常见护理抢救预案

心胸外科护理应急预案及程序

116.心脏术后心包填塞的应急预案及程序 【应急预案】

一、术中严格止血，缩短体外循环时间，是防治心包填塞的根本措施。 二、术后给予患者半卧位，保持引流管通畅：常规低负压吸引，定时挤压引流管。

三、密切观察引流液的颜色、性质及量。当引流液较多，挤管时引流管发热，引流液呈鲜红色时，应怀疑有活动性出血。在应用大量止血药后，引流液突然减少，形成血块易使引流管堵塞，应引起重视，密切观察。

四、建立静脉输液通道，补充血容量，维持有效循环，根据休克程度建立2～3条静脉通道。

五、密切监测生命体征，每15min测量并记录血压、脉搏、呼吸一次。 六、改善呼吸功能。保持呼吸道通畅，给予鼻导管或面罩吸氧，条件允许时可紧急行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。

七、一旦确立诊断，立即做好术前准备。对有紧急手术指征者，立即通知麻醉科做好相应的准备。争取手术时间是抢救成功的关键。在紧急情况时，可在床边紧急开胸行减压术，然后去手术室进一步处理，在此期间应严密监测病情变化。 【程序】

保持引流通畅→建立静脉通道→改善呼吸功能→密切观察生命体征→开胸手术准备

117.心脏血管及瓣膜病术后的应急预案及程序 【应急预案】

一、迅速置患者平卧位，为患者安置卧位时防止各种导管滑脱。 二、将气管插管连接呼吸机管道，用预先调好的各项参数控制呼吸。 三、连接好动脉及中心静脉测压装置并进行冲洗测压，固定好动、静脉置管，防止滑脱。定时用肝素盐水冲洗动脉置管。 四、连接监护心电电极，启动监护仪，进行持续心电监护。 五、连接升压药、血管扩张剂管道，根据药物性质调节输液泵和微量泵的速度。

六、固定左侧心包及右侧纵隔引流管，观察引流液的量颜色和性质。 七、检查输血输液管道通畅情况。

八、连接留置导尿管装置，排除术中尿量，开始术后每小时计量。 九、持续监测心率、心律及心电图至病情平稳。观察患者神志瞳孔、对光反射以及四肢活动情况，皮肤及末梢循环情况并及时记录。 十、必要时约束带将患者易躁动的肢体适当束缚固定于床栏上，约束带的松紧度应适宜，定期放松或检查。 十一、履行详细的交接班制度，其主要内容是： （1）麻醉方法术中用药及需观察要点； （2）手术全称和失血量； （3）输血输液种类和总量； （4）鱼精蛋白用量和ACT值；

（5）术中病人的特殊情况和处理方法及监护要求； （6）气管插管型号和插管深度；

（7）心肌阻断时间转机时间转机后血气及尿量； （8）自体血余量。

十二、记录患者返回病区的时间，与麻醉科护士共同完成对患者的交接，在重症患者护理记录单上详细记录。 十三、其他准备工作：

（1）保持监护室的安静、清洁，提前进行消毒处理； （2）工作人员严格执行无菌操作，各项操作前后应洗手； （3）密切观察病情，认真作好各项记录； （4）备好急救器材，及时留取各种标本送检。 【程序】

安置合适体位→连接呼吸机进行心电监护→观察各个管道通畅情况→密切监测生命体征→记录各种抢救仪器的运行情况→做好安全保护措施→积极处理并发症准确记录

118.心脏术后拔出气管插管出现低氧血症的应急预案及程序 【应急预案】

一、当患者出现烦躁不安、发绀、呼吸明显加快等呼吸困难症状时，即行面罩加压给氧，查血气分析，同时报告医生。 二、迅速建立静脉通道。

三、给予心电监护，观察并记录呼吸、脉搏、血压和血氧饱和度的变

化。

四、查找诱因的同时遵医嘱进行治疗，必要时行二次气管插管。 五、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物及痰液。

