髓内钉系统校对1

第七章 PFNA治疗股骨转子间骨折术

第七章 PFNA治疗股骨转子间骨折术

摘要 .......................................................................................................................................2 第一节 髓内固定的关键原理 .................................................................................................5

一、髓内钉的历史和发展 .................................................................................................5

（一）传统髓内钉（软木塞原理） ............................................................................5 （二）现代髓内钉（“轴心”固定原理） ...................................................................6 二、髓内固定的支撑、防短缩及抗旋原理 ........................................................................7 三、髓内固定与髓外钢板固定的比较 ...............................................................................7 四、静力锁定与动力锁定的比较（见表7-2） ..................................................................8 五、扩髓与不扩髓的比较（见表7-3）.............................................................................9 六、股骨转子间窝及后内侧皮质对手术设计的影响 ..........................................................9 第二节 适应症及损伤机制 ......................................................................................................9

一、PFNA适应症 ............................................................................................................ 10

（一）股骨转子间骨折： ........................................................................................ 10

(二)股骨转子下骨折： ........................................................................................... 11 二、损伤机制 ................................................................................................................ 12 三、诊断 ....................................................................................................................... 12 第三节 PFNA手术操作技巧................................................................................................ 12

一、术前准备 ................................................................................................................ 12

二、手法复位关键原理及操作 ........................................................................................ 12

（一）股骨转子间骨折 ........................................................................................... 12 （二）股骨转子下骨折 ........................................................................................... 13 三、手术方法 ................................................................................................................ 13

（一）病人体位 ...................................................................................................... 13 （二）常规消毒铺巾 ............................................................................................... 14 （三）术中复位 ...................................................................................................... 14 （四）切开显露 ...................................................................................................... 15 （五）PFNA手术操作步骤及技巧 ............................................................................ 15 （六）切口缝合 ...................................................................................................... 24 四、术后处理 ................................................................................................................ 24 附篇 股骨髓内钉治疗股骨干骨折 ........................................................................................ 24

一、髓内钉固定的关键原理 ........................................................................................... 24 二、适应症及损伤机制 .................................................................................................. 25

（一）股骨髓内钉系统适应症 ................................................................................. 25

HYPERLINK \\l _Toc31102 （二）损伤机制 ............................................................ 25 （三）诊断 ............................................................................................................. 27 三、PFN手术操作及技巧................................................................................................ 27

（一）术前准备 ...................................................................................................... 27 （二）手法复位原理及操作 .................................................................................... 28

（三）手术过程（以股骨干上1/3骨折为例） ......................................................... 29

第七章 PFNA治疗股骨转子间骨折术

摘要

目的：

1. 掌握股骨上端颈干角、前倾角、转子间窝特点，大转子尖端及外侧顶点，股骨干的生理曲度

以及髓腔的相关指标，探讨髓内钉系统与股骨髓腔匹配的相关性；

2. 掌握股骨上端软组织的结构如血管、神经、肌肉等的走行，以便于手术操作；

3. 研究髓内钉内固定物的固定原理，髓内钉固定的骨折愈合机制及影响因素；横向比较髓内固

定与髓外固定优劣势；

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第七章 PFNA治疗股骨转子间骨折术

4. 探讨髓内钉动力锁定与静力锁定之间的差异；扩髓与不扩髓的优劣势；

5. 探讨股骨近端各类骨折的损伤场景及机制、骨折分型；探讨股骨近端不同类型骨折与髓内钉

选择之间的联系；

6. 遵循“逆受伤机制”，通过闭合或切开复位的方法，使骨折达到解剖或功能复位； 7. 了解髓内钉器械组成，熟悉髓内钉手术的操作步骤,缩短手术时间，减少创伤，出血，确保

手术的安全性，获得骨折的初始稳定性；

8. 掌握股骨钉道控制技术，准确开口进针，扩髓技术，锁定技术，防旋钉植入点等手术关键技

巧 方法：

1. 通过实体图谱，阅读影像学图片，进行实体解剖观察髋部及股骨骨性特点、肌肉层次、血

管神经分布，了解大转子尖端、转子间窝与进针点的位置关系；

2. 模拟损伤的场景，进行受力分析，或进行有限元因素分析股骨近端骨折的相关因素； 3. 通过文献检索阅读文献及资料,查阅实用骨科学，坎贝尔骨科手术学等骨科专业书籍，了解

髓内钉技术发展史，熟悉髓内钉的适应症，掌握髓内固定技术关键原理； 4. 通过临床实习及进修，参与手术过程，积累临床经验；

5. 参与湖北省中医院骨科研究生论坛培训及讨论，大量绘图，反复论证； 结果：

1. 股骨颈颈干角为125°-130°，前倾角12°-15°；大转子尖端附着肌肉较少，骨质较松，前1/3

后2/3交点为进针点；股骨体呈10°前弧形，中段髓腔最狭窄；

2. 转子间窝、大小转子及转子间线间嵴为臀部肌肉附着部位；与骨折移位和复位相关解剖：

使骨折近端向近端屈曲、外展、外旋移位的肌群主要是髂腰肌、臀中肌、外旋肌群等；骨折远端主要受内收肌、后肌群的作用内收、旋内；

3. 传统髓内钉为“软木塞”原理；现代髓内钉为轴心套筒原理，由主钉和近、远端锁钉组成，

主钉可纠正骨折端的重叠、侧方移位，维持肢体的长度，近端及远端锁定可纠正和防止骨折端的旋转。骨折端初始时多需静力性锁定，骨折端趋于稳定后可解除锁定，动力性锁定微动刺激骨折端骨痂形成；

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4. 股骨近端骨折源于直接暴力和间接剪切力、扭转力；受伤场景分为高能伤和低能生活伤；

股骨颈后内侧骨皮质是判断骨质稳定与否的指标；转子间窝受累不是手术的禁忌症但加大了手术准确进针的难度；

5. PFNA的适应症主要为各种类型股骨转子间骨折；股骨转子下骨折；股骨颈基底部骨折；股

骨颈骨折合并股骨干骨折；股骨转子间骨折合并股骨干骨折； 股骨髓内钉适用于闭合性和开放性粉碎性和长螺旋形复杂的长骨骨折，用于转子间骨折A2.2到A3型含股骨颈基底部骨折和转子下骨折及稳定性股骨干骨折；

