肺动脉导管

围术期肺动脉导管临床专家共识

中华医学会麻醉学分会

肺动脉导管(pulmonary artery catheter，PAC)是右心导管的一种，

经皮穿刺后，导管经上腔或下腔静脉到右房、右室，再进入肺动脉及其分支。

用途：

1 通过PAC可测定心脏各部位的血氧饱和度，计算血氧含量，判断心腔或大血管间是否存在分流和畸形。

2 可连续监测：

肺动脉压(pulmonary arterial pressure，PAP) 心输出量(cardiac output，CO)

右心室射血分数(right ventricular ejection fraction，RVEF)

右心室舒张末期容积(right ventricular end-diastolic volume，RVEDV) 混合静脉血氧饱和度(mixed venous oxygen saturation，SvO2) 测定中心静脉压(central venous pressure，CVP)

肺动脉楔压(pulmonary capillary wedge pressure，PAWP)等

用于判定心内容量，并通过计算心内分流量、全身血管和肺血管阻力、氧转运量和氧消耗量等，评价心、肺功能和病变的严重程度。

3应用电极导管还可进行心脏电生理研究、行心内临时起搏、经中心静脉及肺动脉给药等。PAC是对心脏病和休克患者进行诊断和治疗、观察病情和评估疗效的较为准确的方法之一。

PAP和SvO2监测为PAC所特有的监测功能；PAC在连续监测CO、体、肺血管阻力等血流动力学指标，指导输液输血以及血管活性药物的使用，优化全身的氧供需平衡等方面能发挥重要作用。通过确保心室满意的液体负荷、指导血管活性药和正性肌力药的使用，可降低并发症和死亡率。

禁忌证：PAC无绝对禁忌证，对于三尖瓣或肺动脉瓣狭窄、右心房或右心室内肿瘤、法洛四联症等病例一般不宜使用。严重心律失常、凝血功能障碍、近期放置起搏导管者常作为相对禁忌证，可根据病情需要及操作者熟悉程度，权衡利弊决定取舍。

PAC放置的基本设备和操作

基本设备

1 ",PAC和相关物品",穿刺针、导引钢丝、带静脉扩张器和旁路输液管的导管鞘、导管、导管保护套、压力测量装置等。

2", PAC种类",目前临床常用的PAC导管有六种： 二腔(PAP和PAWP) 三腔(PAP和PAWP＋CVP) 四腔(PAP和PAWP＋CVP＋CO) 五腔(PAP和PAWP＋CVP＋CO＋SvO2)

六腔[两种类型，一种增加连续心排量（CCO）的监测功能；另一种除CCO监测功能外，还增加RVEF和RVEDV的监测]。

根据临床需求选择不同类型的PAC导管。使用不同厂家生产的PAC导管测定CO时，应注意采用各自的校正因子。 操作

1 ",PAC置入途径：经上腔静脉：颈内静脉或锁骨下静脉或肘静脉，经下腔静脉：经股静脉置入PAC，依据方便程度选择置入路径。

2",操作技术",经颈内静脉途径进入的导管，在置入15~20cm左右时（经肘静脉需40~45cm），管端即可达右心房，可记录到低平的右房压力波形(0~6mmHg)，

给予气囊充气1~1.5ml→PAC顺血流通过三尖瓣进入右心室，导管尖端达右心室时，压力突然升高，下降支又迅速回到零点，出现典型的右心室压力(right ventricular pressure，RVP)波形（S＝25mmHg，D＝0~6mmHg），此时深度为30～35cm，如不出RVP波形现说明导管可能误入下腔静脉。

当置入40cm左右后，导管进入肺动脉(PA)，此时收缩压改变不大，而舒张压显著升高，大于右心室舒张压，呈现肺动脉压力（PAP）波形(S＝15~28，D＝8~15mmHg)，此时深度约为40～45cm。

将导管继续推进，即可嵌入肺小动脉分支，出现PAWP波形(6~12mmHg)，深度约为50～55cm

气囊放气后可再现PAP波形(图1)。

图1",心电图及导管推进过程连续压力变化曲线

图2??管推进过程连续压力变化曲线

影响测定结果准确性的因素包括: (1)测压传感器零点的位置； (2)PAC尖端气囊的肺区带位置； (3)其他因素。

PAC参数的正常值及其解释 一 前负荷相关参数

1", CVP：",PAC的一个通道位于上腔静脉或右心房时，可以直接测定CVP和右房

压(RAP)，正常值范围0~6mmHg。小于4mmHg通常表示心腔充盈欠佳或血容量不足，高于12mmHg通常表示右心功能不全或输液超负荷。CVP会受到以下一项或多项因素的影响: (1)循环血容量； (2)静脉张力； (3)心肌收缩力； (4)胸腔内压力； ( 5)肺循环阻力；