六、请患者保持安静，必要时给予镇静剂，安慰患者，以减少患者的焦虑。

七、做好监护记录。 【程序】

给氧→查血气分析→立即通知医生→建立静脉通道→心电监护→协助医生处理→必要时二次插管→保持呼吸道通畅→健康教育

119.急性胸部外伤的应急预案及程序 【应急预案】

一、以下三种胸部外伤的紧急处理措施：

（1）闭合性气胸：因伤口迅速闭合，气体不再进入胸膜腔，故对胸膜腔负压影响不大。肺萎陷在30％以下者，多无明显症状，不需特殊治疗。超过30％，有胸闷、气促，应行患侧胸膜腔穿刺排气，并用抗生素预防感染。

（2）开放性气胸：应迅速用多层无菌凡士林纱布外加棉垫封闭伤口，再用胶布和绷带包扎固定，争取早期清创，并行闭式胸膜腔引流，注射破伤风抗毒素及大剂量抗生素。

（3）张力性气胸：又称高压性气胸。伤侧肺被压缩，纵隔移位、气肿，病人出现极度呼吸困难，甚至紫绀和休克。治疗的关键是尽快排除胸

腔积气。紧急时可用粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔，暂时排气减压，后再做处理。

二、立即通知医生，使用套管针或大号针头建立两条以上静脉通路，给予氧气吸人，应用心电监护，根据病情通知患者禁饮食。 三、保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，呕吐时头偏向一侧，避免误吸，观察呕吐物性质、量及颜色并记录。 四、遵医嘱应用止血剂，激素。

五、密切观察患者神志、面色、口唇、指甲的颜色。每15～30min测量生命体征一次，严重者5min测一次，病情稳定后遵医嘱测量生命体征。

六、备好抢救用物，药物，必要时处理伤口，及时更换敷料。 七、观察引流液性质、颜色及量并记录，如持续引出不凝血块或持续大量溢气且肺难以复张、心率>120/min、血压<80/50mmHg、、神志恍惚、四肢厥冷，说明患者出现失血性休克，应在抗休克的同时，积极做好手术准备。

八、患者病情危重时，应给予平卧位，绝对卧床。病情稳定后可改为半坐卧位。做好患者健康宣教，听取并解答患者及家属的疑问，使其有安全感，以减轻他们的恐惧和焦虑心理。 【程序】

立即通知医生→进行紧急处理→建立静脉通路→氧气吸入→保持呼吸道通畅→记录出入量→遵医嘱用药→观察病情变化→配合抢救→绝对卧床→做好手术准备→做好健康宣教

120.食管破裂手术前的应急预案及程序 【应急预案】

一、保持患者情绪平稳，减轻其恐惧感，并报告医师。

二、立即建立静脉通路，吸氧(4L/min)，保持气道通畅，及时留取各种检验标本送检。

三、当患者出现胸部及剑突下剧痛，诊断明确后给予镇痛剂。 四、立即经鼻插入胃管，插管时注意动作轻柔，不宜过深，并注意观察患者呼吸情况，防止胃管误入气管或经破裂口进入胸腔。 五、密切观察患者生命体征，发现异常及时报告处理。

六、积极防治休克，及时补充血容量，必要时给予输新鲜血。密切观察血压变化，如有异常及时报告医师。

七、食管破裂后胃液及唾液进入纵隔可造成感染，应早期足量应用抗生素。

八、如伴有血气胸、出现呼吸困难者，应立即行胸腔闭式引流术。 九、严密观察生命体征和休克改善情况，做好各种抢救记录。 十、完善各种术前准备。 【程序】

稳定患者情绪→立即建立静脉通路、吸氧→报告医师→明确诊断后给予止痛剂、插胃管→及早做好抢救和手术前准备→严密观察并准确记录

121.自发性气胸的应急预案及程序 【应急预案】

一、自发性气胸时，患者可突然出现剧烈胸痛和明显的呼吸困难。胸痛出现在患侧，可放射到肩部、腋侧或前壁，因咳嗽及深吸气而加重。嘱患者卧床，若侧卧位则使患侧向上。

二、立即给予氧气吸人(3L/min)，指导患者及其家属勿擅自调节氧流量。

三、迅速建立静脉通道，对症支持治疗。

四、发生气胸紧急时用12～16号无菌针头于患侧锁骨中线第二肋间穿人胸膜腔放气，首次放气不宜过多，一般不超过800ml，密切观察有无气管移位。行胸腔闭式引流管术，保持引流管的通畅，定时记录，并做好引流管的护理。