6. 转子间骨折远端多为外旋内收，复位多内旋外展；根据不同的骨折形态，“逆损伤”机制

恢复颈干角、前倾角及股骨的解剖形态，在手法或切开复位后行内固定重建和恢复骨质的接触和连续性、维持肢体的长度，达到解剖复位；

7. 髓内钉影响骨折愈合因素：动力锁定与静力锁定；应力遮挡与再骨折；扩髓与不扩髓； 8. 手术的步骤为切开暴露，开口植入导针，近端扩髓，复位器复位，置入主钉，远端锁定，

近端锁定，最后闭合切口；骨折部位获得良好的初始稳定性；

9. 股骨干髓内钉固定是大转子尖开口、扩髓的方向指向股骨内髁，扩髓紧贴大转子外侧皮质

骨；通常牵引床复位；若无牵引床则手法复位，在手法闭合复位无效下，应果断行切开直视下复位，远端锁定架摆放时特别注意体位调整；近端锁定之前，应先回打主钉，使骨折端更嵌合，良好复位对手术顺利进行起到重要作用； 结论：

1. 髓内钉的关键原理是髓内固定的支撑、防短缩及抗旋原理。强度、硬度、刚度、惯矩、长度、

扭转、抗疲劳与开槽特性能达到骨折复位与固定的作用；静力交锁能控制肢体长度，也增加了骨折不愈合的概率；

2. 髓内钉固定方式适用范围较广，股骨转子至股骨髁上骨折均可适用，是一个负荷分担装置，

允许负荷通过骨折部位；

3. 转子间骨折可以选用PFNA，Gamma钉，PFN；转子下骨折，根据Russell-Taylor分型，ⅠA

型可选用标准的交锁髓内钉，ⅠB型选用重建髓内钉，ⅡA、B型可用髋滑动加压螺钉或重建髓内钉；转子间或者股骨颈骨折合并股骨干的骨折可以选用重建髓内钉；股骨干中1／3处的骨折为髓内钉最佳适应症；髓内钉类型的选择以转子窝及小转子是否完整作为根据。 4. 骨折复位多在牵引条件下，行回旋、折顶和抖动手法，可使骨折达到复位，必要时切开、持

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骨钳复位，要预防骨折端的旋转，后期遗留下肢活动障碍；

5. PFNA治疗转子间骨折的重点在于良好的复位。髓内钉置入过程中钉道控制技术、扩髓、近

远端锁定是其核心技术；

第一节 髓内固定的关键原理

一、髓内钉的历史和发展

自1940年德国G·Kuntscher设计与应用髓内钉起始，髓内钉内固定至今历时70余年髓内钉以其切口小、损伤少、手术操作简单、骨折愈合后髓内钉取出方便、术后无需外固定、可早期负重活动、避免局部及全身并发症等诸多优点，赢得了骨科界的青睐，并得到不断发展和广泛应用。经历了传统髓内钉及现代髓内钉的发展阶段。

（一）传统髓内钉（软木塞原理）

传统髓内钉是放置在髓腔内的长杆状物，其横截面有三叶草形，三棱形，梅花形等，其边缘可以直接与髓腔内壁四周直接紧密接触，以制约骨折端的侧方移位，最终依靠骨与骨之间的轴向压力刺激骨折愈合。

Kuntscher的理论认为：当一个有弹性，可变性的髓内钉插入较细的髓腔时，它可发生变形，其弹性回缩力会变成钉与骨之间的把持力，从而将骨折固定。通常髓内钉插入点及髓腔的最狭窄部位是与骨组织紧密相嵌的部位，这种点与面的接触方式，牢牢制约着骨的活动，从而对骨折的侧方移位具有明显的限制作用。它是通过弹性模量和摩擦力性来实现的（见图7-1）。

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通常髓内钉插入点及髓腔的最狭窄部位是与骨组织紧密相嵌的部位

图7-1 传统髓内钉

传统髓内钉适应症较窄，只适合于横行或者楔形简单的稳定骨折，实际上其固定并不十分牢靠，在抗旋转移位及抗短缩移位上比较薄弱，常因骨折断端旋转或短缩而导致固定失败。

（二）现代髓内钉（“轴心”固定原理）

20世纪70年代，带锁髓内钉的问世标志着髓内钉的发展进入了一个新纪元。现代髓内钉都是带锁的，延续了 “轴心”固定原理，髓内钉的中轴和骨骼的中轴线刚好相重叠（如图6-2），髓内钉直径刚好和骨的髓腔内直径刚好一般大小，可以说髓内钉作为小套筒，骨骼作为大套筒。为了有效防止骨折旋转及短缩移位，出现了静力交锁髓内定，静力交锁髓内钉解决了骨折旋转和短缩问题，却不可避免的带来了“应力遮挡”，出现骨折延迟愈合、不愈合甚至再骨折，动态交锁髓内钉可以更好促进骨折愈合。近数十年，髓内钉系统发展迅速，器械装置种类型号繁多，如股骨标准髓内钉，重建钉，髋髓内钉如Gamma钉、PFN、PFNA及其他四肢骨干髓内钉等。

临床常见的股骨近端髓内固定系统：

PFNA 股骨近端髓内钉（PFN）

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图7-2 股骨近端髓内固定系统

有效防止骨折旋转及短缩移位，静力交锁髓内钉解决了骨折旋转和短缩问题。

二、髓内固定的支撑、防短缩及抗旋原理

带锁髓内钉顾名思义，其特点是具有锁定能力，是由髓内钉主钉和锁定螺钉构成，将主钉、骨和锁定钉三者连接成一体，提供骨折固定的稳定性, 控制骨骼的长度和旋转排列。其中主钉提供支撑作用，防止短缩及侧方移位，锁定钉为主钉提供支点的同时，具有锁定作用，防止骨折旋转移位，可适用于简单及粉碎性骨干骨折的治疗。

