口腔仿真人头模实验室实习指导 - 图文

口腔仿真人头模实验室实习指导

（供五年制口腔医学专业使用）

重庆医科大学口腔医学院

2007.3

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前 言

口腔临床医学是实践性极强的一门学科，实验室课程设臵是口腔临床医学教育的重要环节。结合我院办学定位和实验条件，建设了 “口腔形态学与机能学实验室”、“口腔技能实验室”、“口腔仿真人头模实验室”三个实验室，并将各分支学科的相应内容以实验室为单位进行设臵，以期达到实验室的高效率利用和管理，同时培养学生以口腔为单位，综合利用各分支学科知识的思维模式。本实习指导为口腔仿真人头模实习指导，内容涵盖本院开设的牙体牙髓病学、牙周病学、口腔修复学和口腔颌面外科学实验项目中需要在仿真人头模上完成的实习内容。

实验室名称：口腔仿真人头模实验室 面向专业：口腔医学系本科生

方向和任务：通过本实验室进行口腔临床诊疗实践技能的训练，使学生掌握口腔内操作的基本技能与专业技能，为临床实习打下坚实的基础。

实验室开设实验项目所属课程：口腔内科学，口腔修复学，口腔颌面外科学共3门课程。

实验室开设实验项目总数：29项

实验室特点：仿真人头模实验系统是面向21世纪最符合口腔颌面部解剖，生理特点的口腔实验设备。该系统完全模拟临床，仿真人头模带有肩体、仿真头壳和面罩，通过固定在移动桌上部的连接装臵，带肩体的仿头模能前后移动，通过与肩体之间的连接装臵，仿头模可以上下、左右移动，并以此为主体形成的一系列模仿临床治疗环境，学生可以在仿真头模上进行牙体牙髓、牙周、口腔修复、口腔颌面外科等各种口腔临床医学技能的临床前训练，使实验室的操作与在病人口腔内的操作更趋于一致。并具有数字化实验结果评估系统，对学生的实验结果进行客观评价。还可利用该系统的计算机演示功能，进行师生互动，规范实验教学，提高教学效率等。

由于我们水平和经验有限，本实验指导错误在所难免，我们会在使用过程中不断修改和完善。

口腔仿真人头模实习指导编写小组

2007.3

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目 录

1. 实验室守则 2. 实习指导

1) 仿真人头模的使用

2) 牙体牙髓病治疗常用器械及其使用 3) 口腔医师的术式、支点与钻针切割硬物练习 4) 窝洞的结构、分类及石膏牙备洞 5) 离体磨牙Ⅰ类洞制备 6) 离体磨牙Ⅱ类洞制备 7) 离体牙Ⅲ类洞制备 8) 离体牙Ⅴ类洞制备

9) 常用水门汀及银汞合金的调制与应用 10) 离体上前牙Ⅳ类洞制备及粘结修复术 11) 盖髓术

12) 离体前牙开髓术 13) 离体后牙开髓术

14) 离体前牙、前磨牙根管预备 15) 离体磨牙根管预备 16) 离体牙根管充填

17) 洁治器及刮治器的使用及磨锐 18) 龈上洁治术 19) 龈下刮治术 20) 松牙结扎固定术 21) 牙周手术

22) 口腔颌面部局部麻醉

23) 全口义齿颌位关系的记录和转移 24) 后牙（D6）金属全冠牙体预备

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25) 后牙（C567）双端固定桥牙体预备 26) 选修：前牙根管桩道预备及桩核蜡型制作

27) 选修：前牙（A1）金属烤瓷冠牙体预备及临时冠制作 28) 选修：弯曲根管预备技术 29) 选修：根尖外科手术

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口腔仿真人头模实验室守则

1、实验前必须认真预习实验讲义或实验指导书，掌握实验的原理、方法、步骤；了解有关仪器的性能、配臵；熟悉其操作规程及安全注意事项。综合开放性实验项目，必须在实验教师的指导下拟定出正确的实验方案。

2、不迟到，不早退，不无故缺席，有事必须向指导老师请假。

3、尊重实验室老师，服从相关工作人员的安排和指导。必须在教师指导下，严格按操作规程进行，如违反操作规程而发生事故当追究责任。

4、遵守课堂纪律，保持室内安静，严禁高声喧哗。专心实验，不许窜教室，不说与实验无关的话，不做与实验无关的事。上课时应关闭手机、小灵通等通讯工具，以免影响教学秩序。

5、节约用水、电。根据实验需要领取适当适量所需材料，避免浪费。 6、严格遵守基础实验教学中心安全管理条例和仪器设备操作规程,不准违规操作；保持基础实验教学中心整洁、规范、文明、有序的工作环境。爱护公共财务，公用器械由学生组长负责领取，于当天实验完成后立即清洁归还。个人器械发给本人保管，期末清洁归还，如有损坏或遗失，按《重医大口腔系关于损坏、遗失实验器材实行赔偿的暂行办法的通知》照价赔偿。

7、学生不得单独进入实验室。如遇学生因故补做实验，或在非实验教学时间情况下要求进入实验室进行实验的，应由指导老师批准，通知实验室，安排教师到场指导。

8、保持实验室及楼道清洁。实验时，学生须穿白色工作服，衣帽整齐，书包不得放在实验桌上，不得在实验室内吃东西，不随地吐痰和乱丢纸屑，严禁吸烟。

9、下课前15分钟清理归还公用物资，清洁桌面后学生方可离开实验室。组长安排值日生完成实验室清洁，灯、椅摆放整齐，关好门窗水电。

10、所有学生必须遵守《实验室守则》，有关表现要作为实验评分的考查内容。

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实 习 指 导

实习一 仿真人头模的使用

[目的和要求]

1．熟悉仿真人头模实验室环境。

2．掌握仿真人头模教学实验台的使用和保养。 [实习内容]

1．学习口腔科仿真人头模实验台结构、用途及保养。 2．示教与练习仿真人头模的使用方法。 [实习用品]

口腔科仿真人头模实验台、高速及低速涡轮手机 [方法和步骤]

1．分配实验室椅位，确定实验小组。 2．教师讲解实验室规则。

3. 教师讲解仿头模及颌架的使用方法，介绍涡轮手机的正常使用程序，日常维护及保养方法。

4. 学生练习仿真人头模实验台的基本使用方法。 [注意事项]

? 手机接头应配合相应的挂架

? 主体不能移动时，应首先检查气刹是否打开 ? 挂架降到最低处时，再将头模转到桌体下 ? 实验结束时确认关闭水电气开关 [实习报告与评分]

学生练习使用仿真人头模实验台及手机，教师就其对使用方法的掌握进行评分。

实习二 牙体牙髓病治疗常用器械及其使用

[目的和要求]

1．掌握牙体牙髓病治疗常用器械的名称、结构和用途。 2．掌握牙体牙髓病治疗常用器械的使用方法。 3．熟悉牙体牙髓病治疗常用器械的保养。 [实习内容]

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1．学习常用器械的名称、结构、用途及保养。 2．示教与练习各类器械的使用方法。 [实习用品]

仿真人头模实验台、检查器械、龋病治疗器械、根管治疗器械。 [方法和步骤]

1．检查器械

(1) 口镜(mouth mirror)

结构 口镜由柄及口镜头组成。两部分可为一体，也可用螺丝螺母连接，以便更换口镜头。口镜头可有平面和凹面两种。

用途 反射并聚光于被检查部位，以增加照明；平面镜能真实反映检查者视线不能直接到达的、被检查部位的影像，凹面镜能放大影像；牵引或压唇、颊、舌等软组织，扩大视野，保护软组织；金属口镜柄末端检查时还可以作叩诊用。 保养 保持镜面的平整与光亮，在口腔内用石尖调磨牙体硬组织时，注意避免磨损镜面；口镜头不能用高温和(或)高压的方法消毒，以免损坏镜背面的水银涂膜；不要任意改变口镜头与柄相交的角度。镜面有划痕污浊应及时更换口镜头。

(2) 口腔科用探针(explorer)

结构 口腔科用探针由手柄与两个工作端组成，一端为大弯(镰形)，另一端为双弯(双曲弯)。两工作端细而尖锐。

用途 探针可用于探查牙体缺损的范围，深浅度及硬度；探查牙体组织的感觉；发现敏感点及穿髓孔；检查皮肤及粘膜的感觉；探试窦道的方向，根分歧病变及悬突等。

保养 保持其特定的弯曲度及尖端的锐利，切忌加热烧灼，以免探针尖变钝；探诊时，避免用力过度而损坏锐尖；禁止任意改变各工作端的角度。 (3) 镊子(tweezers，pliers)：

