肺部移植物抗宿主病

异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT)是目前治疗血液系统恶性疾病的重要手段,在过去的半个世纪里迅猛发展。随着脐血使用、供者淋巴细胞输注、非清髓性预处理等方法的运用.已使越来越多的患者受益于allo-HSCT。尽管如此,提高allo-HSCT后的长期生存仍遭遇瓶颈,其中最重要的影响因素为移植物抗宿主病(graft-versus-hostdis

内科理论与实践 2 1 0 0年第 5卷第 l期

综述

肺部移植物抗宿主病徐应永.陈静

(海交通大学医学院附属上海儿童医学中心血液肿瘤科，海上上关键词：部移植物抗宿主病；闭塞性细支气管炎；闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎肺 中图分类号： 4 77 R 5. 文献识别码： C文章编号：6 36 8 ( 0 0 0—0 3 0 1 7 .0 7 2 1 ) 10 9—3

2 02 0 1 7)

异基因造血干细胞移植 (l e e e tpit e e ao n i hma oe c tm cl lg c o is lt npattn a o S T是目前治疗血液系统恶性疾病的重 r slnao, I- C ) a i l H要手段 .在过去的半个世纪里迅猛发展。随着脐血使用、者供淋巴细胞输注、非清髓性预处理等方法的运用 .已使越来越多的患者受益于 a o S T尽管如此， l_ C。 1H提高 a o S T后的长期 l_ C lH生存仍遭遇瓶颈，其中最重要的影响因素为移植物抗宿主病 ( a-ess ot i aeG D,文将重点讨论肺部 G H g fvr - sds s,VH 1 rt u h e本 V D的定义、断以及治疗的最新进展。诊一

急性 GV HD的肺部表现

肺作为重要的急性 G H的靶器官已越来越受重视， V D 项动物实验发现在 aoH C l. S T后 .小鼠的肺功能逐渐变 l

差，植后 1内出现限制性通气功能障碍，后进展为阻移周而塞性通气功能障碍：小鼠肺功能减退程度与急性 G H的 V D严重度以及回输脾细胞量呈正相关：但在同基因移植小鼠

中却没有发现肺功能的变化以及急性 G D的其他症状； VHGVHD

说明肺是 G HD的靶器官[ H i n等嘲察单中心 3 9 V 4 1 us。 ma观 6例异基因骨髓或外周血干细胞移植患者 .结果 4 0例发生非

16 9 6年 Blnhmt出发生 G HD的三要素：移植 iiga q l提 V①

感染性肺部并发症，植物经去 T细胞处理后的非感染性肺移部并发症明显低于正常移植组 (= . )并且非感染性肺部尸=0, 02并发症的发生与Ⅱ度以上的急性 G H呈正相关。 V D

物中

含有免疫活性细胞；供受者之间组织抗原不同；②③受者没有能力清除供者细胞。一直以来采用以移植后 G H V D

症状发生的时间(0 )区分急、性 G H但随着减低 10d来慢 V D.剂量预处理、体淋巴细胞输注等方法的使用 .得一些急供使性 G H V D发生于移植 1 0d后 .因此美国国立卫生研究院 0

动物实验和临床观察提示肺是急性 G HD的靶器官， V

Coe o k等为移植后非感染性肺部并发症的原因有：①移植

前放化疗造成的肺部毒性损害；②潜在的肺部感染；③上皮细胞凋亡；免疫攻击，④包括肿瘤坏死因子 aT F、 (N￣)内毒素、供体效应细胞等。在免疫攻击方面与经典急性 G H的病理生 V D理过程有相似之处，部遭受免疫攻击可能通过 2个途径：肺

f a oa Istts fH a h N H N t n l ntu el,I )建议结合患者的临床症 i ieo t

状、病时间等因素综合判断急、性 G HD。发慢 V￣

急性 G H V D的病理生理过程包括：①预处理激活受者抗原呈递细胞( t e-rsnigcl A C; a i npeet e, P ) ng n l②受者 A C递呈自 P身组织相容性抗原，供者 T细胞活化、殖、化、移；使增分迁

①“巴细胞活化轴”类似于经典急性 G H的病理生理机淋 . V D制，由预处理造成受者组织损伤一活化受者 A C递呈抗原一 P一

③活化的供者 T细胞攻击受者组织网。急性 G H V D经典靶器官包括肝脏、肤和胃肠道，临床分级也主要根据这 3个器皮其官的损伤程度，肺等也可以作为急性 G HD的靶器官问而 V。相对于急性 G HD,性 G H的病理生理机制欠清，一般 V慢 V D但认为是由于供受者之间组织相容性抗原的差异使植入的 T细胞经胸腺阳性选择、成熟分化后对自身组织的抗原识别发

激活供者 T细胞一攻击受者肺部一肺部损害；肠一肺炎②“肝一症轴”由预处理造成肠道、脏损伤一产生内毒素一激活巨，肝噬细胞一分泌 T F一攻击肺部一肺部损伤。 N 2条途径通过活化的供者 T细胞释放干扰素激活巨噬细胞，发生内在联系。 实验

、临床及理论研究提示肺部损伤与急性 G H关 V D

系密切，但移植前放化疗、潜在的肺部感染等因素可能同样参与肺部损伤，因此并非所有非感染性肺部并发症都是急性 G HD。N H认为 B O V I O P是一种肺部 G HD.发生于急 V可

生障碍，表现形式各异，侵犯皮肤、甲、其可指口腔、眼部、肌肉、骼、性生殖器、骨女胃肠道、脏、、肝肺。、肾脏心脏及骨髓等全身多个脏器，临床表现类似于某些自身免疫性疾病 1 3 1。肺可作为 G H的靶器官 .植后非感染性肺部并发症 V D移表现形式多样，常见的有弥漫性肺泡出血、入综合征、发植特

性或慢性期伫 Kenu等 l道 l例儿童 B O,儿 ao】 l a。 i引报 O P患 l. lHS T后 15d出现干咳、吸困难等症状 . C 9呼相关检查未发现活动性感染且抗感染治疗无效 .伴有慢性 G HD的皮肤表 V现。肺功能检查 (umoayfnt nt t.F s第 1用力 p l nr ci s P F) u o es秒呼气量 f cdeprt o m n eo d F V)为预 o e x i o vl ei oescn,E 1 r ar y u n仅

性肺炎综合征、闭塞性细支气管炎 (rnho t birn . boc iis le s li o t a B )B伴机化性肺炎 (r cili o lea sognz g O、O bo hot b t n rain n is i r i

pe m naB O )肺血管内细胞溶解性栓子形成、性肺 nu oi, O P、急水肿、射性肺炎、射性肺纤维化、发性肺部毒性综合放放迟征等。移植后非感染性肺部并发症与 G H的相关性尚待 V D进一步研究阐明。

测值的 2%,活量 ( t a ai, c及肺总量 ftlu g 5肺 v a cpct v ) il y la l 0 n cpct,L )也明显低于预测值，提示限制性通气功能障 aa i T C y碍。部C肺 T见双肺不规则浸润影、玻璃影。磨实变中有支气管充气征。肺活检可见小气道被疏松结缔组织或肉芽组织

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