(6)心脏周围压力(如心包疾病等)；

(7)其他因素(如导管堵塞等)CVP可用于指导输液和输血以及判定血管活性药物的治疗效果。

测定CVP时应注意:不应仅以CVP的单次测定值来决定体内的容量状态，重症患者中，应该用2~5cmH2O或3~7mmHgPAWP的输液试验，动态连续观察CVP变化以判断循环血容量和心血管功能间的关系。

2", PAWP",由于左心房和肺静脉之间不存在瓣膜，左心房压可逆向经肺静脉传至肺毛细血管，①如无肺血管病变，PAWP可反映左房压。②如无二尖瓣病变，PAWP可间接反映左心室舒张末期压力(LVEDP)，用于判定左心室的前负荷，其正常值范围6~12mmHg。③PAWP可以估计肺循环状态和左心室功能，鉴别心源性或肺源

性肺水肿，④判定血管活性药物的治疗效果，⑤诊断低血容量以及判断输血、输液效果等。如果每搏指数（stroke volume index，SVI）降低，PAWP小于6mmHg提示可能存在低血容量，如果SVI低，PAWP大于12mmHg则通常反映左心功能衰竭，PAWP大于25mmHg可能存在急性肺水肿。同样，PAWP在反映LVEDP时，如存在主动脉反流、肺切除或肺栓塞时血管支流血流明显减少，左室顺应性降低时，PAWP低于LVEDP；相反如存在气道压增加、肺静脉异常、心动过速、二尖瓣狭窄等病变时，PAWP高于LVEDP。

3", RVEDV",容量型PAC具有直接测定右心室射血分数(right ventricular ejection fraction，RVEF)的功能，其正常值范围为40%~60%；通过SV/EF%(每搏量SV=CO/HR)计算可以获得RVEDV，其正常值范围为100~160ml[右心室舒张末期容积指数(RVEDVI):60~100ml/m2]并通过RVEDV－SV计算获得右心室收缩末期容积(right ventricular end-systolic volume，RVESV)指标，正常值范围:50~100ml[右心室收缩末期容积指数(right ventricular end-systolic volume index，RVESVI):30~60ml/m2]。RVEDV不会受到胸内压和腹内压力升高的影响，并且不论静态或动态情况下，与SVI均具有很好的相关性。在分析RVEDV指标时，需考虑右心室收缩力、右心室后负荷以及右心室预充容量的影响。 后负荷相关参数??

1",体循环阻力(systemic vascular resistance，SVR)",为了维持全身组织器官的血液灌注，必须维持一定的组织灌注压，血管内容量、心肌收缩力和外周血管阻力是决定灌注压的主要因素。SVR的正常值为800~1200 dyn·s-1·cm-5，SVR< 800dyn·s-1·cm-5提示全身血管阻力低，可能使血压降低，如药物影响、败血症等；>1200 dyn·s-1·cm-5提示全身血管阻力高，可能会影响心脏射血功能和组织器

官的血液灌注。

2",肺循环阻力指数(pulmonary circulation resistance，PVR)",PVR正常值为120~240 dyn·s-1·cm-5，PVR>250dyn·s-1·cm-5提示肺血管阻力增高，如原发性或继发性肺动脉高压(慢性肺部疾病、肺水肿、左心衰竭、ARDS)。 心脏收缩功能相关参数

1",每搏量(stroke volume，SV)和每搏量指数(stroke volume index，SVI) ",SV 是指心脏每次收缩的射血量，正常值为60~90ml( SVI:25~45ml·b-1·m-2)，主要反映心脏的射血功能，取决于心室前负荷、心肌收缩力及全身血管阻力，是血流动力学重要的参数。在低血容量和心脏衰竭时，SV/SVI是首先改变的变量之一，对于临床诊断具有重要意义。每搏量的下降可以通过心率增加来代偿，以维持CO的正常。因此，CO不是心脏射血功能的可靠反映。SVI<24mlb-1m-2提示心脏射血功能减弱，原因包括前负荷低、心肌收缩力降低(如左心衰)、外周阻力增加等。

2",右心室射血分数(right ventricular ejection fraction，RVEF)：容量型PAC具有测定RVEF和CEDV(right ventricular end-diastolic volume，RVEDV=右心室舒张末期容积)的功能。RVEF正常值范围为40%~60%，常会受到右心室前负荷、右心室收缩力和后负荷的影响，基于RVEF大小，结合CVP或右房压(RAP)和外周血管阻力（peripheral vascular resistance，PVR）可以协助诊断右心室功能衰竭。 3",心输出量(CO)和心脏指数(CI)