结构 由柄和两个双弯头镊瓣构成。双弯头镊子的特定角度是为了适应口腔和牙位而设计的，镊子的喙端细长尖锐，闭合紧密。

用途 镊子可用于夹持牙冠以测定牙齿的松动度，柄末端可作为叩诊用；用于进行治疗操作，夹去腐败组织和异物，夹取敷料或药物等治疗用品。 保养 应保持两镊子的尖锐及密合，喙尖不能烧灼；不要用力掰开镊瓣，以免损坏镊子的弹性。

2．龋病治疗器械：常用器械均由手柄部、连接部和工作端或刃端构成。连接部常呈一定的角度弯曲，以便在口腔中灵活使用。弯曲的方向常有右弯(R)和左弯(F)。

(1) 银汞填充器(amalgam plugger)

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工作端为圆柱状，端面为光滑面或条纹网格，用于充填银汞合金。工作端有大、中、小型号之分。

(2) 水门汀充填器(cement plugger)

两工作端，一端为柱形光滑面充填器，用于充填糊膏状材料。另一端为扁平状钝刀型充填器，用于采取糊剂状充填材料，并可用于后牙邻面洞充填糊剂状材料。若扁平状钝刀型充填器端与手柄以直角相交，又称远中充填器，专用于牙齿远中面窝洞的充填。 (3) 挖匙(spoon excavator)

结构 由柄和两个工作端组成。工作端为匙形，周边刃缘锐利。有大、中、小型号。

用途 刮除腐质、炎症组织及暂时性充填物；切断牙髓。

保养 注意保持匙缘的锐利和匙内的清洁。边缘变钝时，可用油石打磨外缘，小石尖由匙内向外缘打磨。

(4) 银汞雕刻器(amalgam carver)

结构 工作端呈卵圆形或菱形的圆盘状。 用途 用于雕刻银汞充填体外形。

保养 注意保持雕刻器工作端的角度和光滑的边缘。 (5) 银汞光滑器(amalgam burnisher)

结构 工作端为多种形态，常为圆形或梨形，表面光滑。

用途 用于充填后的银汞合金充填体的修整，光滑表面，令充填体边缘与洞壁密合。

(6) 调和刀与调和板(spatula and slab)

调和刀有不锈钢的和塑料的两种，塑料调和刀用于调配牙色材料；调和板有玻璃板和一次性纸板，用于调配各种材料。注意保持调刀和调和板的清洁及消毒。

(7) 钻针(bur，drill)

钻针一般由头，颈，柄三部分组成（图1）。头部为各种不同类型的工作端，经由颈部与柄相连。柄为要将钻针装在手机上的部位，其作用是接受转动力，使钻针转动。钻针工作端按材料不同分为钢钻针、碳钨钢钻、金刚砂钻针；依其功能不同分为切割钻及磨光钻；按形状和功能的不同分为下列不同类型的钻针：

图1 钻针的基本结构 a．头部b．颈部c．柄部

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裂钻(fissure burs)：钻针工作端平头圆柱状或尖头锥柱形。裂钻的刃口有互相平行的直刃形、横槽直刃形；有的刃呈锯齿状，以便有效地切割牙体组织。可用于开扩和加深洞形。

圆钻(球钻，round burs)：工作端为有多刃缘的球体，切割面呈凹面。用于去除龋坏牙本质，揭髓顶和加深洞形。

倒锥钻（inverted burs）：工作端为圆锥形，钻侧与钻端均有刃缘。用于修整洞底，制备倒凹和扩展洞形。

金钢砂钻针(diamond drills)：又称为磨砂钻。该类钻针由三部分组成：金属原材、不同大小颗的金刚砂和金属基质(镍、铬)。通过在液态金属基质中，用电镀法将金刚砂颗粒固定在金属原材上而制成。该类钻针对牙齿呈点状磨削，切削效率高，切削面更平；切削时对牙齿的扭力小，有利于存留的牙体组织。钻针使用寿命长，用于切割、牙体预备或磨光。

抛光钻(polishing burs)：工作端光滑无刃，由一有弹性的物质，如橡胶制成，表面有研磨料涂层。有各种大小及形态，如锥形、倒锥形和柱形等，用于修复体的研磨与抛光。

磨石钻(stone burs)：工作端为磨石构成的直机头或弯机头用钻针。上述各种钻针形态均有，其中常用的为轮状、刃状和锥形磨石钻。可用于咬合调整。

3．根管治疗器械 (1) 光滑髓针

由软的回火碳钢制成锥形的针状物，表面光滑，由工作端、杆部两部分组成。其工作端横断面可以是圆形或三角形。标准光滑髓针全长52mm，其型号按工作端直径由细到粗分为000，00，0，1，2，3六种。光滑髓针用于探查根管，确定工作长度，制作棉捻擦干根管和根管封药，及导人根管封闭剂。

(2) 拔髓针

工作端表面有许多细小的倒刺，其作用是插入根管内旋转倒退，拔出根髓，也可除去根管内的棉捻或纸尖。其长度和型号同光滑髓针。

髓针使用时，应试探性缓慢插入根管，切忌用力推进，以免器械折断或楔入根管无法取出。另外当发现器械生锈或变形时应及时更换。上两种髓针均可单独或臵于髓针柄上使用。

拔髓针和光滑髓针均可单独或臵于髓针柄上使用。 (3) 髓针柄

柄端由螺丝帽和与手柄连接的三瓣簧组成，拧紧螺丝帽则可固定插入其中的髓针杆。使用髓针柄便于临床操作。

(4) 根管预备器械

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(2) 窝洞结构：窝洞由洞壁，洞角及洞缘角构成。（图1）

图1 窝洞结构(下磨牙邻牙合 面洞) a.舌壁 b.髓壁 c.轴壁d.龈壁

e.轴髓线角 f.颊龈轴点角 g.洞缘角

① 洞壁：组成窝洞的内面统称为洞壁。按其所在牙面部位命名如近中壁，远中壁，颊壁，舌壁，髓壁，轴壁，龈壁等。

② 洞角：两个洞壁相交构成的角称为线角(Line angles)，三个洞壁相交形成的角称为点角(point angle)。

线角及点角的命名均以构成它们的各洞壁名称联合命名，如颊轴线角，轴髓线角，颊龈轴点角，舌龈轴点角等。

③ 洞缘角(cavosurface margin)：洞侧壁与牙齿表面的相交线称为洞缘角,也称为洞面角。

(3) 窝洞的名称及符号

① 窝洞的名称：可根据窝洞所在的牙面命名，如牙合面洞，近中洞，近中牙合面洞等；也可以窝洞所包括牙面数命名，如单面洞，复面洞等。

② 窝洞的符号：以所在牙面英文名称的第一个字母或前两个字母作为符号,具体如下：

切端为I (Incisal Surface) 颊侧为B (Buccal S.) 舌侧为L (Lingual S.) 牙合面为O (Occlusal S.) 唇侧为La (Labial S.) 近中面为M (Medial S.)

远中面为D (Distal S.)等。

符号应按习惯的排列顺序书写，如近中咬合面写为MO，不写为OM，其它如DO，BO，MOD，BOD等均为习惯写法。符号记在牙位的右上方，如右上第一磨牙近中牙合面洞记为 6MO ︱ (随着计算机的应用，本记录法趋停止使用)。

2．G.V.Black分类：它以龋损部位为基础，将预备出的相应窝洞分为5类，用罗马数字表示。

I类洞：为发生在所有牙面发育点隙裂沟的龋损所备成的窝洞。包括磨牙和前磨牙的牙合面洞、上前牙腭面洞、下磨牙颊面牙合2/3的颊面洞和颊牙合面洞、上前牙腭面牙合2/3的腭面洞和腭牙合面洞。

II类洞：为发生于后牙邻面的龋损所备成的窝洞。包括磨牙和前磨牙的邻面洞、邻牙合面洞、邻颊面洞、邻舌面洞和邻牙合邻洞。

III类洞：为前牙邻面未累及切角的龋损所备成的窝洞。包括切牙和尖牙的邻面洞、邻舌面洞和邻唇面洞。

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IV类洞：为前牙邻面累及切角的龋损所备成的窝洞。包括切牙和尖牙的邻切洞。

V类洞：所有牙的颊（唇）舌面颈1/3处的龋损所备成的窝洞。包括前牙和后牙颊舌面的颈1/3洞。

VI类洞：为后人提出的补充。发生在前牙切嵴和后牙牙尖等自洁区的龋损所备成的窝洞。此类洞较少见，多见于有发育缺陷的牙。

3．石膏牙备洞 (1) 洞形设计要求

① I类洞形设计要点：底平，壁直的盒状洞形，点线角清楚，牙尖下方做倒凹形固位。窝洞应包括咬合面上的全部窝沟及裂隙(预防性扩展的原则)，避开牙尖和嵴。洞缘角为直角，外形线呈圆缓曲线。