三、髓内固定与髓外钢板固定的比较

表7-1

髓内固定（股骨髓内定、胫骨髓内钉、股骨重建钉、Gammar钉、PFN、PFNA）

生物力学

髓外固定

（侧方钢板：DHS、DCS、LCP）

轴心固定，与下肢力线一致，力臂短，固定物受力小，偏心固定，偏离下肢力线，力臂长，髓内钉工作单位长，不受切口限制，力学因素更合理

固定物受力小，钢板工作单位短，受切口限制

材料 切口 出血 破坏血运 复位难点 固定

圆柱形主钉支撑，保留一部分压应力 小 小 小

闭合复位较困难，通常需要牵引床，射线投照多 需掌握钉道控制技术，需扩髓，借助定位器，交锁固定

扁平形钢板支撑，抗张应力 大 多 大

开放复位较简单，射线投照少 钢板螺钉固定

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并发症康复

发生脂肪栓塞可能性较高，应力遮挡较明显，易发生骨折延迟愈合不愈合，术后下地负重早

术后下地时间晚

髓内固定力臂D大于髓内钉力臂d，力矩是一定的，故髓内固定更省力。

图7-3 髓内、髓外的比较 图7-4 髓内钉动静态锁定

四、静力锁定与动力锁定的比较（见表7-2）

表7-2

静力锁定 髓内钉的远近端和骨折远近段动力锁定 只有骨折的远端或近端中一端概念 均被1~2枚锁钉固定或者使用被锁住固定或者使用动态孔拧静态孔拧入螺钉 稳定性 应力遮挡 较好，固定牢靠 有，阻断了骨折断端的轴向压力 适应症 开放性骨折，不稳定，粉碎性骨折或稳定性骨折 并发症 骨折延迟愈合、不愈合，再骨折

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入螺钉 较差，易发生旋转及短缩移位 无，轴向压力刺激骨折愈合 闭合性稳定骨折 畸形愈合，内固定失败 第七章 PFNA治疗股骨转子间骨折术

有学者认为：一般情况下均选择静力锁定。对静力交锁髓内钉，有人建议在术后6-12周“动力化”，有助于骨折的愈合，但存在再骨折风险，且多次手术给别人带来不便。骨折出现延迟愈合或不愈合可以考虑“动力化”。

【注】现在某些髓内钉上带有静态和动态锁定孔，可以依据情况选择。

五、扩髓与不扩髓的比较（见表7-3）

表7-3

扩髓

优势

扩大髓腔，可以置入更粗的髓内钉，增加钉骨接触面，

劣势

破坏髓腔内血运，增加感染率，增加间隔压力，脂肪栓

固定更牢靠，可以早期下床；塞发生率增加 扩髓产生的碎屑可以诱导骨愈合，产生植骨效应；治疗陈旧性骨折或骨折不愈合

不扩髓

保存髓内血运，细钉与骨之间的空隙为髓内血运恢复创造条件

髓内钉细，与骨接触不紧密，固定不甚牢靠

六、股骨转子间窝及后内侧皮质对手术设计的影响

（一）转子间窝即使受累也不是手术的禁忌症但加大了手术的难度：因为确定正确的入口较为困难，如果导针向后滑入转子间窝入口周围的粉碎骨折处，则造成髓内钉位置不良；而在正确入口的外侧置入髓内钉，使骨折有内翻畸形的倾向。

（二）近侧内锁栓的稳定固定对小转子的骨折有极为重要的意义：小转子以下内后侧骨皮质不完整，可选用标准或重建髓内钉；小转子部骨折提示骨折不稳定，一般选用重建髓内钉。

第二节 适应症及损伤机制

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一、PFNA适应症

PFNA适应症：PFNA适应于转子间骨折及高位转子下骨折。PFNA螺旋刀（见图7-5）被认为是一个内固定物同时具有抗旋转和成角稳定的作用。插入PFNA螺旋刀片压紧松质骨，能提高螺旋刀片的锚合力，对于骨质疏松患者尤其有利。生物力学实验已证实由于压紧了松质骨使PFNA螺旋刀片稳定性提高，能很好的防止旋转及塌陷。同时也证实螺旋刀片和传统的螺钉固定系统相比抗切出力(cut-out)明显提高。相对于其它的内固定产品，PFNA螺旋刀片骨质破坏更少。

一个 内 图7-5 PFNA示意图

插入PFNA螺旋刀片压紧松质骨，能提高螺旋刀片的锚合力，对于骨质疏松患者尤其有利。

（一）股骨转子间骨折：

Evans认为，稳定性的关键性在于后内侧骨皮质的连续性是否存在或复位后能否恢复。该分型主要分为顺转子间线的I型，逆转子间线II型；其中I型又分四个亚型，除Ia 、Ib型外其它均为不稳定型（见图7-6）。

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第七章 PFNA治疗股骨转子间骨折术

结论：

1.AO分型A2.2到A3.3更适合进行髓内固定； 2.稳定骨折（AO分型A1.1到A2.1）可以使用任何一种固定，考虑到增加操作的复杂性和髓内固定的费用，髓内固定不是稳定骨折的常规选择。

3.基底型股骨颈骨折（AO分型中B2.1）可将其看作转子间骨折，比如采用DHS（可附加防旋钉），也可采用双拉力钉结构的股骨颈近端髓内钉（PFN）。

图7-6 转子间的Evans分型

(二)股骨转子下骨折：

Russell-Taylor分型基于是否累及转子间窝

Ⅰ型：骨折未延伸至转子间窝

ⅠA:骨折碎块及骨折线从小转子下方到骨峡部； ⅠB：骨折碎块和骨折线累及小转子到股骨峡部； Ⅱ型：骨折线向近端延伸至大转子和转子间窝 ⅡA:小转子无明显的碎块或骨折；

