因病缺勤登记表

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班级学生因病缺课情况每天登记表 ( 年 月 日) 填表人： 因病缺课主要症状 因病缺课疾病名称 受伤 其它 确诊疾病 可疑疾病 未定 目前状况

因病缺勤人 姓 名

性别 男 女 缺课天数 发热、咳 嗽、头痛 、咽痛

腹痛、腹 泻、呕吐

红眼

皮疹

备注：[1] [2] [3] 7腮腺炎 16结核 [4]

填写性别、因病缺课主要症状和就医情况时在要选择的栏内打√ 因病缺课天数：每人4学时及以上”计为一天，不足4小时计为半天。 因病缺课疾病名称填写以下代码：1原因不明疾病 2感冒 3气管炎肺炎 8胃肠道疾病 9心脏病 10眼病 11牙病 12耳鼻喉疾病 13泌尿系疾病 17肝炎 18其他传染病 目前状况填写以下代码：1 在家 2 学校医务室 3 医院 4 不祥

4水痘 5风疹 6麻疹 14神经衰弱 15意外伤害

（ 年 月 日）

备注：[1] 填写性别、因病缺课主要症状和就医情况时在要选择的栏内打√

[2] 因病缺课天数：每人4学时及以上”计为一天，不足4小时计为半天。

[3] 因病缺课疾病名称填写以下代码：1原因不明疾病 2感冒 3气管炎肺炎 4水痘 5风疹 6麻疹7腮腺炎 8胃肠道疾病 9心脏病 10眼病 11牙病 12耳鼻喉疾病 13泌尿系疾病 14神经衰弱 15意外伤害16结核 17肝炎 18其他传染病

[4] 目前状况填写以下代码：1 在家 2 学校医务室 3 医院 4 不祥

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