② Ⅱ类洞设计要点：邻面洞形作牙合 向略小于龈向的梯形。龈壁位于颈缘线上，与髓壁平行；颊舌侧壁洞缘位于自洁区，洞缘角接近直角。颊、舌轴壁略向中线聚合，轴壁与牙长轴平行。咬合面洞形为鸠尾形，邻面洞向咬合面扩展，包括窝沟在内形成鸠尾洞形的膨大部。在颊舌尖之间缩窄，形成鸠尾峡部，峡部宽度在前磨牙为颊舌牙尖间距的1/3-1/2，在磨牙则为颊舌尖间距的1/4-1/3。鸠尾峡部应位于轴髓线角的内侧，轴髓线角应圆钝。邻面洞与咬合面洞内各点线角要求清楚。洞底应达釉牙本质界下0.5mm，洞深为牙合 面前磨牙深1.5-2.0mm，磨牙为2.0-2.5mm；龈阶宽前磨牙0.8-1.0mm，磨牙为1.0-1.5mm。

③ Ⅲ类洞形设计要点：邻面洞形呈唇向略大于舌向的梯形。唇壁与唇面平行，切壁、龈壁略向舌侧聚拢，邻面轴壁与牙齿邻面平行。腭(舌)侧面洞形为鸠尾形，位于舌面窝内舌隆突上方，不过舌侧中线；鸠尾峡部位于边缘嵴内，宽度为邻面切龈向宽度的1/3。切壁不超过牙齿舌面的中1/3，龈壁不损伤舌隆突。龈壁、唇壁、切壁与邻面轴壁垂直，点、线角清楚。洞底应达釉牙本质界下0.5mm；洞深为邻面唇壁约宽1mm，舌面鸠尾深度约为1mm。

④ V类洞形设计要点：洞形为肾形，位于牙齿颊面或舌面的龈1/3处，切壁止于牙面颈1/3与中1/3交界处，龈壁近龈缘，近远中壁止于轴面角处，洞底(髓壁)为一弧形平面，其弧度与牙齿唇(颊)或舌面弧度一致，洞壁与洞底垂直，线角清楚。洞底应达釉牙本质界下0.5mm，洞深约1mm。

(2)操作步骤

① 设计窝洞外形：根据洞形设计要求，用铅笔画出窝洞的外形线，注意避让尖嵴，曲线圆缓流畅。

② 雕刻：在外形线内1mm处下刀，洞深按石膏牙与离体牙的放大比例而定。

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③ 检查修整外形：须做到底平壁直点线角清晰，窝洞的外形线为圆缓曲线，尽量保留牙尖、边缘嵴及斜嵴。邻面洞的颊、舌侧洞缘角为直角，略向中线聚拢。鸠尾峡部的比例恰当，宽度为颊舌牙尖间距的1/3-1/2。

④ 制备倒凹固位形。 [注意事项]

? 选用合适的支点,用力方向与咬牙合面垂直，将石膏块状“雕”下，不要粉末状

“刮”下。

? 窝洞内的石膏粉末只能用气枪吹去，不能用嘴吹。 ? 勿损伤洞缘的牙面 [实习报告与评分]

学生学习各类洞形的制备特点，教师对学生在石膏牙上制备的洞形进行评分。

实习五 离体磨牙I类洞制备

[目的和要求]

1．通过在离体牙上预备洞形，掌握I类洞制备原则及方法 2．掌握近代窝洞设计修改的要点。

3．进一步掌握口腔医师的体位、术式、支点及器械的使用。 [实习内容]

1．认识各类窝洞在不同牙齿上的洞形设计、固位形和抗力形设计。 2．离体牙上制备I类洞形。 3．学习近代窝洞设计修改的要点。 [实习用品]

窝洞制备步骤的离体牙标本、离体牙石膏模型、仿真人头模实验台、各类钻针、检查器械、铅笔、刻度探针。 [方法和步骤]

1．观察窝洞制备牙标本，认识I类洞外形、深度、固位形和抗力形设计。 2．复习窝洞预备的一般原则、一般步骤及I类洞的固位形和抗力形设计。 (1) 窝洞预备的基本原则：

去净龋坏组织；保护牙髓组织；尽量保留健康牙体组织；预备抗力形和固位形。

(2) 窝洞预备的一般步骤：分为初期和后期两个阶段。

(3) 窝洞外形设计的原则： ①以病变为基础设计外形；

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②洞缘必须扩展到健康的牙体组织；

③外形线尽量避开牙尖和嵴等承受咬合力的部位；

④外形线呈圆缓曲线，以减少应力集中，也利于材料充填。 3．学习近代窝洞设计修改的要点。

(1)“预防性扩展”的选择应用：因咬合面窝沟龋制备I类洞时，仅需去净腐质，制备盒状洞形。以往包括全部发育沟在内形成的窝洞极大地削弱了牙齿的强度；如果发育沟着色深、可疑龋或为易感患者时，可在窝洞充填的同时作窝沟封闭术；如果龋坏已累及全部窝沟在内，仍应做典型的包括全部窝沟在内的洞形。

(2)凡是洞壁，均应与洞缘面成90°交角，即洞面角为直角。近、远中洞壁相互平行，颊舌壁略内倾，近边缘嵴处稍向外倾，即洞壁与釉柱方向平行，洞缘不易折裂，而且充填体的洞缘部分也不易裂断。

(3)点、线、角清晰而圆钝，不能成锐、直角。

(4)制备邻面洞的大小主要取决于龋坏的范围。如果龋坏已破坏到咬合面，则应做典型的Ⅱ类洞形，即邻牙合面洞形；如果边缘嵴的破坏仅限于釉质内或从X线片见到刚刚穿透牙本质时，则不须扩展到咬合面的窝沟部位，防止水平向脱位的固位形应该在邻面洞内获得，鸠尾峡尽可能窄并可在邻面洞做点状倒凹固位形帮助固位；如果边缘嵴的破坏尚未破坏到咬合面，不须扩展到咬合面的窝沟部位，可在邻面洞做沟状倒凹固位形帮助固位和窄槽修复体。具体做法如下：用1/4#，工作头直径0.5mm的圆钻，在邻面洞的颊、舌壁牙本质内，距釉牙本质界0.25--0.5mm处，各做一个宽0.5mm，深0.5mm的圆钝倒凹。两倒凹相互对应。用慢速手机制备倒凹，以便看清制备倒凹固位形的位臵和方向。

4．I类洞的固位形和抗力形设计。

(1) I类洞的抗力形：洞深应到达釉牙本质界下0.2--0.5mm，深约1.5--2mm；盒状洞形，要求底平、壁直、点线角圆钝；窝洞的外形圆缓，避开承受咬合力的尖、嵴；去除无基釉和避免形成无基釉；薄壁弱尖应酌情降低高度。

(2) I类洞的固位形：主要为侧壁固位和倒凹固位。 5．仿头模离体牙I类洞(咬合面洞)制备。

(1) 设计洞形：用铅笔沿所选离体牙的窝沟画出设计洞形(要求包括全部窝沟在内)。

(2) 开扩洞口：用锋利的裂钻或柱形金刚砂钻从中央窝处钻入牙体组织，达到釉牙本质界下0.2--0.5mm。由于牙釉质与牙本质硬度不同，故钻针进入牙本质内时，术者手指可感觉阻力减少，且磨下的牙本质粉末也明显增多。

(3) 扩展洞形：钻入釉牙本质界后，向近远中向及颊舌向扩展至所设计的外形。扩展时注意只向侧方加压，不向深部加压，以免加深窝洞。使用低速手机扩展时要一次到达深度，不可层层加深，以免产热过多刺激牙髓组织；使用高速手

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机扩展时，则应按外形层层加深，以使水流能喷射到钻针上。备洞时钻下的牙齿粉末，可随时用气枪吹净，以保持术界清楚。

(4) 修整洞形：窝洞形成后，用平头裂钻修整洞壁，使之直而光滑，且与洞底垂直。洞缘处不应有悬釉。用倒锥钻修平洞底，形成一平面。达到盒形洞形设计要求。用1/4或1/2号小圆钻修整全部线角。 [注意事项]

? 制备窝洞操作时，自始至终采用正确体位、术式和支点，用口镜反光和反射

上颌牙齿的情况。

? 用涡轮手机和钻针磨除洞形的釉质部分。窝洞的牙本质部分必须用慢速弯机

头和钻针制备，以体会和掌握切割牙体硬组织时的支点放臵、用力的大小和方向等关键技能。

? 用慢速手机和钻针时，必须间断切割，避免持续钻磨产热过多而刺激牙髓组

织。

? 制备各类洞形时，尽量避免切割不必要磨除的健康牙体组织。 [思考题]