ⅡB:股骨内侧皮质有明显的碎裂，小转子失去连续性；

结论：

1.对于转子下骨折，必须考虑到骨折稳定和不稳定的概念。股骨的骨折线越向下，延迟愈合和内植物失效的发生率越高。 2.粉碎性骨折应用髓内钉可防止短缩和旋转畸形。

图7-7 转子间骨折的 Russell-Taylor分型

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二、损伤机制

转子间及转子下骨折的病因：直接暴力和间接暴力

（一）直接暴力：髋部直接受到撞击，如跌倒时侧身倒地，或高能量物体击打。

（二）间接暴力：因跌倒时，身体发生扭转，髋部同时受到内翻和向前成角的应力，小转子为支点受到强烈挤压，同时受髂腰肌牵拉，形成蝶形骨块，而大转子因受到臀中肌强烈的牵拉亦可形成骨块分离。

损伤场景：青壮年高能量损伤如交通伤，坠落伤。老年患者多为生活伤如自床上滑落或行走跌倒。

三、诊断

患者有外伤史，髋部疼痛严重，患髋任何活动都可以引起剧烈的疼痛；转子间骨折因局部血供丰富，又为松质骨骨折，出血较多，肿胀通常比较明显，可见皮下青紫瘀斑。髋关节活动受限，不能坐起，站立和行走；骨折移位明显者患肢短缩，内收，外旋畸形；大转子压痛明显，纵向叩击患肢大转子及足跟的时疼痛更加明显，大转子通常上移，导致Nelaton线，Bryant三角解剖关系改变。但不全骨折，无移位或者嵌插骨折，患者症状较轻。

转子下骨折诊断：参考转子间骨折，影像学可鉴别。

第三节 PFNA手术操作技巧

一、术前准备

术前拍摄髋部正侧位x线，以估测髓内钉的合适直径，预期扩髓的程度以及所需髓内钉的确切长度。术前胫骨结节骨牵引。

二、手法复位关键原理及操作

手法复位的基本原则：“以子求母” 与“离合”原则，即以远端对近端的复位原则和“欲合先离，离而复合”的原则。

手法复位的正骨八法：手摸心会、拔伸牵引、旋转屈伸、提按端挤、摇摆触碰、夹挤分骨、折顶回旋、按摩推拿。

（一）股骨转子间骨折

麻醉后，患者仰卧，住手按压两侧髂骨嵴，固定骨盆。

1.术者位于患者患侧，一手前臂套住患侧腘窝部，另一只手握住患侧患踝。患侧髋膝关节屈

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第七章 PFNA治疗股骨转子间骨折术

曲90°，向上牵引患肢，矫正骨折远端向上移位。

2.当骨折远端被拉下后，将患髋伸到135°，再内旋患肢，矫正骨折的向前成角，使骨折端紧紧嵌插。

3.最后完全伸直，并适当外展，利用内收肌的张力，加强骨折端的嵌插，从而使骨折端牢牢扣压在一起。

A 离合手法

B先离法（内收外旋） C后合法（外展内旋）

图7-8 转子间骨折的手法治疗

（二）股骨转子下骨折 参考股骨中上1/3手法复位

三、手术方法

（一）病人体位

仰卧位:患者仰卧于骨科牵引床或透光手术台。将未受伤的腿固定在支架上，并且尽可能远

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第七章 PFNA治疗股骨转子间骨折术

离，以方便术中检查。将患肢与躯干保持10-15o，以便暴露髓腔。为了更加地显露大转子，可以将患侧一边的臀部垫高约30o，以便导针的插入及扩髓。患侧肢体根据情况可以行股骨远端牵引，也可进行膝、髋关节伸直牵引。患肢尽量内收以使大转子突出见（见图7-9）。

图7-9 仰卧位及股骨远端牵引

仰卧位:患者仰卧于骨科牵引床或透光手术台。

（二）常规消毒铺巾

从臀部，大腿侧方到腘窝皱折部均需要消毒铺巾，用无菌隔离单覆盖影像增强器的C-臂（见图7-10、11）。

图7-10 消毒铺巾 图7-11 手术器械及工具

（三）术中复位

维持复位:包括整复床维持复位和非整复床维持复位

1.整复床维持复位:麻醉后患者仰卧在骨折整复台上,会阴部用立杆阻挡,两足绑在整复台的足托上.旋转骨折整复床的螺旋,首先沿患肢纵轴牵引,待短缩畸形完全矫正后,再将患肢外展内旋,骨断面即可扣紧.

2.非整复床下维持复位:助手“滑雪撬式”纵向牵引患肢来维持骨折位置。这种情况下，牵引的时候助手可利用自身体重优势，这既可以增加牵引的力量，也会减少疲劳感。此时，髋关

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节通常屈曲20°-30°。通过纵向牵引近端和远端，骨折断端的对位通常得以矫正（见图7-12）。

图7-12雪撬式维持复位

在这一操作中，助手需要双手牢固的抓住患肢踝部，脊柱平直，双臂伸直，后背靠在椅背上进行纵向牵引。

（四）切开显露

扪及大转子，大转子顶端以上约5cm做一约3—5cm做短斜行皮肤切口,对于肥胖患者可能需要更长切口。平行切开筋膜，钝性按肌纤维方向分离臀中肌，以便找到正确的进针点。屈曲髋关节后通常可感觉到臀中肌的后侧边缘，开髓时尽可能小的损伤臀中肌（见图7-13）。

图7-13皮肤切口

大转子顶端以上约5cm做一约3—5cm做短斜行皮肤切

（五）PFNA手术操作步骤及技巧

1.入钉点及导针的插入：在前后位上，PFNA进钉点通常位于大转子顶点或稍外侧。并且主钉5°外偏角的设计可以很好匹配髓腔的构型，这也意味着要3.2mm导针插入后向髓腔延伸时也需要保持5°的外偏（见图7-14）。

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图7-14进针点及开口器 （PFNA进钉点通常位于大转子顶点或稍外侧）

使用开口器在大转子定点开口，在插入点安放20.00/17.0mm保护套筒及17.0/ 3.2mm钻头套筒和套筒针，移除套筒针，经保护套筒及钻头套筒插入导针。移除钻头套筒（见图7-15）。

图7-15保护套筒下进导针

2.打开股骨皮质：沿导针通过20.00/17.0mm保护套筒插入17.0mm空心钻头，使用带T型手柄的通用接口钻至保护套筒上的限深处，移除保护套筒及导针（见图7-16）

