良庄矿业医院抗菌药物临床应用实施细则

良庄矿业医院

抗菌药物临床应用实施细则

为进一步加强医院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据中华人民共和国卫生部第84号令和《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》特制订《山东良庄矿业医院抗菌药物临床应用实施细则》，请遵照执行。

一、组织管理与职责

建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系，成立由医务科、质控办、药剂科、感染管理科、护理部、检验科、内、外、妇产、儿、急诊、门诊等科室负责人组成的抗菌药物管理工作组。院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人。

1、抗菌药物管理工作组： 组 长：韩志成

副组长：董英界、赵金刚

成 员：马福元、赵晓黎、刘福武、胡霞、周继武、张丰建、

张建波、马可、孙玉香、曹慧敏

抗菌药物管理小组下设办公室：由马可任主任、刘福武任副主任。

抗菌药物专家组成员：韩志成、董英界、周继武、马福元 2、工作组职责：

（1）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制订本单位抗菌药物使用品种目录、管理制度并组织实施。

（2）监督临床抗菌药物分级管理实施，负责开展抗菌药物临

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床应用的检查汇总，定期发布分析并公布结果，通报全院。以降低抗菌药物使用比率，遏制不合理用药。

（3）开展抗菌药物临床应用的监测：重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感实验条件与方法，及时报告细菌药物敏感实验结果。为临床医师正确选用抗菌药物提供依据。

（4）组织临床资深专家参与抗菌药物应用专题讨论会、危重疑难病例用药会诊、专题查房等。

（5）定期对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。

二、具体实施： 1、药剂科

（1）确定本院抗菌药物品种在35个以内，依据抗菌药物供应目录采购，对特殊治疗需要的药物按临时启动程序采购。

（2）与临床科室联合，对抗菌药物应用情况调查，统计各种数据，包括以下内容：

1抗菌药物的品种、剂型、规格； ○

2门、急诊抗菌药物处方比例； ○

3使用量和使用金额排名前10位抗菌药物品种； ○

4住院患者的使用率、使用强度； ○

5Ι类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率； ○

6特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度； ○

7使用量一月内异常增长30％的抗菌药物； ○

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8半年内使用量始终属于前列的抗菌药物； ○

9经常超适应症、超剂量使用的抗菌药物； ○

10频发发生严重不良反应事件的抗菌药物。 ○

（3）组织开展抗菌药物专项点评活动，对25%具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于25份。

（4）将各项数据统计结果报医务科。 2、检验科：

（1）每月及时开展感染病例的病原微生物检测工作，及时把细菌药敏试验结果上报医务科，以指导临床医师正确选用抗菌药物。

（2）每月进行全院细菌耐药性监测工作，并列出细菌耐药谱。发布抗菌药物敏感性报告，发布细菌耐药趋势。报医务科。

（3）主要细菌耐药率超过30%的抗菌药物由检验科发布信息预警通报，主要细菌耐药率超过40%的抗菌药物，由医务科发通报慎重经验用药，主要细菌耐药率超过50%的抗菌药物必须有药敏试验结果方可使用，主要细菌耐药率超过75%的暂停针对此目标细菌药物的临床应用，根据追踪结果，及时报医务科决定是否恢复临床应用并发通报。

3、临床科室：

（1）成立以科主任为主要负责人的科内抗菌药物管理小组，名单报医务科备查。

（2）根据抗菌药物临床应用指导原则合理使用抗菌药物。 （3）达到抗菌药物临床应用相关指标，严格履行抗菌药物分级管理的要求。

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（4）配合医技科室完成各项数字统计：

1完成抗菌药物专项点评工作，各科依据自己情况抽取病例，○

依据考核标准自我评价。对本科内25%的有抗菌药物处方权的医师医嘱点评，每名医师不少于25份医嘱。要求在四个考评周期内本科室所有医生都有考评病例。手术科室在考评周期内的一类切口手术为必须考评病例。各科室指定一人为具体联系人，名单报药剂科备查。每月3号以前科室联系人将上月考核表、存在问题，整改建议，与前一考核周期比较以书面形式经科主任签字后送药剂科

2Ι类切口及介入治疗病例、使用特殊级抗菌药物的病例将病○

人信息每月3号前通知药剂科。

4、感染管理科

（1）考核科室细菌培养百分率符合相关规定。将考核信息报医务科。

（2）对照培养结果查对科室抗菌药物应用情况。对无正当理由未按照培养结果使用抗菌药物的医师给予警示，三次以上者全院通报。

5、医务科

（1）收集汇总各科室统计上报各种数据，每月10日前将各种统计分析以通报形式发布。

（2）科室存在疑虑的抗菌药物应用，协调各科室抗菌药物临床应用小组及相关科室会诊后确定抗菌药物使用品种及疗程。

（3）对连续两次超标使用抗菌药物的个人进行通报批评。 （4）依据统计数据完成情况落实各种奖惩，针对具体情况在完成指标较差时适度加大奖惩力度。

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（5）定期组织开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训考核。

三、奖惩

1、药剂科、检验科、院内感染科每月6号前将各种统计数据上报医务科，医务科每月10号前将各种数据统计汇总后以医院通报形式发布，无故推迟扣责任人50元。

2、门诊患者抗菌药物使用比例为20%以下，急诊患者抗菌药物使用比例40%以下。抗菌强度使用强度力争控制在40DDDs以下。口腔科住院患者抗菌药物使用比例不超过70%，儿科门诊患者不超过25%，使用强度在每百人天20DDDs以下，药剂科负责统计上报。如全院抗菌药物使用比例超标则对抗菌药物使用比例最高的3名医师通报，并处100元罚款。

3、住院患者抗菌药物使用比例为60%，如全院比例超标则对使用比例最高的前三名科室据超标比例下浮相应的奖金百分率。对使用比例最低的科室上浮相应奖金百分率。抗菌药物使用符合分级管理制度，特殊使用级抗菌药物的应用，有会诊记录且有处方权的医师下医嘱。限制使用级主治医师方可使用。不符合规定的每发现一例扣除责任人100元。

4、Ι类切口及介入治疗的病例使用抗菌药物，符合抗菌药物预防使用率不超过30%，超过比例的下浮相应奖金百分率。预防使用时间在术前30分钟至2小时，Ι类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。不符合规定每发现一例扣除责任人100元。

5、接受抗菌药物治疗的住院患者，微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制级使用抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物

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