Ⅰ类洞的固位形及抗力形有哪些？ [实习报告与评分]

1．评定对Ⅰ类洞形设计的掌握。

2．评定离体牙Ⅰ类洞形制备的过程与结果。

实习六 离体磨牙II类洞制备

[目的和要求]

通过在离体牙上预备洞形，掌握II类洞制备原则及方法。 继续练习口腔医师的体位、术式、支点及器械的使用。 [实习内容]

离体磨牙上制备II类洞形。 [实习用品]

窝洞制备步骤的离体牙标本、离体牙石膏模型、仿真人头模实验台、各类钻针、检查器械、铅笔、刻度探针。 [方法和步骤]

1．Ⅱ类洞的固位形和抗力形设计。

(1) Ⅱ类洞的抗力形：洞深应到达釉牙本质界下0.2--0.5mm，深约1.5--2mm；盒状洞形，要求底平、壁直、点线角圆钝；双面洞的咬合面洞底与邻面洞的轴壁

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应形成阶梯，有助于分散咬合力，保护牙髓；窝洞的外形圆缓，避开承受咬合力的尖、嵴；去除无基釉和避免形成无基釉；薄壁弱尖应酌情降低高度。 (2) Ⅱ类洞的固位形：侧壁固位、倒凹固位、鸠尾固位（防止充填体水平向脱位）、梯形固位（防止充填体垂直向脱位）。

鸠尾预备的原则：鸠尾的大小与邻面龋损大小相匹配；鸠尾要有一定深度，特别在峡部；预备鸠尾应顺咬合面窝沟扩展，避开牙尖、嵴和髓角；鸠尾峡的宽度一般在后牙为所在颊舌尖距的1/4--1/3；鸠尾峡的位臵应在轴髓线角的内侧。

2．仿头模离体牙Ⅱ类洞制备

(1) 设计洞形：用铅笔沿在离体牙的邻面和咬合面画出Ⅱ类洞设计洞形。设计两种洞形：一种为破坏已涉及咬合面的典型类洞，另一种为仅破坏边缘嵴的窄槽洞形。

(2) 寻开口及制备邻面洞形：用裂钻或球钻，在咬合面边缘嵴的内侧钻入邻面，并向颊舌向扩展。向龈向加深，形成颊、舌侧壁及龈壁、轴壁，完成梯形邻面洞形。龈壁宽度约1mm。

(3) 咬合面鸠尾形的制备：用平头裂钻或倒锥钻从邻面釉牙本质界下0.2--0.5mm深处，向咬合面中央窝扩展，形成鸠尾形。控制裂钻扩展的方向以免鸠尾峡过宽。必要时在咬合面洞形牙尖下方制备倒凹。

(4) 修整洞形：注意邻面洞的洞缘角，邻面洞的梯形固位，鸠尾峡的宽度，修整洞壁及点线角的圆钝。 [实习报告与评分]

1．评定对Ⅱ类洞形设计的掌握。

2．评定离体牙Ⅱ类洞形制备的过程与结果。

实习七 离体牙Ⅲ类洞制备

[目的和要求]

通过在离体牙上预备洞形，掌握Ⅲ类洞制备原则及方法。 继续练习口腔医师的体位、术式、支点及器械的使用。 [实习内容]

离体牙上制备Ⅲ类洞形。 [实习用品]

窝洞制备步骤的离体牙标本、离体牙石膏模型、仿真人头模实验台、各类钻针、检查器械、铅笔、刻度探针。 [方法和步骤]

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1．Ⅲ类洞的固位形和抗力形设计。

(1) Ⅲ类洞的抗力形：洞深应到达釉牙本质界下0.2-0.5mm，深约1--1.5mm；窝洞壁直、点线角圆钝；双面洞应形成阶梯，有助于分散咬合力，保护牙髓；窝洞的外形圆缓，避开承受咬合力的尖、嵴；去除无基釉和避免形成无基釉；薄壁弱尖应酌情降低高度。

(2) Ⅲ类洞的固位形：侧壁固位、倒凹固位、鸠尾固位（防止充填体水平向脱位）、梯形固位（防止充填体垂直向脱位）。

鸠尾预备的原则：鸠尾的大小与邻面龋损大小相匹配；鸠尾要有一定深度，特别在峡部；预备鸠尾应避开牙尖、嵴、髓角和切1/3区。鸠尾峡的宽度一般在前牙为邻面洞舌方宽度的1/3-1/2。

2．离体牙Ⅲ类洞洞形制备

(1) 设计洞形：用铅笔在所选离体牙的邻面和舌面窝画出Ⅲ类洞形。 (2) 邻面制备：用细裂钻或球钻在舌面边缘嵴的内侧钻入邻面，向切、龈方向扩展，并向唇面加深，形成唇壁、切壁及龈壁，邻面洞形呈唇方大于舌方的梯形，龈壁和切壁略向舌方聚合，在边缘嵴出处与舌面相连，龈壁长于切壁，唇壁与唇面平行。洞深1-1.5mm。必要时，在唇轴切点角作倒凹和龈轴线角作固位沟，以达到更好的固位。

(3) 舌面制备：用裂钻或倒锥钻，自邻面洞约1mm处，按外形设计向舌面窝扩展形成鸠尾形。舌面鸠尾可防止充填体向邻方移位。鸠尾位于舌隆突的切方，一般不超过中线，并应避开切1/3区。鸠尾峡的宽度为邻面洞舌方宽度的1/3--1/2。必要时，可在尾部的龈方和切方的转角处作倒凹，以增强固位。

(4)修整洞形：注意邻面洞的梯形，舌面洞形的洞缘不过中线，切壁缘在牙齿舌面的中1/3以内。洞缘角为直角，点线角要圆钝。 [实习报告与评分]

1．评定对Ⅲ类洞形设计的掌握。

2．评定离体牙Ⅲ类洞形制备的过程与结果。

实习八 离体牙Ⅴ类洞制备

[目的和要求]

通过在离体牙上预备洞形，掌握Ⅴ类洞制备原则及方法。 继续练习口腔医师的体位、术式、支点及器械的使用。 [实习内容]

离体牙上制备Ⅴ类洞形。

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[实习用品]

窝洞制备步骤的离体牙标本、离体牙石膏模型、仿真人头模实验台、各类钻针、检查器、铅笔、刻度探针。 [方法和步骤]

1．Ⅴ类洞类洞的固位形和抗力形设计：洞形为肾形，位于牙齿颊面或舌面的龈1/3处，切壁止于牙面颈1/3与中1/3交界处，龈壁近龈缘，近远中壁止于轴面角处。洞底（髓壁）为一弧形平面，其弧度与牙齿唇(颊)或舌面弧度一致，洞壁与洞底垂直，线角清楚，近、远中壁釉质壁略向外敞开，洞深约1~1.5mm。

2．离体牙Ⅴ类洞洞形制备

(1) 设计洞形：用铅笔在所选牙齿的颊(唇)面或舌(腭)面颈1/3部位画出肾形的Ⅴ类洞形。

(2) 选用合适的裂钻，在设计好的外形线内进钻至1.5mm深左右，先形成近远中洞壁。

(3) 用平头裂钻或倒锥钻分别自近远中沿外形向中间扩展，洞深始终保持在1~1.5mm左右。在钻针移动过程中要不断改变钻针方向，使钻针与所在部位的釉柱方向一致，与洞底保持垂直。

(4) 用倒锥钻修整洞底，使洞底成一弧形面，与所在牙面

图1 V类洞倒凹的位臵

的弧度一致。洞壁与洞底垂直。在轴角位臵制备倒凹固位。（图1） [实习报告与评分]

1．评定对Ⅴ类洞形设计的掌握。

2．评定离体牙Ⅴ类洞形制备的过程与结果。

实习九 常用水门汀及银汞合金的调制与应用

[目的和要求]

1．掌握牙体牙髓科常用材料的调制及充填方法。 2．熟悉各种常用充填材料的性能。 3．初步掌握常用充填材料的应用范围。 [实习内容]

1．银汞合金的调制。 2．磷酸锌水门汀的调制。 3．玻璃离子水门汀的调制。

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4．氧化锌丁香油酚糊剂的调制。 5．银汞合金充填Ⅰ、Ⅱ类洞。 6．玻璃离子水门汀充填V类洞 [实习用品]