",CO是指左或右心室每分钟射入主动脉或肺动脉的血量。正常成人的CO为5~6L/min，CI的正常值为2.5~4.0L·b-1·m-2。CO反映心肌的射血功能，测定CO对判断心功能、计算血流动力学其他参数如CI、PVR等，以指导临床治疗具有十分重要的意义。应用PAC，用温度稀释法测定CO在临床应用广泛。正常情况下，左、右

心室的输出量基本相等，但在分流量增加时可产生较大误差。CO是全身氧供(Oxygen delivery，DO2)的主要决定因素。CO在不同个体之间的差异较大，尤其与体表面积密切相关。因此，CO除以体表面积得出的CI，成为比较不同个体心脏排血功能的常用参数。 压力相关参数

1",肺动脉压(PAP)",目前仅能通过PAC直接测定肺动脉压力(PAP)，其正常值为15~28/8~15mmHg、平均脉动脉压(MPAP)10~25mmHg。静态下如果MPAP超过25mmHg，动态下MPAP超过30mmHg，即可诊断肺动脉高压。PAP受胸腔内压力的影响，测定压力时应在呼气相开始时进行。PAP降低常见于低血容量；PAP升高多见于COPD、原发性肺动脉高压、心肺复苏后、心内分流等。缺氧、高碳酸血症、ARDS、肺栓塞等可引起肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）增加而导致PAP升高。左心功能衰竭、输液超负荷可引起PAP升高，但肺血管阻力并不一定升高。肺动脉舒张压(pulmonary artery diastolic pressure，PAPd)比PAWP仅高1~3mmHg，故可作为PAWP的参考值。当肺部疾病引起肺血管阻力增加时，PAP可升高而PAWP可正常或偏低。左心功能衰竭时，PAP升高，PAWP也升高。以此可鉴别肺动脉高压是心源性还是肺源性。 全身氧供需平衡参数

1", 混合静脉血氧饱和度（mixed venous oxygen saturation，SvO2）",SvO2是衡量机体氧供需平衡的综合指标，不仅反映呼吸系统的氧合功能，也反映循环功能和代谢的变化，但不反映局部器官的氧合状态。其正常值范围为70%~75%。相对应的混合静脉血氧分压(partial pressure of oxygen in mixed venous blood，PvO2)为35~40mmHg。SvO2小于60%反映全身组织氧合受到威胁，小于50%表明组织严

重缺氧，大于80%提示氧利用不充分，大于90%提示组织分流显著增加。SvO2受CO、Hb、SaO2和VO2的影响。SvO2读数及其临床解释见表2。

表2 SvO2原因临床解释

2",氧供(DO2)(需动脉血气分析) ", 指单位时间内由左室向全身组织输送的氧总量。受呼吸、循环和血液系统影响。它由CO和动脉血氧含量(arterial oxygen content，CaO2)的乘积表示。借助PAC获得的CO以及动脉血气分析，可以对危重病人DO2进行及时监测。

计算公式:DO2 =CO×CaO2×10＝CO×(Hb×1.39×SaO2+0.003×PaO2)×10 表2 SvO2原因临床解释

DO2的正常范围为600~1000ml/min；麻醉期间DO2的临界值为330ml·min-1·m-2或7~8ml·kg-1·min-1。

3氧耗(VO2)(需血气分析)：单位时间内组织细胞实际消耗的氧量，代表全身氧利用的情况，并不代表对氧的实际需要量。CvO2代表组织代谢后循环血液中剩余的氧量。通过PAC测定CO以及动脉、混合静脉血血气，即可对VO2及时监测。 计算公式:VO2=10×CO×(CaO2-CvO2)

=CO×(Hb×1.39×SaO2+0.003×PaO2-Hb×1.39×SvO2+ 0.003×PvO2)×10 VO2的正常值为200~250ml/min；

VO2I(氧耗指数)正常值范围:100~125ml·min-1·m-2。机体处于不同状态下的氧耗不同；发热时，体温每升高1℃→VO2升高10%；寒战可以引起病人VO2成倍增加；严重感染时VO2上升50%~100%；麻醉下VO2下降15%。

4",氧摄取率(Extraction Rate of Oxygen，ERO2)",机体ERO2反映氧从毛细血管向线粒体内膜弥散的状态；它取决于毛细血管内氧浓度及氧从血浆向线粒体内膜的转运距离。正常人氧的摄取率相对恒定，局部器官按照其不同的氧摄取率来满足各器官的不同氧耗状态。

计算公式:ERO2 =VO2/DO2 =(CaO2-CvO2)/CaO2×100%

ERO2正常值22%~30%。正常情况下，当机体DO2增加或减少时，通过改变ERO2而维持氧耗恒定。但当DO2降至某一临界阈值，ERO2增加到最大时，此时机体VO2将随氧供下降而减少。发生氧供依赖性氧耗时，ERO2达最大限度。

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