普外科电子病历模板 - 胆囊切除术后

XXXX医院 住院电子病历 住 院 病 历

姓名： 职业： 入院日期： 记录日期： 病史陈述者： 科别： 陈桂芬 不详 肝胆外科 床号： 17 住院号： 0000040296 患者ID： 0000544017 性别： 民族： 男 汉族 第 年龄： 70岁 籍贯： 1 可靠程度:

可靠 次入院 婚姻： 已婚 2009-12-25 13:23:24 2009-12-25 16:00:09 陈桂芬 病 史

主 诉: 现病史:

右上腹痛1天，伴恶心

该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示： 胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。

既往史:

既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预 防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。

个人史: 婚育史: 月经史: 家族史:

出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 已婚，有子女，配偶体健。 患者为男性。

父母健在，否认 类似家族遗传病史。

以上病史经审核确认属实。 签字： 与患者的关系：

体 格 检 查

生 命 征： 体温

℃ 脉搏

次/分 呼吸

次/分 血压

/

mmHg

一般状况： 发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。 皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性

正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结： 头部：

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，

眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：

无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大， 无震颤，无血管杂音。 胸部：

胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷 乳房发育正常。

肺部： 视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常 触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：呈清音 肺下界肩胛下角线：右 10 肋间，左 10 肋间 移动度： 右 6 cm， 左 6 cm 听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长， 语音传导对称，无胸膜摩擦音。

心脏： 视诊：心尖搏动未见异常。 心前区隆起无。 其他部位无异常搏动。 触诊：心尖搏动未及异常。 在左第5肋间锁骨中线内 1厘米。 未及震颤，未及胸膜摩擦感。 叩诊：相对浊音界正常，如右表： 听诊：心率 次/min ，心律齐 心音 S1 正常 S2 正常 A2＝P2 S3 无 S4 无 无额外心音， 无奔马律，无开瓣音， 无杂音，无心包摩擦音。 右 肋间 左 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左锁骨中线距前正中线 cm。

血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未

及大血管枪击音。 见专科情况

腹部：

生殖器：

未查

直肠肛门： 未查 脊柱: 四肢:

脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。

四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。

神经系统： 痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。

肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。

腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。 Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）。 其他：无。

专 科 检 查

巩膜皮肤无黄染，腹部平坦、对称，腹式呼吸正常， 未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊： 未及腹肌紧张，右上腹稍压痛、未及腹部包块。肝脏：肝脏未触及。胆囊：胆囊未触及，Murphy征(－)。叩诊： 肝浊音界存在， 移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。听诊：肠鸣音正常。

辅助检查

腹部彩超： 胆囊轮廓清晰，大小、形态、张力未见明显异常, 囊壁毛糙， 囊内见多个强声回光团，较大约

9×7mm，后方伴声影，可随体位改变而移动。胃镜检查：浅表性胃炎伴HP感染。 最后诊断:

XXXXXXXXXXXXXXXXX 诊断：XXXXXXXXXXXXXXXX

医师签名: XXX 主治医师签名: XXX 医师签名： XXX 日期 ： XX-XX-XXXX

住院电子病历 病 程 记 录

姓名: 陈XX 科室: 普外科 床号: 17 住院号: 0000040296 2009-12-25 15:54:25 首次病程记录 患者以“右上腹痛1天，伴恶心”为主诉入院。

(一) 病例特点： 1、老年病人，急性病程

2、该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。

3、既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。

4、查体：巩膜皮肤无黄染，腹部平坦、对称，腹式呼吸正常， 未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊：未及腹肌紧张，右上腹稍压痛、未及腹部包块。肝脏：肝脏未触及。胆囊：胆囊未触及，Murphy征(－)。叩诊：肝浊音界存在， 移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。听诊：肠鸣音正常。

5、辅助检查：腹部彩超： 胆囊轮廓清晰，大小、形态、张力未见明显异常, 囊壁毛糙， 囊内见多个强声回光团，较大约9×7mm，后方伴声影，可随体位改变而移动。胃镜检查：浅表性胃炎伴HP感染。 (二) 诊断依据及鉴别诊断: 一、诊断：

胆囊结石伴慢性胆囊炎 高血压病

浅表性胃炎并HP（+）

诊断依据：

1、该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”。

2、既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。

3、查体：巩膜皮肤无黄染，腹部平坦、对称，腹式呼吸正常， 未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊：未及腹肌紧张，右上腹稍压痛、未及腹部包块。肝脏：肝脏未触及。胆囊：胆囊未触及，Murphy征(－)。 4、辅助检查：腹部彩超： 胆囊轮廓清晰，大小、形态、张力未见明显异常, 囊壁毛糙， 囊内见多个强声回光团，较大约9×7mm，后方伴声影，可随体位改变而移动。胃镜检查：浅表性胃炎伴HP感染。 二、鉴别诊断：

1、胃十二指肠溃疡：患者可以反复出现上腹部不适，胀痛，但腹痛多与饮食变化有关，且患者常有反酸嗳气病史。胃镜可以鉴别。

2、右肾结石：患者可以出现右上腹痛，但腹痛常常较剧烈，同时伴有后腰部痛，腹痛向右下肢发散，时伴有尿频尿急改变，B超可以鉴别。 （三）诊疗计划：

1，进一步完善检查明确诊断。 2，请上级医生会诊。 3，做好术前准备。择期手术。

医师签名： 手签：

XXX 姓名: 陈XX 科室: 肝胆外科

床号: 17 住院号:

0000040296

2009-12-28 11:00:20

患者陈桂芬，男，70岁。

术前小结

入院诊断: 胆囊结石伴慢性胆囊炎 高血压病

病历摘要: 该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查， 并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提 示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。

术前诊断:

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