已备好洞形的离体牙石膏模型、检查器械、敷料盒、白合金粉、汞、天平、乳钵、银汞合金胶囊、银汞搅拌器、银汞输送器、橡皮布、盛有过饱和盐水的水瓶(高20cm)、银汞充填器、银汞雕刻器、银汞光滑器、成形片、成形片夹、楔子、银汞合金修整钻、磨光钻；磷酸锌粘固粉、水门汀液、玻璃板、调和刀、水门汀充填器、咬合纸、磨石、化学固化的玻璃离子水门汀粘固粉及液、塑料调和刀、釉质粘结剂。 [方法和步骤]

1．银汞合金的调制与应用

(1) 复习银汞合金的性能、固化机制及其影响因素、汞污染与防护等有关知识。

(2) 复习银汞合金充填的适应证 (3) 银汞合金的调制

① 研磨法：用天平称取适量的汞与合金粉(根据窝洞的大小，按汞与合金粉的重量比为8：5的比例，汞与高铜合金粉的比例为1.1：1)，放人洁净的乳钵中，用杵棒以1.5kg的压力，120-150r/min的速度顺一个方向研磨1-2分钟，至合金呈膏状。将调好的银汞合金放至橡皮布中，将多余的汞挤至饱和盐水瓶中；揉搓合金20-40秒，至表面发亮似镜面状，用手压可见指纹，并有握雪感时，即可使用。

② 机械调拌法：取一商品银汞合金胶囊，敲击挤破其中的粉液中隔。然后将胶囊放人银汞搅拌器的固位卡中，开动机器震荡10--20秒钟；取下并拧开胶囊，将其中调制好的银汞合金倒至橡皮布上即可使用。

(4) 银汞合金的充填 ① 单面洞的充填

1) 隔湿，清洁并干燥已制备好的窝洞。

2) 充填窝洞：用银汞输送器分次将银汞合金送入洞内，先用小号银汞充填器将合金向洞壁点、线角处加压，使银汞合金充满窝洞的点、线角及倒凹，然后换用较大的充填器，将银汞合金逐层填压，直至充满窝洞，并略超出洞缘为止。充填时，应有支点，压力应较大，以使银汞合金与洞壁密合，同时挤出多余的汞。充填应在2--3分钟内完成。

3) 修整充填体：银汞合金充填完成后，即可用银汞雕刻器去除表面多余的合金并雕刻出应有的解剖外形。雕刻边缘时，雕刻器应由牙体组织向充填体方向

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进行雕刻，或将雕刻器的工作端同时臵于牙体组织和充填体上，以免充填体边缘凹陷露出洞缘或出现飞边。初步修整后，用干棉球擦拭充填体表面，尽快让上下牙咬合。充填体上出现的亮点为应去除的高点。重复检查咬合，直至患者自觉咬合完全正常为止。最后用银汞光滑器光滑充填体与洞缘交界处和充填体表面。银汞合金充填体的修整应在15分钟内完成，超过修整时间易导致充填体碎裂。

4) 充填体磨光：银汞合金充填24小时以后，可进行充填体的磨光。 ② 复面洞的充填

1) 放臵成形片：根据患牙牙位选择合适的成形片，将其按牙齿的大小和窝洞的近中或远中位臵安放在成形片夹上。然后将成形片夹固定在牙齿上，成形片在窝洞邻面放臵超过龈壁，紧贴牙颈部，以代替缺失的洞壁。用口镜检查牙颈部成形片与牙面密合情况，如有缝隙，选用合适的木楔子插入该邻间隙，直至成形片与牙面紧密贴合，探针检查无可探入缝隙为止。

2) 隔湿，清洁并干燥窝洞。

3) 充填窝洞：用银汞输送器分次将银汞合金送入洞内，进行充填时应先充填邻面，然后再充填咬合面。具体充填方法同单面洞充填。充填满后，初步去除表面多余的合金，取下楔子及成形片夹。再颊舌向轻轻拉动留下的成形片，使其与充填体分离松动后，从咬合面方取出成形片。取成形片后，及时用棉球将邻面充填体的边缘嵴部分向邻牙轻推压，以恢复取成形片时留下的小缝隙。

4) 修整充填体：首先用探针的大弯尖端分别从颊侧和舌侧邻间隙进入，轻轻去除充填体龈缘的悬突或飞边，再从原路滑出，注意不能触碰接触区。其次修整边缘嵴，分别修整颊、舌和牙合楔状隙。然后修整充填体的其他部分，方法同单面洞充填体的休整。

5) 充填体磨光：银汞合金充填24小时以后，可进行充填体的磨光。 [注意事项]

? 窝洞充填前，检查对颌牙的牙尖和邻牙的边缘嵴情况，选用合适的钻针对

不协调处进行调磨。

? 安放成形片时，应使之尽可能与牙面紧密贴合。

? 取出成形片时，动作需轻巧以免损坏充填体的接触区和边缘峭。 ? 临床上检查充填体的咬合接触时，须嘱患者先轻咬，后重咬，以免咬裂未

硬固的充填体。正中和非正中咬合位均需检查，以免银汞合金硬固后出现咬合高点。

2．垫底材料的临床应用

临床上根据余留牙本质的厚度和修复材料的种类选用垫底材料。 浅的窝洞，洞底距髓腔的牙本质厚度大约1.5-2mm，不需垫底。

中等深度的窝洞，洞底距髓腔的牙本质厚度大于1mm，一般只垫一层磷酸

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锌粘固剂或玻璃离子粘固剂。

深的窝洞需双层垫底。第一层垫氧化锌丁香油酚粘固剂或氢氧化钙，第二层垫磷酸锌粘固剂。

3．磷酸锌粘固粉的使用

(1) 复习磷酸锌水门汀的组成、理化性能及其影响因素。 (2) 复习磷酸锌水门汀的应用：

垫底：中等深度窝洞，无髓牙牙髓治疗后； 暂时充填； 粘结修复体。

(3) 磷酸锌水门汀的调制：将适量的粉和液分别臵于干净和干燥玻璃板的两端，将粉分为若干份，逐份加入液体调拌。调拌时，用调刀将粉液旋转推开进行调拌，调均匀后再加人一份粉，直至水门汀均匀呈拉丝状，此时可用于粘结、充填；继续逐份加入粉，调至面团状，可用于垫底。整个调制过程应在1.5分钟内完成。

(4) 磷酸锌水门汀垫底技术

① 隔湿，清洁并干燥已制备好的窝洞。

② 垫底：用水门汀充填器取适量调好的水门汀放于窝洞中，用充填器的平头端将水门汀向洞底、洞壁紧贴。所用压力中等大小，一方面形成垫底层或台阶，一方面使水门汀与洞壁密合。

③ 修整：垫好底后的窝洞应符合备洞原则，底平壁直点线角清楚，洞底面位于釉牙本质界下0.5mm。材料只能垫在髓壁、近髓轴壁以及各洞壁的釉牙本质界下0.5mm以内，过多的水门汀应在未完全凝固时用挖匙去除或在凝固后用钻修整。

(5) 磷酸锌水门汀充填技术

① 隔湿，清洁并干燥已制备好的窝洞。

② 将调制成拉丝状的水门汀沿洞壁一侧臵人，直至填满整个窝洞。 ③ 用咬合纸检查有无高点并调磨。 [注意事项]

? 调制磷酸锌水门汀时，每次加入粉量不能过多，调制均匀后才可再加粉，

否则调出的材料粗糙无粘性。调垫底用的磷酸锌水门汀必须新鲜调制，即刻使用，而且不能调制过稀，否则粘器械、粘洞壁，无法按要求操作。 ? 磷酸锌水门汀垫底时，取材料要适量，以免修整费时过多。 4．玻璃离子水门汀(化学固化型)的使用

(1) 复习玻璃离子水门汀的组成、理化性能及其影响因素。 (2) 复习玻璃离子水门汀的应用：

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充填：前牙和牙颈部缺损；

垫底：复合树脂材料中等深度龋洞充填前； 暂时充填； 粘结修复体。

(3) 玻璃离子水门汀的调制：按材料说明书的粉与液比例用塑料调刀进行调制，方法与调制磷酸锌水门汀相似，必须分次加粉。用于粘结的材料调成拉丝状糊剂；用于充填，调制合格的玻璃离子水门汀呈软面团状，表面有光泽。整个调制过程应在30秒内完成。

(4) 玻璃离子水门汀充填Ⅲ或V类洞

① 隔湿、清洁和干燥窝洞。邻面洞用赛璐珞条(或加牙楔)将窝洞与邻牙隔开。 ② 用水门汀充填器将调好的玻璃离子水门汀臵人窝洞并向洞底轻压，使之与洞底和洞壁贴紧。在充填物有流动性时完成外形的初步修整。

③ 如充填当时未完成修整，可在充填24小时后再修整磨光。 [注意事项] ?