【注】建议使用动力工具高速打开股骨皮质或手工仔细进行。为了避免骨折块的移位，不要过分轴向加压和外偏。

图7-16打开股骨皮质

3.预安装及插入主钉：此前鲜有决定所需的主钉的直径。在X线辅助下，插入PFNA。尽可能远的手工插入PFNA。轻微摆动手柄可以更好插入。如果PFNA不能插入，可以换小一个型号的主钉或者扩髓，使髓腔至少比所选用的主钉大1mm。如果需要可以用锤子轻轻击打插入手柄

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上的保护片。当预计可以导引钢针可以插入股骨颈下半部时，主钉位置深度即可（见图7-17）。

【注】确认连接螺丝，插入手柄及PFNA三者紧固为一体，避免在PFNA螺旋刀片插入时分离。暂不要安装瞄准臂。

图7-17预安装PFNA

将连接螺丝，通过插入手柄拧入PFNA尾端，用六角形扳手拧紧。

4.插入PFNA：在×光设备辅助下，插入PFNA。尽可能远地手工插入PFNA。轻微摆动手柄可以更好插入。如果PFNA不能插入，可以换小一个型号的PFNA或通过扩髓，使髓腔至少比所选用的PFNA大1mm。如果需要，可以用锤子轻轻击打插入手柄上的保护片，帮助插入PFNA。当预计PFNA螺旋刀片可以插入股骨颈的下半部分时，PFNA插入的深度就足够了。PFNA插入的太深或太浅都应该避免，否则会导致PFNA螺旋刀片位置不正确。可以在股骨颈腹侧向股骨头插入导引钢针来帮助确定股骨头前倾的幅度。侧位片上经锁定孔导针和要和其平行以确保PFNA正确的旋转。移除导针，请不要重复使用，合理处置（见图7-18）。 【注】确保PFNA和插入手柄连接牢固。

移除导针,否则置入螺旋刀片或者螺钉会折断导针

如果需要，请轻轻敲击插入手柄上的保护片，避免力量过大导致复位丢失或医源性骨折。

图7-18插入PFNA

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5.准备导针的插入：安装130°瞄准臂，将其和插入手柄牢固连接。将金色16.0/11.0 mm支持螺母牢固安装在PFNA螺旋刀片保护套筒上。准备插入时先将支持螺母旋至标记处(1)将11.0/3.2 mm钻头套筒及金色3.2mm套管针经保护套筒插入（见图7-19）。

图7-19安装瞄准臂及套筒

6.插入导针： 将安装完成的PFNA螺旋刀片套筒按照瞄准手柄上的标记整体插入。利用套管针尖端刺穿皮肤，继续通过软组织到达外侧皮质，直到和瞄准臂锁定（见图7-20）。 【注】确保预安装的套筒和瞄准臂锁定（发出“咔嗒”声），这可以确保螺旋刀片准确定位。

图7-20安装套筒与股骨接触

将预安装的套筒插至外侧皮质。可以通过顺时针旋转支持螺母将保护套筒推至外侧皮质。也可以通过左右转动内置的金色11.0/3.2 mm钻头套筒帮助保护套筒的插入（见图7-21）。 【注】在插入PFNA螺旋刀片前预安装的套筒必须和股骨接触。不要过度旋紧支持螺母，这会导致插入手柄及预安装的套筒精确度下降。

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第七章 PFNA治疗股骨转子间骨折术

图7-21 插入套筒

移除套管针。经金色11.0/3.2 mm钻头套筒插入新的3.2 mm导针。C臂机下正侧位检查位置及方向。正位上导针的位置应该在股骨颈的下半部分。侧位上导针应该在股骨颈正中。将导针尽量插入股骨头但离关节面至少5mm。导针正侧位均不能穿出股骨头颈，以免影响关节功能。 【注】如果PFNA或导针需要重新放置。可以先移除导针，按下紧固装置上的按钮将预安装的套筒移除。PFNA主钉只能旋转，更深插入或者稍回收。再次插入预装的套筒并且顺时针旋转支持螺母，使其接触到股骨，再次插入导针（见图7-22）。

图7-22钻入导针拍正侧位X线

7.测量所需PFNA螺旋刀片长度:测量前应正侧位确定导针的位置。将3.2mm导针测量器沿导针插至保护套筒，并且选择所需要的螺旋刀片长度。测量装置所显示的是导针在骨内的准确长度，确保PFNA螺旋刀片和导针尾端平齐。PFNA螺旋刀片的正确放置位置是关节面下约5-10mm，如果导针已位于软骨下，需要减去5-10mm，保证PFNA螺旋刀片位置正确。

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第七章 PFNA治疗股骨转子间骨折术

图7-23 确认螺旋刀的长度

8.移除钻头套筒:小心移除金色11.0/3.2 mm钻头套筒，不要改变导针的位置（见图7-24）。

图7-24 移除钻头套筒

9.打开外侧皮质:沿3.2 mm导针推动11.0 mm空心钻头。钻至限深处，此时就打开了外侧皮质（见图7-25）。

【注】如果导针插入时有轻度弯曲，则可前后推动空心钻头，方便插入。如果导针弯曲幅度较大则需要重新插入或换一根新的导针，否则钻头的尖端可能爆裂。

图7-25钻头打开外侧骨皮质

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第七章 PFNA治疗股骨转子间骨折术

10. 钻孔：在11.0 mm空心扩髓器上将固定环固定于测量出的长度标记上。固定环朝向钻头尖端那一面上所显示的即为所选择长度。沿3.2 mm导针推动扩髓器，直至限深处。固定环能防止钻的过深。仅在打开外侧皮质后使用扩髓器。

11. 安装PFNA螺旋刀片及插入器:PFNA螺旋刀片是锁定状态下包装的。可以逆时针轻轻旋转将插入器插入选定的PFNA螺旋刀片，确认固定牢靠。这一过程同时也解锁了PFNA螺旋刀片，现在刀片可以自由旋转，使PFNA螺旋刀片处于插入的准备状态（见图7-26）。

