深入。此外，对于目前面临的国际国内新形势新背景，在制度改革不断深化过程中各方面产生的问题和矛盾如何解决和应对，研究的观点较多较杂，特别是国内学者的研究还未深入到医疗保障改革的深水区，未为多年未解决的医保制度症结提出有效合理的建议。此外，国内学者的研究多数只是停留在对其他国家及地区医疗保障制度模式的介绍以及模仿这浅层方面，我们亟需根据我国基本国情和目前面Ｉ临的新国际国内形势，研究探索出最适应我国自身的医保发展模式。

四、研究方法

在研究过程中，本文采用制度分析与历史分析相结合，实证研究与规范分析相结合，从横纵两个方向进行比较研究，对研究对象进行深入分析。本文主要采用的研究方法有：

（一）文献检索法

通过图书馆和期刊网等学术数据库等查阅国内外的相关理论书籍和现有文献资料，以及国家统计局网站、卫生部网站、人力资源和社会保障部网站等权威官方网站查询有用的数据统计信息和相关政策文本，并对相关的检索信息进行有８

第一章引言

效的整理和综合。

（二）比较研究法

比较研究法按照时空的区别可以分为横向比较和纵向比较法。本文中即采用了横向比较又进行了纵向比较。横向比较法是对在同一空间里同时存在的事物既定形态进行的比较，如本文中选择了世界上具有代表性的几个国家和地区的医保制度改革进行了横向比较研究，以期借鉴改革的经验。纵向比较法是时间上的比较，通过比较在不同时期的同一事物的形态来认识事物发展变化的过程和揭示事物发展的规律，如本文中分析了我国医保制度的发展变迁。

（三）制度分析法和福利经济分析法

制度经济学是将制度作为变量并肯定其重要性，认为一种能够提供适当的个人刺激的有效制度，才是经济增长中决定的因素，并且把集体主义引入了经济理论的研究中，从来产生了制度分析法。本文试图采用基于制度的视角来探寻我国基本医疗保障制度的历史沿革，分析改革过程中制度的成本以及通过对路径选择影响因素的分析提出有建设性的政策建议。福利经济其实也是一种制度，被称为福利经济制度。所以，福利经济分析法也是一种制度经济分析法。

（四）规范分析和实证分析。这一组相对的研究方法在经济学研究中运用十分广泛。实证分析的结论可用来支撑规范分析的内容，同时规范分析指导着实证分析的发展方向，两者相辅相成。本文在研究各国及各个地区基本医疗保障制度的现状时多采用实证分析。本文最后的政策建议中多采用规范分析。

五、研究思路

研究新一轮医疗卫生体制改革背景下，我国未来医疗保障制度的制度设计走向，首先得要研究我国以往的医疗保障制度形式，从中找出问题和症结，再分析其他国家和地区的模式，以及在现今国际大背景下的改革路径，通过对比，找出医保模式中的影响因素，试图寻找适应我国的制度设计路径。

全文共七章内容，主要分为三大部分内容。第一部分是第一章引言部分，中间第二章至第六章是主体部分，最后一部分是第七章结论部分。

第一章是文章的引言部分。阐述了论文的选题背景，研究意义、方法及思路，对本选题相关研究成果进行了综述，最后指出本文的创新点以及不足之处。９

我国基本医疗保障制度改革的问题研究

图卜ｌ主体部分篇章研究思路示意图

主体部分的篇章结构及研究思路见上图卜ｌ。第二章从纵向角度用历史分析方法阐述了我国基本医疗保障制度的历史沿革。分别从改革开放前，与改革开放后两个时段分析。分析了第三章分析了当前我国新一轮深化医药卫生体制改革的概况，首先对新一轮医疗卫生体制改革的政策进行了解读，然后具体分析指出了当前国际和国内新形势新背景下，改革面临的问题。第四章从横向角度，分别选

第一章引言

择美国、日本、新加坡、台湾这几个医保制度有不同特色的国家及地区，从不同层面和角度具体的进行了对比，选取了六个角度具体比较分析：政府责任以及相关主体；覆盖人群；资金来源与资金使用；支付制度；医疗卫生服务机制；监管机制。第五章分析了医疗保障制度改革中各国或地区选择不同改革方向的影响因素，从四个方面进行了浅析：政治制度与法律体系因素；社会文化因素；文化因素；价值观选择因素。第六章主要从需求方、供给方、政府角色三个角度，提出了对于我国基本医疗保障制度改革的制度设计的几点启示和建议。

最后一章，是本论文的结论部分，总结本文的主体内容，以及不足之处，也指出未来后续研究的方向。对现有的医疗保障制度进行多角度研究的目的不是要盲目模仿其他国家或地区的模式，而是试图寻找到一条有中国特色的医保改革之路。

六、创新与不足

当前面临的国际国内形势都发生了巨大变化。在国际上，全球金融危机发生后，社会保障和社会福利制度的低效率和财政负担及社保管理运营的问题、金融危机引发的失业问题，使得许多国家政府都在积极的着手对医疗保障在内的社保制度进行改革，同时不断削减政府财政投入和减少财政赤字。在国内，我们面临着城镇化的加速、人们对健康水平的进一步要求、就业形势的严峻、产业升级与转型等等问题的挑战，使我们正在建设的基本医疗保障制度面临着新的挑战和问题。本文的创新处之一就是在研究与其他各国或地区面临新形势下的医疗改革的基础上，研究在面对新背景，我国基本医疗保障制度设计存在的问题，试图给改革提供合理的政策建议。