玻璃离子水门汀材料发展快，许多改型产品不断上市，如光固化玻璃离子水门汀、树脂改性玻璃离子水门汀(复合体)等。调制与临床应用均需严格按厂家说明书进行。 ? ?

玻璃离子水门汀材料的调制须用塑料调刀，以免材料变色。

充填用玻璃离子水门汀不能呈稀糊状，否则硬固后材料的强度降低，且溶解度增大。 [实习报告与评分]

1．评定磷酸锌水门汀的调制和垫底质量。 2．评定银汞充填的质量。 评定其它水门汀的调制情况。

实习十 离体上前牙Ⅳ类洞制备及粘结修复术

[目的和要求]

1. 通过在离体前牙上预备洞形，掌握Ⅳ类洞窝洞制备原则及方法。 2. 掌握光固化复合树脂粘接修复牙体缺损的基本方法(酸蚀法)。 3. 熟悉光固化复合树脂材料的性能。 4. 初步掌握光固化复合树脂材料的应用范围。 [实习内容]

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1. 复习光固化复合树脂的性能、粘接修复的原理和使用范围。 2. Ⅳ类洞的预备。

3. 光固化复合树脂充填离体牙Ⅳ类洞。 [实习用品]

离体牙石膏模型、检查器械、敷料盒、咬合纸、磨石；光固化复合树脂及其配套材料(光固化复合树脂材料、酸蚀剂、粘接剂、比色板等)、光固化灯、比色板、冲洗器、吸唾器、防护镜、聚酯薄膜条、咬合纸、磨石、各种磨光钻。 [方法和步骤]

1．复习Ⅳ类洞的概念。

2．Ⅳ类洞制备的特点：Ⅳ类因缺损累及切角，导致唇面缺损，充填体暴露于唇面，故现在均采用复合树脂材料充填修复，以获得较为理想的美观效果，因而Ⅳ类洞的制备除遵循一般的备洞原则外，基于复合树脂的性能和对牙体组织的粘接机制，其洞形预备有以下特点：

(1) 复合树脂固化前有一定粘稠度，故点、线角应圆钝，倒凹宜呈圆弧形，以利于材料的填入和与洞壁密合。

(2) 复合树指可借助于粘接剂与经特殊处理的牙面结合，故洞形预备较银汞合金修复保守。不直接承受咬合力的部位可适当保留无基釉。龋损范围较小者，特别在有足够釉质壁的窝洞，可通过粘接而获得固位，不必为制作固位形而磨除牙体组织，仅面积较广泛的龋损应视具体情况作一些固位形。

(3) 洞缘釉质壁应制成斜面，其目的如下：

①增加酸蚀面积，且所暴露的釉柱末端能更有效地被酸蚀，形成更深的微倒凹，从而产生更强的釉质-树脂结合，增加修复体的固位，减少洞缘的微渗漏和变色；

②使复合树脂由厚变薄，逐渐过渡到正常牙面，以获得更好的美观效果； ③减少树指聚合收缩所致的釉质裂纹。 3．Ⅳ类洞制备的步骤：

(1) 认识Ⅳ类洞的洞形设计、固位形和抗力形设计。

上颌中切牙切角缺损者，在唇面缺损边缘制备短斜面2-4mm，在舌侧窝与切角缺损区相连接处可适当设计鸠尾固位形。

(2) 体位准备。

按前面实习内容，调整仿真人头模的体位，做好准备。

(3) 舌面制备。

图1 洞斜面的制备

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用小倒锥或锥形裂钻在上颌中切牙舌侧切角缺损区中份，取釉牙本质界深度、位于牙本质面向近中制备鸠尾，钻的方向与舌面垂直，使髓壁与舌面平行，鸠尾峡宽度为切角缺损线的1/3，膨大部分不超越舌面中线，并避开切1/3区，以免不慎穿髓角。

(4) 唇面制备短斜面。（图1）

用杵形金刚砂钻沿洞缘全长，做1-3mm宽的短斜面；其宽度按牙体缺损体积大小确定，要求釉质斜面的面积约是缺损面积的两倍。若釉质面积不够，可适当形成固位洞形；洞斜面与牙长轴交角为60°左右。

(5) 修整洞形。 清理侧髓线角，注意舌面洞的鸠尾，点线角的圆钝。 [注意事项]

? 制备窝洞操作时，自始自终采用正确体位、术式和支点，用口镜反光和反射

上颌牙齿的情况。

? 用涡轮手机和钻针磨除洞形的釉质部分。窝洞的牙本质部分必须用慢速弯机

头和钻针制备，以体会和掌握切割牙体硬组织的支点放臵、用力的大小和方向等关键技能。

? 用慢速手机和钻针时，必须间断切割，避免持续钻磨产热过多而刺激牙髓组

织。

4．光固化复合树脂充填Ⅳ类洞。 (1) 牙体预备：在离体牙上预备Ⅳ类洞。

(2) 保护牙髓：缺损达牙本质中层，用玻璃离子水门汀垫底；近髓处用氢氧钙制剂盖髓，再用玻璃离子水门汀垫底以保护牙髓组织。

(3) 比色和选材料色泽：在自然光线及牙面湿润的条件下，用比色板参照正牙体组织(临床为正常邻牙)的颜色，选定所用材料的颜色。一般选出透明和阻射两种色泽的材料备用。

(4) 酸蚀：隔湿并干燥窝洞，将酸蚀剂均匀涂于釉质壁及洞斜面上，1分钟后用高压喷水冲洗40秒，吹干。这时可见酸蚀过的釉质面呈白垩色。若是氟斑牙，应将酸蚀时间延长至2分钟。

(5) 涂布粘合剂：用小毛刷将釉质粘合剂涂在酸蚀过的釉质表面，用气枪轻吹成均匀一薄层，用光固化灯照20秒钟。若为邻面洞，固化前应用赛璐珞条将患牙与邻牙间隔开。若想获得牙本质粘接，则在涂釉质粘合剂前，应用牙本质处理剂等处理牙本质。

(6) 填充修复：先用选好的不透明材料修复缺损的舌半侧，光固化后再用所选的透明材料修复唇侧部分。用水门汀充填器将事先选好色的树脂分层充填于窝洞中加压令材料与洞底和洞壁密合并避免带入气泡，分层固化，逐步修整形成牙

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齿解剖外形。

(7) 光固化：每充填2mm厚度树脂材料，按材料说明书要求，用光固化灯光照20秒或40秒；光照时，固化灯工作端距充填材料应为2--5mm；医师应使用护目镜保护眼睛；固化灯工作端的位臵应放在洞壁的外侧，因为材料聚合收缩的方向是朝着光源的，可以使内聚力和粘接力方向一致。

(8) 修整和抛光：用金刚砂钻针修整充填体外形，再用咬合纸检查有无高点并调磨；用金刚砂钻针、石轮、橡皮杯、砂纸片等工具，按由粗到细的原则，磨光修复体。磨光时应有冷却水。 [注意事项]

? 修复术前，应去除牙石、软垢，消除龈炎。

? 事前应向患者说明修复可能达到的效果，避免患者要求或期望过高。 ? 酸蚀后的牙面呈白垩状，在涂布釉质粘合剂前严禁污染，例如唾液触摸、喷

水中混油等污染。如发生了污染，须重新酸蚀30秒钟后，再喷水冲汐秒处理。

? 各种光固化材料在使用后应立即加盖，干燥、低温、避光保存。

? 光固化时，术者必须用黄色避光镜片，避免用眼睛直视造成视网膜受损。 ? 术后医嘱修复后的注意事项：保持口腔卫生，避免用修复部位咬过硬物。 [思考题]

上颌切牙切角缺损粘接修复术在操作中应注意哪些问题，以避免充填体脱落？ [实习报告与评分]

1．评定离体牙Ⅳ类洞制备的过程和结果。

2．评定对光固化复合树脂充填术的基本步骤和各步骤中的要点的掌握情况。 3．评定粘结修复体的质量。

实习十一 盖髓术

[目的和要求]

1．掌握盖髓术的原理和适应证。 2．掌握盖髓术的操作技术。 [实习内容]

1．复习盖髓术的原理和适应证。 2．观看盖髓术的视频。

3．在一离体磨牙上模拟穿髓后，完成直接盖髓术。 [实习用品]

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仿真人头模实验台、离体牙石膏模型、手机、钻针数枚、口镜、探针、镊子、检查盘、敷料盒、挖匙、冲洗针、水门汀充填器、调刀、玻璃板、75％酒精、生理盐水、氢氧化钙制剂(或Dycal)、氧化锌丁香油糊剂(ZOE)。 [方法和步骤]