图7-26安装螺旋刀片

12.插入PFNA螺旋刀片:沿3.2 mm导针将螺旋刀片及插入器经保护套筒插入。由于PFNA螺旋刀片的特殊设计只能由特定方向通过保护套筒（见保护套筒上的标记）。同时按动保护套筒上的按钮。握住插入器的金色把手，沿导针尽量深地使刀片插入股骨头。然后用锤子轻轻敲击插入器底部直至限深处。用C臂机检查PFNA螺旋刀片的位置（见图7-27、28）。

【注】将螺旋刀片插入至限深处很重要。当插入器和保护套筒卡住发出咔声后即可，插入时不应使用过大的力。

图7-27击打插入螺旋刀片

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第七章 PFNA治疗股骨转子间骨折术

图7-28再次透视确认螺旋刀位置及骨折复位情况

13.锁定PFNA螺旋刀片:顺时针旋转插入器现在PFNA螺旋刀片处于锁定状态。确认PFNA螺旋刀片术中已被锁定。当间隙都关闭时PFNA螺旋刀片即被锁定。如果PFNA螺旋刀片不能锁定，可将其移出用一个新的PFNA螺旋刀片代替（见图7-29、30）。

【注】需保证PFNA螺旋刀片表面光滑。按动保护套筒上的按钮，移出插入器。移出并且妥善处理导针。

图7-29锁定螺旋刀 图7-30 远端锁钉测深

14. 移除保护套筒：按动瞄准臂上的按钮移出保护套筒及支持螺母。

15. 远端静态锁定：在远端皮肤刺一小口。插入预装好的远端锁定钻头套筒，包括绿色11.0/8.0mm保护套筒，绿色8.0/4.0 mm钻头套筒及绿色8.0 mm套管针，经瞄准臂上孔插至骨皮质。

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第七章 PFNA治疗股骨转子间骨折术

移除绿色套管针使用4.0 mm钻头钻穿两层皮质。钻头尖端应突出2-4mm，以及保护套筒应该和骨直接接触。根据钻头上的读数直接选择所需要的交锁钉长度（见图7-31）。

【注】始终确保术中进行远端锁定时没有出现皮质分离。这将会导致延期愈合。始终需确保PFNA、插入手柄及瞄准臂三者连接牢靠，否则远端交锁钉钻孔时会损坏PFNA。

可供选择的测深方式：可以用测深器选择合适的交锁钉长度。将测深器插入单侧皮质，向后拉动钩子直至钩住对侧皮质。在此测量长度上再加2-4mm，保证交锁钉与对侧皮质也固定良好。

图7-31远端锁钉钻孔

16. 拧入锁定螺钉：经保护套筒使用大号六角改锥将交锁钉拧入（见图7-32）。

图7-32锁定远端锁钉

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第七章 PFNA治疗股骨转子间骨折术

17. 移除工具:移除保护套筒及瞄准臂。使用六角扳手旋松连接螺钉后移除插入手柄。 18. 插入尾帽:如果主钉尾端已经位于大转子顶部则可选择0mm延长尾帽。将空心尾帽安放在主钉尾端。将尾帽完全置入主钉内。最后几圈旋紧时阻力增大，继续旋紧直至尾帽上的限深装置接触到主钉的尾端。这样可以防止尾帽松脱。移除六角改锥杆，扳手及导针（见图7-33）。

图7-33拧入尾帽

（六）切口缝合

冲洗伤口，彻底止血后，依次缝合臀中小肌，安置负压引流器一个，然后缝合阔筋膜张肌以及阔筋膜，再关闭深筋膜、浅筋膜及皮肤。最后将下端的两个锁孔关闭，予以无菌敷贴、棉垫包扎，术毕。

四、术后处理

术后抬高患肢，防止患肢肿胀。术后24-48小时根据拔除引流管。术后一天即应许患肢点地负重。前6周使用助行器如拐或步行器，建议此时进行髋和膝关节的活动度联系和肌力训练。6周后，如果x线片表现为进行性愈合，且没有辅助的行走未出现疼痛，即可应许完全没有负重的行走，每次摄片以了解骨痂生长情况，3个月后有连续骨痂形成时才能逐渐负重，术后定期复查，一般1-2月摄X片一次，待骨折牢固愈合后手术取钉。

附篇 股骨髓内钉治疗股骨干骨折

一、髓内钉固定的关键原理

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第七章 PFNA治疗股骨转子间骨折术

髓内钉内固定术的基本原理同髋髓内钉

二、适应症及损伤机制

（一）股骨髓内钉系统适应症

1.成人横行、短斜行骨折，骨折距上下关节超过8cm者 2.股骨干畸形愈合影响肢体功能者

3.股骨干骨折发生骨不连，要与植骨术同时进行 4.合并血管损伤需手术探查或修复时 5.断肢再植时的股骨干骨折内固定 6.病理性骨折的内固定，骨干有缺损者 7.开放性骨折的股骨干骨折的内固定 8.股骨多段骨折或全身多发骨折

此外，髓内钉还可以用于四肢长管骨的骨折，如胫骨骨折、肱骨骨折等

（二）损伤机制

1.定义：股骨干骨折是指股骨小转子下2―5cm起至股骨髁上2~4cm止之间的股骨骨折。股骨干骨折约占全身骨折的6％。患者以10岁以下儿童多见，但近年来由于交通事故的增多，成人发病比例有增多的趋势，男多于女。 2.损伤机制：

股骨干周围有丰富的肌肉包绕，一般需要强大的外力才能够引起骨折.