在这样的背景下从横纵两个方面进行分析，在横向比较时，分别选择美国、日本、新加坡、台湾这几个医保制度有不同特色的国家和，这几个国家与我国或地区的医保制度对我国的借鉴意义较大。

但本文中不像以往既有的文献研究中，只单纯的对各国的医保制度基本状况和特征进行罗列分析，而是从不同层面和角度具体的进行了横向对比，选取了六个角度具体比较分析：政府责任以及相关主体；覆盖人群；资金来源与资金使用；支付制度；医疗卫生服务机制；监管机制。这种横向和纵向比较研究医疗卫生体

我国基本医疗保障制度改革的问题研究

制改革具有一定创新性。

本文的不足之处：由于本人资料收集的难度以及研究经费的限制，本文中所使用的材料中的第一手材料很少，缺乏自己的实证调查数据。另外，本文在研究方法上，重点是定性研究分析，缺乏模型支撑，定量分析基础研究薄弱。１２

第二章我国基本医疗保障制度的历史沿革

第二章我国基本医疗保障制度的历史沿革

一、改革开放前我国的医疗保障制度概况

在计划经济体制时期，我国实行的是城乡二元社会保障体制，即在城镇实行是由国家负责的单位保障制度，在农村实行集体保障制度。

二十世纪五十年代初期，我国原有的医疗保障制度建立。国家机关及事业单位公费医疗制度是一种免费的医疗制度，即诊疗、药品以及住院费用的支付全部是由国家财政拨款。国有企业是实行劳动保险医疗制度，企业支付其职工全部的相关医疗费用。这种公费医疗制度和劳动保险医疗制度虽然在一定程度上满足了职工的健康需求，但是仍存在很大的问题：首先，对于医疗费用，财政和企业负担过多，不堪重负，而职工极少或不负担，自我的保障意识不强；其次，医疗保障是以单位的自我保障为主要形式，不同行业不同企业之间的医疗保障水平极不均衡，很多欠发达地区和经济效益不好的企业的职工基本医疗保障得不到同等待遇，这也从另一方面影响了劳动力市场的合理流动；第三是缺乏对医患双方的有效制约，使得造成很多地区的医疗资源浪费严重：第四是这一时期的医疗保障覆盖面较窄。

我国在特定历史条件下在农村创立了合作医疗的医疗保障模式。我国由于当时的经济条件限制，国家没有力量去负担全体农民的医疗费用。合作医疗模式立足社区或者基层，依照“风险分担，互助共济”原则，从多方筹集资金以支付参保人员的医疗保健费用，是一种综合性的医疗保障措施。合作医疗制度可以有效的保障农村基层卫生保健，对农民身体健康、农村生产以及农业发展都有积极的作用。世界卫生组织也给予了我国农村合作医疗制度充分的肯定。

二、改革开放后我国的医疗保障制度概况

改革开放以后，我国各地开始逐步探索医疗保障制度的改革。１９９３年，我国提出建立社会统筹与个人账户结合的社会医疗保障制度。此后，先后在我国四十多个城市试点改革。１９９８年１２月，全国范围内开始建立城镇职工基本医疗保险制度，取代原先的公费医疗制度和劳动保险制度。“其中范围包括机关、企事１３

业单位、民办非企业单位、社会团体等所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险；而城镇个体组织及其职工与乡镇企业及其职工是否参加基本医疗保险，是由各级人民政府决定；我国原则上以地级以上行政区为统筹单位，而原则上三个直辖市（北京、上海和天津）在全市范围内进行统筹；用人单位与职工个人共同缴纳医保费，个人的缴费比率一般是工资收入的２％，单位缴费率控制在个人工资总额的６％”纠。

改革开放以后，农村经济结构也发生了巨大变化，产生了很多新的矛盾和问题，使得大多数农村的合作医疗制度处于解体状态。我国农村“因病致贫”和“因病返贫＂的现象仍很多，小病不治或者盲目流向大城市导致高成本的现象也存在。但是，因为农村合作医疗制度是一种符合我国自身特点的独特医疗保障模式，它仍然有其生命力。因此，建立一种新型的合理的合作医疗模式成为当务之急。因此，２００３年，新型农村合作医疗制度开始在广大农村开始试点推行。我国在２００３年到２００５年之间陆续建立了城乡社会医疗救助制度。

但是，我国医药卫生体制改革曾在２００４年至２００５年进入了困局。２００５年７月，国务院发展研究中心的报告中指出中国的医改基本不成功。十一年的中国医疗卫生体制改革的基本方向是商业化和市场化。政府在甩了包袱的同时，医院开始企业化运作，造成了患者作为消费者承担了巨大的包袱。这期间我国的居民健康水平和医疗卫生体制运转都不佳。本来，真正的市场化也未必一定会导致医改失败，市场的理论基础在于经济上的自由放任与政府责任上的“小政府”理念。进入困局的根源也在于此，完全的市场化和“小政府”的走向违背了医疗保障市场的基本规律。

此后，城镇居民基本医疗保险从２００７年７月２４日开始试点。２００９年之后，新医改正式分阶段逐步展开。新医改是我国第一次从基本医疗卫生制度的高度来系统地设计医疗保障制度，无论是新医．改方案设计还是医疗卫生服务体系的建立都多注重公益性原则。新医改第一阶段五项重点改革在稳步推进，医改成效不断的显现。但是我国医疗卫生体制改革中存在的体制性结构性等深层次的矛盾仍未解决，目前已经进入了改革的“深水区＂，必须坚持进一步把改革推向深入。１４

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