1．提问式复习直接和间接盖髓术的原理和适应证。 2．在离体牙模拟穿髓后行直接盖髓术 (1) 制备穿髓窝洞，辨清穿髓区。 (2) 隔湿并清洁、干燥窝洞。 (3) 调制氢氧化钙糊剂。

(4) 用探针蘸适量氢氧化钙糊剂涂敷于穿髓区，糊剂覆盖范围超出穿髓区，厚约0.5mm左右，避免糊剂沾在洞壁的其他处。

(5) 用水门汀充填器取适量ZOE糊剂封闭窝洞，用湿棉球调整材料咬合。 [注意事项]

? 练习操作时，始终注意正确的术式、支点和口镜的使用。

? 直接盖髓术要求严格的无菌操作，所用器材均应消毒，因为控制感染是治疗

成功的关键。

? 在临床上，盖髓术需术后2周复诊，无症状去部分暂封剂，水门汀垫底，永

久充填。 [实习报告与评分]

评定学生对盖髓术适应证和治疗步骤的掌握情况。

实习十二 离体前牙开髓术

[目的和要求]

1．掌握前牙髓腔各部分的名称与牙髓腔的解剖特点。 2．掌握前牙开髓法。

3．进一步掌握常用器械的使用方法。

4. 进一步掌握口腔科医师体位、术式和支点的应用。。 [实习内容]

1. 观察标本、模型，熟悉牙髓腔解剖，了解髓腔的增龄性变化。 2. 仿头模上进行前牙开髓术。

3. 在开髓术过程中，反复练习术式、支点和口镜的使用方法。 [实习用品]

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牙齿髓腔剖面模型、挂图及幻灯、离体牙石膏模型、仿真人头模实验台、检查器械、各类钻针。 [方法和步骤]

1．观察离体牙髓腔标本，复习上下前牙的髓腔解剖特点。 (1) 上颌前牙髓腔形态特点

一般为单根管，髓室与根管之间没有明显的界限，根管较粗大。其近远中剖面见近远中髓角突出，唇舌剖面见髓腔膨大部分在近舌隆突的相应部位。髓腔在牙颈部的横断面为圆三角形。因牙齿位臵略向唇侧倾，故根管向切端的延伸线位于切缘的唇侧。上中切牙多为直型根管(约75％)，少数根管的根尖1/3向不同方向弯曲；上颌侧切牙的部分根管为直型，约53％根管的根尖1/3向远中弯曲；上颌尖牙髓室在近远中髓角之间还有一突出的髓角，根管较长较粗，约32％根管的根尖1/3略向远中弯曲。

(2) 下颌前牙髓腔形态特点

与上前牙相似，但髓腔体积较小，颈部横断面近远中径明显小于唇舌径，根管较细。多为单根管，少见唇舌向两根管。因牙齿位臵直立或略向颊倾，故根管向切端延伸线位于切缘舌侧。下颌前牙多为直性根管(60%)，约20％左右根管的根尖1/3向远中弯曲。

2．学习掌握开髓窝洞制备的原则

(1) 开髓窝洞的形状、大小与方向应与牙髓腔解剖形状相同。

(2) 开髓形状要充分暴露髓室，形成用根管治疗器械能经根管口进入根管深部的通道。

(3) 去净髓室顶，保留髓室壁、髓室底和根管口的自然形态。 (4) 尽量保留健康牙体组织。 3．前牙开髓术的基本步骤

(1) 研读术前X线片：根据各组牙齿髓腔解剖特点，参考各离体牙的X线片，分析该牙髓腔的大小、方向和有否髓石等特点。

(2) 在上下前牙舌面，用铅笔画出开髓窝洞外形图，将模型安放在仿头模的颌架上，固定好。

① 上颌前牙开髓洞形：开髓窝洞外形为圆三角形，位于舌面窝的中央，近远中边缘嵴之间。三角形的顶在舌隆突处，两腰分别与近远中边缘嵴平行，底边与切缘平行。上颌尖牙的开髓窝洞外形则近似于椭圆形。

② 下颌前牙开髓洞形：开髓窝洞外形为椭圆形，位于舌面窝正中。 (3) 选用大小合适的裂钻或圆钻安放在高速涡轮手机上，磨除开髓窝洞的釉质部分。注意掌握涡轮手机钻针的切削方向。有支点，不加力，在设计洞形形态内移动，逐层深入，在最高的髓角处穿透髓室顶进入髓腔。上牙用口镜反射，下

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牙用口镜照明。

① 上颌前牙：钻针从舌面窝的中央下钻，钻针方向与舌面垂直。钻至釉牙本质界时，逐渐改变钻针方向，使其尽可能与牙长轴平行，向深层钻人。此时，注意用好支点，体会“脱空感”，表示钻针已进入髓腔。（图1）

图1 上颌前牙的开髓步骤

[注意事项]

? 钻到釉牙本质界后应立即改变钻针方向，否则会形成唇侧台阶或出现颈部侧

穿。

? 开髓口的洞形不宜过大，以免出现台阶甚至邻面侧穿及破坏舌隆突。 ? 开髓口的洞形不宜过小，以免近远中髓角暴露不充分，而遗留残髓

② 下颌前牙：从舌面窝中央与牙长轴方向一致下钻，直至穿通髓腔。（图2）

图2 下颌前牙的开髓步骤

[注意事项]

? 用较小型号钻针，钻针方向始终保持与牙长轴一致，否则极易造成牙颈部侧

壁穿刺。

? 避免开髓口过大形成台阶，或开髓口过小遗留舌侧髓室顶，遗漏另一舌侧根

管。

(4) 揭髓室顶：根据髓腔的大小将窝洞扩大充分暴露近远中髓角及根管口。在穿入髓腔之后，继续使用钻针，向髓腔各边缘扩磨，扩大穿髓孔。改用低速球钻提拉式钻磨，去净髓室顶牙体组，形成窝洞壁到髓腔壁平滑的移行部。用探针

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双弯小钩检查髓角部位的髓室顶是否去净。

(5) 用根管钻或光滑髓针插入根管内，探查是否可直线通入根管深部。 [实习报告与评分]

评定前牙开髓术过程中操作要点掌握的程度和开髓窝洞制备的结果。

实习十三 离体后牙开髓术

[目的和要求]

1．掌握后牙髓腔各部分的名称与牙髓腔的解剖特点。 2．掌握后牙开髓法。

3．进一步掌握常用器械的使用方法。

4. 进一步掌握口腔科医师体位、术式和支点的应用。 [实习内容]

1. 观察标本、模型，熟悉牙髓腔解剖，了解髓腔的增龄性变化。 2. 仿头模上进行后牙开髓术。

3. 在开髓术过程中，反复练习术式、支点和口镜的使用方法。 [实习用品]

牙齿髓腔剖面模型、挂图及幻灯、离体牙石膏模型、仿真人头模实验台、检查器械、各类钻针。 [方法和步骤]

1．观察离体牙髓腔标本，复习上下后牙的髓腔解剖特点。

(1) 上颌前磨牙髓腔解剖特点：髓腔的形态与牙冠形态相似，颊舌径较近远中径宽，近远中径在颈部明显缩窄。从颊舌向剖面观，髓室较宽，两个细而突出的髓角分别伸入颊舌尖，根管逐渐向根尖缩小，分为颊侧和舌侧根管。根分歧的部位一般较近根中部，开髓洞口很难见到髓室底。髓腔在颈部的横断面呈细长的椭圆形或哑铃形。上颌第一前磨牙多有两个根管，有时为一个扁根管，部分根管为直型(38％)，约37％根管的根尖1/3略向远中弯曲；上颌第二前磨牙多为单根，一个扁根管。少数为直型根管(9％)，约27％根管的根尖1/3略向远中弯曲，其余的弯曲方向无明显规律。

(2) 下颌前磨牙髓腔解剖特点：牙冠向舌侧倾斜，颊尖明显大于舌尖。髓腔偏向颊侧，颊侧髓角高。根管粗大较直，有时可为双根管。根管在牙颈部的横断面为卵圆形。40％左右的根管为直型，约35％根管的根尖1/3略向远中弯曲。

(3) 上颌磨牙髓腔解剖特点：髓腔似牙齿咬合面呈斜方形，其近远中径在牙颈部缩窄，近中颊髓角最高。上颌第一磨牙有三个牙根。其中，腭根最粗大，根

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管口最易找到；根管粗大，其横断面有时呈舟形，根管的根尖1/3常向颊侧弯曲(55％)；颊侧有近、远中两根。远中颊根内一个根管，多为直型(54％)；近中颊根较扁，约14％-36％有两个根管，根尖1/3多向远中侧弯曲(78％)。两颊根的根管口距离较近。牙颈部横断面上三个根管口，排列为近远中径短，颊舌径长的三角形，三角形的顶端为腭侧根管口，三角形的底边为两个颊根管口连线。上颌第二磨牙偶有两个颊根融合为一个粗大的根，颊根管只有一个。上颌第三磨牙牙根和根管数变异大，可为1--3个根管不等。