（1）股骨干骨折的损伤场景：多由高能量创伤引起,如摩托车或汽车引起的事故,以及火器伤。

（2）股骨干骨折时体位：下肢处于外旋位,一般高能伤作用于股骨干均能引起骨折。 （3）股骨干骨折的受力：直接暴力和间接暴力

1）直接暴力：车辆撞击、车轮碾压、机器轧压、重物挤压、爆炸冲击等因素作用于股骨干引起横断或短斜型骨折。除骨折外，软组织损伤严重，多为开放性骨折

2）间接暴力：行走滑倒、高处坠落、运动扭伤等原因引起的长斜型或螺旋型骨折, 可伴有有轻度的粉碎，多为闭合性骨折 3.股骨干骨折分型

（1）简单骨折可分为三种：螺旋形、斜形、横断。

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第七章 PFNA治疗股骨转子间骨折术

（2）部位分类：在股骨上1／3骨折时，断端的移位方向有规律，骨折近端为屈曲外展外旋畸形，骨折远端因受内收肌群的牵拉而向上向内和向后移位。股骨中1／3骨折时，断端除有重叠畸形外，无一定规律，需视外力作用而定，一般远端因受内收肌的牵拉，可能引起向外成交畸形。股骨下1／3骨折时，典型表现为近端内收向前移位，远端因受腓肠肌牵拉向后屈曲（见图7-34）。

图7-34 股骨干骨折的部位分型

（3）AO分型(见图7-35)：

A型：32A 1简单螺线形骨折；32A 2简单斜行骨折（≥30°）；32A 3简单斜行骨折（≤30°）； B型：32B 1有楔形的螺旋形骨折；32B 2单纯完整弯曲楔形骨折；32B 3复杂弯曲楔形的骨折； C型：32C 1复杂（粉碎）螺旋形骨折（32C 1.1两楔形螺旋；32C 1.2三楔形螺旋；32C 1.3超过三楔形螺旋）；

32C 2多段骨折（32C 2.1中间节段骨折；32C 2.2中间节段骨折和并发楔形骨折；32C 2.3两个中间阶段性片段）；

32C 3复杂不规则骨折（32C 3.1两个或三个中间片段；32C 3.2短粉碎区﹤5cm；32C 3.3延长的粉碎区﹥5cm）

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第七章 PFNA治疗股骨转子间骨折术

A

B

C

图7-35股骨干骨折AO分型

A为股骨干骨折单纯骨折32A；B为股骨干骨折楔形骨折32B；C为复杂骨折

（三）诊断

1.病史具有明确的外伤史。

2.症状患肢伤后剧烈疼痛、肿胀严重，下肢功能障碍，有异常活动或肢体短缩。小儿青枝骨折或裂纹骨折疼痛较轻，站立行走困难。

3.体征患肢触摸压痛明显，纵轴叩击痛，可触及骨擦感和异常活动。骨折有移位时，患肢出现缩短、成角畸形。

4.辅助检查X线摄片时，应包括股骨全长的正、侧位片，以协助诊断并了解骨折移位情况。

三、PFN手术操作及技巧

（一）术前准备

除一般准备外，还应拍摄患肢X线片以选择合适的交锁髓内钉或者说选择用于手术的髓内钉的大致尺寸，方法是怕双侧股骨X线片，用“透明的X线测量尺”压在股骨干的X线片上，以测量股骨髓腔的直径和长度，以便在术前基本确定髓内钉的规格。

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第七章 PFNA治疗股骨转子间骨折术

（二）手法复位原理及操作

1.上1/3骨折 骨折近端有屈曲外展外旋移位.为了使远断断容易接近断端,应将患肢抬高,外展,并略加外旋后进行牵引,重叠的两断端分离.侧方移位矫正后,助手双手握近端,并向后挤按,术者双手握住远端,由后向前端提,达到两断端对位,对位满意后稍放松牵引,使两骨折端紧密接触（见图7-36）。

图 7-36 股骨干上1/3骨折的手法复位

2.中1/3骨折 骨折有移位处,骨折近端多向外侧移位.远端易向内侧移位,在两骨折端之间发生向外成角畸形.复位时,患肢稍外展位牵引待骨折重叠牵开后,术者沿患肢外侧,用两手由远端的内侧向外牵拉,加大成角,使骨折断端成角相互抵消,然后熟者再用手掌由突出部向内加压反折,使骨折对位（见图7-37）。

图7-37 股骨干中1/3骨折的手法复位

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第七章 PFNA治疗股骨转子间骨折术

3.下1/3骨折 骨折远端往往向后移位.整复时,在维持牵引下,膝关节徐徐屈曲,并以紧挤在腘窝内两手作支点将骨折远端向近端推送,使骨折端对位（见图7-38）。

图7-38 股骨干下1/3骨折的手法复位

（三）手术过程 （以股骨干上1/3骨折为例）

1.病人体位：同PFNA 2. 常规消毒铺巾：同PFNA

3.维持复位：包括整复床复位和非整复床复位 术中可用的复位方法

（1）如果手法复位或者其他复位方法未达到满意的复位，可在近侧股骨端插入9mm或者10mm直径的髓内钉，将其作为杠杆，控制近侧股骨的位置，使其与远端骨形成合适的关系，并使导引针穿过远端骨髓腔，将近侧骨髓腔内的髓内钉拔出，再将扩孔导针钉推向股骨远端。X线正侧位检查骨折复位的情况。若导引钉通过骨折端有困难，可轻度弯曲导引钉小球部的尖端，以便穿入远端髓腔，一旦球状尖端进入远端髓腔，旋转其顶端，可使骨折进一步复位（见图7-39）。

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第七章 PFNA治疗股骨转子间骨折术

图 7-39 导针复位

插入9mm或者10mm直径的髓内钉，将其作为杠杆，控制近侧股骨的位置，使其与远端骨形成合适的关系

（2） 骨折端外侧小切口，经股外侧肌间隙进入显露的骨折端，清除骨折端间的软组织和积血，再用点状复位钳将骨折端复位 （见图7-40）

图 7-40 点状复位钳复位

4. 切开暴露：同PFNA 5. 插入导针

导针的插入; 橄榄状导针(远端2cm约15o成角)经过入口插进股骨近端，当导针到达骨折近端控制导针进入骨折远端。通过转动导针方向，用T型夹头夹住导针近端在C臂机监视下导针更易插入骨折远端。一旦骨折复位将导针插入骨折远端；如果骨折不能复位,可切开复位。在各种情况下，特别是远端骨折，导针远端的位置是十分重要的，其将决定主钉的位置（见图7-41、42）。