五、遵医嘱用药。根据患者的疼痛情况遵医嘱给予适量的镇痛剂，咳嗽剧烈时给予适量的镇咳药物。

六、观察患者呼吸频率、深度、呼吸困难改善情况及血氧饱和度的变化。鼓励患者咳嗽、咳痰，以利于气体排出。 七、指导患者卧床休息，做好健康宣教。 八、病情好转，生命体征逐渐平稳，指导病人： 1、卧床休息，保持室内清新。

2、注意用氧安全，指导病人勿擅自调节氧流量。 3、咳嗽剧烈时可遵医嘱给予适量镇咳剂。

4、保持胸腔引流管的通畅，指导病人下床活动时引流管勿高于穿刺点，

引流管勿脱出等注意事项。

5、做好病人心理护理，告知气体一般2-4周内可吸收。 【程序】

安置患者→吸氧→静脉用药→排气抢救→闭式胸腔引流→遵医嘱用药→病情观察→对症处理→健康指导

122.创伤性血气胸的应急预案及程序 【应急预案】

一、尽快明确是否有进行性出血。

二、保持安静，为患者取平卧位或半坐卧位，尽量消除患者的紧张焦虑情绪。烦躁者给予镇静药物并适当约束。 三、立即吸氧，改善呼吸功能。并保持呼吸道通畅。

四、建立静脉通道，以便抢救用药和进行抗休克治疗，遵医嘱使用抗生素，减少脓胸的发生。

五、密切观察和监测患者的生命体征，及时记录。

六、配合医生为患者做胸腔闭式引流术，排除胸腔内积血积气。做好引流管的护理。

七、密切观察引流液的量及颜色，如短时间内引流过多，报告医师给予对症处理。

八、备好各种抢救器械，随时做好抢救及手术准备。 九、做好剖胸探查的术前准备。 【程序】

安置患者→给氧→建立静脉通道→心电监护→协助医生做胸腔闭式引流术→备好急救→做好术前准备

123.胸腔闭式引流管脱出的应急预案及程序 【应急预案】

一、胸腔闭式引流管脱出后，立即用无菌纱布覆盖、凡士林纱布堵塞伤口，同时报告医生。

二、严密观察患者的呼吸情况、血氧饱和度、，面色、有无皮下气肿、听诊呼吸音有无异常，配合医生处理。 三、做好心理护理，减轻患者恐惧、焦虑心理。 四、遵医嘱给予对症处理。

五、必要时拍床旁胸片，及时追踪检查结果，依据结果给予相应处理。 六、详细记录护理记录单。

七、分析导管脱出的原因，填写《不良事件报表》报护理部。 【程序】

发现胸引管脱落→立即用纱布覆盖、堵塞伤口→通知医生→严密观察病情→配合医生处理→做好对症处理→记录→填写报表上报

124.甲状腺患者术后出现呼吸困难的应急预案及程序 【应急预案】

一、患者出现胸闷、呼吸困难时，先检查伤口敷料包扎是否过紧，有无出血及颈部软组织肿胀，呼吸的深浅程度有尤改变，口唇是否发绀。 二、立即报告医生，遵医嘱放松颈部伤口敷料，给予高流量氧气吸人。

三、如切口无水肿，尤出血征象，先给予地塞米松减轻喉头水肿观察治疗。

四、备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治。

五、立即在床边抢救，拆除缝线，清除血肿，解除压迫，必要时送患者到手术室做进一步处理。

六、清除血肿后若呼吸困难仍无改善，立即行气管切开，保证患者的呼吸道通畅，再根据情况做进一步处理。 【程序】

先检查局部情况和呼吸情况→通知医生→放松颈部伤口敷料→吸氧→备好急救物品→拆除缝线，解除压迫→必要时送患者到手术室处理→如无改善给予气管切开

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