【注】（1）导针的插入位置，如果导针离中线太远，钉将靠近内髁，造成外翻畸形。如果导针太靠外髁，将出现内翻畸形，另一个重要原因是如果导针偏离中心，结果造成扩髓也偏向

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第七章 PFNA治疗股骨转子间骨折术

一侧，造成一侧皮质骨扩髓过多。（2）导针尖端应达到髁间窝软骨下两髁中间，对于骨质疏松患者有可能穿透骨皮质，操作应小心。

图 7-41 橄榄状导针 图 7-42 插入导针

6.准备髓腔：去除复位器，以0.5mm递增量依次扩髓，直至听到适度的吱吱声。扩髓后的髓腔内直径比所选髓内钉大1.0-2.0mm，股骨近端要比远端再大2mm。扩髓钻超过12.5mm时必须去除管状扩髓钻（见图7-43、44、45）。

【注】（1）扩髓过程中，压力要小，以免引起髓腔内压过高；（2）一般来说，老年骨质疏松者不需要扩髓。

图7-43 扩髓过程a

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第七章 PFNA治疗股骨转子间骨折术

图 7-44 扩髓 过程b

图7-45 髓内钉长度为(L-X)mm

7.确定交锁髓内钉的合适长度：将钉的长度量尺置于股骨前方(健侧于术前进行，伤侧于术

中进行)，远端位于髌骨上极和骺线之间，将m臂机移至股骨近端，通过影像增强器直接在测最尺刻度上读出髓内钉长度。用导针也可测量髓内钉长度，方法是在导针取出前，进钉口出用夹子标记，导针取出后，测量夹子到橄榄头的距离。或者测量导针的股骨入口处至其末端的距离Xmm，用导针总长度Lmm减去Xmm为髓内钉的长度。

8.插入髓内钉:在插入髓内钉之前，要检查锁钉体外定位装置的对位情况，定位准确后,将交锁

髓内钉套进髓内钉打入器及导向器，沿导针插入髓内钉。当髓内钉进入远端，可将导杆拔出，继续将髓内钉向髓腔远端推入，直至髓内钉的尾部与大转子尾部相平。【注】（1）不能用骨锤或滑动锤打击导向器，以免髓内钉发生变形或变位。（2）严禁将比最终扩孔髓腔锉直径大的髓内钉置入髓腔。（3）髓内钉打入过程中，固定螺栓由于振动而松动，直接影响远近端瞄准器的准确性，所以在钉打入过程中应随时检查其松紧度（见图7-46）。

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第七章 PFNA治疗股骨转子间骨折术

图7-46 插入髓内钉

9.锁钉：先锁定近端再锁定远端

（1）近端锁定：在近端定位杆上插入两个锁钉套管（见图7-47）。

在切口之前，医生应进行骨折复位，并时刻注意骨折分离的可能性。分别在两套管下作小切口，向下钝性分开达骨面。将套管向下推进至骨面，每个套管用螺钉同定。插入钻套，用4.5mm钻头钻孔，然后攻丝，测量锁钉长度，置入锁钉。医生根据情况近端可以交锁一枚或两枚锁钉。

检查确认骨折复位满意，锁钉均穿过髓内钉，锁钉的头部与骨齐平，远端正好伸出对侧的骨皮质。取下手柄，用5mm内六角扳手松开髓内钉固定螺栓。将盖帽拧进钉尾，以便取钉时容易取出，钉盖末端应与大转子顶点齐平或在其上。取钉时避免切开梨状窝，否则可损伤内侧环形动脉。

图7-47 交锁髓内钉近端锁定

（2）远端锁定：远端交锁将导杆长度刻线(髓内钉长度)与近端固定杆O刻线对齐，两平面贴合，然后用5mm六角扳手拧紧手轮（见图7-48、49）。

①将4.5mm的钻头插入套管内，使钻套前端尖齿咬住近侧皮质骨，医生用一只手握住钻套手柄，并继续保持这样的位置，直到钻通骨皮质。助手应轻压T型定位杆，防让U型塞块滑落；

②将钻深限位块周定在4.5mm钻头近端，先钻近侧骨皮质，当钻到对侧皮质时停下来。

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第七章 PFNA治疗股骨转子间骨折术

将限位块移到离钻套末端7一1Omm处，然后固定；

③然后继续钻对侧骨皮质，可以防止损伤骨对侧的软组织，也提了正确估计锁钉长度的

条件；

④将钻头连同钻套一其拔出，测量钻头从钻套中伸出长度(钻头尖端部分长度忽略)，即锁钉的长度。另外锁钉的长度也可使用测深器来测量；

⑤用直角定位杆插入锁钉套管内，依此穿过骨皮质，使髓内钉定位导杆与髓内钉的相对

位置固定，并用手法或影像增强器确认。也可通过从固定螺栓内孔插入导针加以验证； ⑥用以上相同的方法钻第二个锁钉孔。用T型柄丝锥插入套管，给近侧皮质攻丝，拧2一3圈，然后将合适长度的锁钉插入套管，用T型六角扳手拧入，直到它的螺纹与骨皮质相吻合。注意在T型扳手上有一环形标记，顺时针旋转，当环形标记到达锁钉套管口，然后再转一圈以完全拧紧锁钉，绝对不可再继续旋转扳手，否则会造成滑扣；

⑦将直角定位杆从第一个锁钉套管中取出，以相同的方法置入第二个锁钉。然后松开螺

钉，取出两个套管；

⑧用影象增强器或透视确认两根锁钉均已穿过髓内钉并且骨折复位稳定；

⑨最后卸下定位架，T型定位杆及导杆。使用测深器的方法如果对锁钉的长度有怀疑，不

是测量的问题就是医生忽略了这一步。锁钉测深器可按下例顺序使用，医生首先检查螺钉套管的位置与骨接触，旋下测深器保套，将带钩的一端插入套管，并且穿过骨孔，然后往回拉，钩住对侧骨皮质的外缘，这样就可以在锁钉套管的端部读取锁钉的正确长度；

图7-48 远端锁定a

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第七章 PFNA治疗股骨转子间骨折术

切口缝合 同PFNA

11.术后处理：同PFNA 图7-49 远端锁定b

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10.11.

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