(4) 下颌磨牙髓腔解剖特点：下颌磨牙牙冠向舌侧倾斜，髓腔相对偏向颊侧。牙冠的近远中径大于颊舌径。髓室顶与髓室底的距离随年龄增长变小。一般有两个根，近中为一扁根，多数内有颊、舌两个根管；远中根管较粗大，横断面近似圆形。下颌第一磨牙有时有三根，即远中根分为颊，舌二根，二根内各含一根管，此时牙齿可有四个根管。下颌第二磨牙有近远中各一根，根分歧较下颌第一磨牙收拢，二根内各含1--2个根管。有时两根在颊侧融合，根管也在颊侧融合，根管的横断面呈“U”形，又称“马蹄形”根管。远中根和根管常为直型，近中根和根管多向远中弯曲(60％--80％)，近中颊侧根管弯曲尤为显著。

2．后牙开髓术的步骤 (1) 上颌前磨牙

① 开髓洞形：开髓口的外形与颈部横断面处的髓室外形相似，为一长椭圆形。其颊舌径为颊舌三角嵴中点之间的距离，宽度约为咬合面近远中径的1/3。

② 开髓步骤：在咬合面中央下钻，至牙本质深层后向颊舌侧扩展至颊舌三角嵴的中点处。穿通颊侧或舌侧髓角，揭净髓室顶。（图1）

图1 上颌双尖牙的开髓步骤

P．腭侧 B．颊侧 D．远中 M．近中

[注意事项]

? 用较小型号钻针，且钻针方向始终与牙长轴保持一致，避免在牙颈部近远中

向侧穿或形成台阶。

? 去净髓室顶，不要将暴露的两个髓角当作根管口。

? 开髓洞口的近远中宽度不能超过髓室的近远中径，否则易形成台阶或牙颈部

侧穿。

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(2) 下颌前磨牙

① 开髓洞形：开髓洞形为椭圆形或卵圆形，位于咬合面颊尖三角嵴中下部。 ② 开髓步骤：在咬合面中央近颊尖处下钻，钻针方向与牙长轴方向一致，一直穿透髓腔。然后根据根管粗细，去净髓室顶，形成洞形。（图2）

图2 下颌双尖牙的开髓步骤

[注意事项]

? 在咬合面的颊尖三角嵴下钻，钻针方向与牙长轴一致，防止向舌侧侧穿，或

形成台阶。

? 开髓过程中，钻针周围需要有一定的移动空间，以防止钻针折断。 ? 检查并去净颊舌侧髓室顶，避免遗漏根管。

(3) 上颌磨牙

① 开髓洞形：开髓的窝洞外形应与颈部横断面处的根管口排列相似，为一钝圆的三角形。三角形的顶在腭侧，底边在颊侧，其中一腰在斜嵴的近中侧，另一腰与近中边缘嵴平行。

图3 上颌磨牙的开髓步骤

② 开髓步骤：用裂钻在中央窝下钻，钻至牙本质深层时，向颊舌向扩展，形成一偏近中的颊舌径较长的钝圆三角形的深洞。然后在近中舌尖处穿通髓角，沿髓腔形态扩展开髓孔，揭髓室顶。用球钻提拉去净髓室顶，形成窝洞壁向髓腔壁的平滑移行部。在开髓过程中，用探针的双弯小钩检查髓室顶是否去净。（图3） [注意事项]

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? 下钻时，钻针方向略偏向远中，避免磨损髓室的近中壁，甚则造成颈部缩窄

处侧穿。

? 开髓洞形略偏近中，尽量避开咬合面强大的近中舌嵴。

? 颊侧底边的长度在揭髓室顶时确定，以尽量保留不必磨去的牙体组织。 ? 顶底间距离随年龄增加而变小，揭髓室顶时要防止破坏髓室底形态，防止髓

室底穿刺。 ? 要考虑根管的变异。

(4) 下颌磨牙

① 开髓洞形：开髓窝洞外形为钝圆角的长方形，位于咬合面近远中径的中1/3偏颊侧部分。开髓洞形近中边稍长，远中边稍短；颊侧洞缘在颊尖的舌斜面上，舌侧洞缘在中央沟处。

② 开髓步骤：在颌面中央窝下钻，钻至牙本质深层时，向近远中及颊侧方向扩展，形成比髓室顶略小的长方形窝洞。然后穿通远中或近中髓角，再沿洞口外形开扩，揭去髓室顶。检查髓室顶是否去净，用球钻提拉揭净髓室顶。（图4）

图4 下颌磨牙的开髓步骤

[注意事项]

? 开髓洞形的位臵在颊舌向中线的颊侧才能暴露髓腔，还可避免造成舌侧颈部

或髓底的台阶或穿孔；

? 钻针方向应始终与牙长轴方向一致，否则易形成台阶或侧穿；

? 中老年患者患牙髓室顶底距离较近，开髓时应注意区别顶底的不同形态，防

止破坏髓室底形态或造成底穿。注意体会在髓角处的脱空感，用探针小弯钩检查髓室顶是否揭净。

? 要注意髓腔变异，如U形根管，远中有两根或有双根管等情况。 [实习报告与评分]

评定后牙开髓术过程中操作要点掌握的程度和开髓窝洞制备的结果。

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实习十四 离体前牙、前磨牙根管预备

[目的和要求]

1．掌握根管治疗术的原理和适应证。 2．初步掌握根管治疗需用器械及其用法。 3．基本掌握根管治疗术的步骤和技术要点。 [实习内容]

1．复习根管治疗术的原理和适应证。 2．复习或学习根管治疗器械。

3．学习根管治疗的程序和各步骤的目的。 4．分别在前牙、前磨牙上完成根管预备。 [实习用品]

仿真人头模实验台、已开髓的离体牙石膏模型(每组牙位有1个牙)；实习根管治疗需用牙齿的X线片。

器械：口镜、探针、镊子、检查盘、光滑髓针、拔髓针、髓针柄、根管扩大针和根管锉(15#--40#)、扩孔钻、冲洗针、尺子。

药物和材料：氧化锌粉、丁香油酚、甲醛甲酚液、根管荡洗剂(如2％氯亚明液、3％过氧化氢溶液或1％-2％次氯酸钠)、生理盐水。 [方法和步骤]

1．复习根管治疗术的原理、适应证、根管治疗器械，以及前牙、前磨牙根管系统解剖特点。

2．开髓、拔髓 (1) 开髓步骤已完成。

(2) 拔髓：根据根管的粗细，选取不同型号的拔髓针，从根管口一侧插入根管，慢慢达根管的尖1/3处，注意拔髓针不要卡在根管壁上，逆时针旋转，将牙髓组织缠绕在倒刺上，将拔髓针取出，带出牙髓组织。注意：禁止拔髓针第一次就插至根尖孔部位，避免将感染冲出根尖孔。

3．根管预备

(1) 根管预备的目的与原则

① 目的：清除根管壁的感染；扩大根管，形成由根尖孔向根管口方向、内径逐渐增大、有一定锥度的根管形态；在近根尖孔处形成根充挡，有利于将根充材料在根管内压紧并限制超填。 ② 原则：

1) 根管预备必须在准确掌握工作长度的条件下进行。

2) 根管预备的操作必须局限在根管之内，应保持预备前根管原来的位臵，

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避免发生根管偏移。

3) 根管的冠1/3部分应充分扩大，一方面容纳足够的冲洗液，加强冲洗效果；另一方面提供足够的空间完成牙胶的加压充填。

(2) 工作长度的确定

① 参照点：选坚实的切端、牙尖或洞缘作为冠部参照点。从参照点到根管的根尖狭窄部，即预定的操作终点之间的距离为工作长度。（图1）

② 定工作长度：

1) X线片法：在实习牙齿的X线片上，用尺子测量从冠部参照点到X线片根尖内1mm处的距离并记录为该牙的“估计工作长度”；调整根管锉或根管扩大针(一般用ISO 15号)上的橡皮标到器械尖端的距离与“估计工作长度”相等。将此根管锉插入根管，器械尖端达根尖狭窄部时有微阻力感，将橡皮标接触冠部参照点，立即照工作长度X线片。注意：如所选器械可超出根尖孔，则换用大一号的器械测量。若X线片上所看到的器械尖刚好到预定的操作终点，则“估计工作长度”就是工作长度；若X线片上

所看到的器械尖到预定的操作终点（根尖内 图1 确定工作长度的两个参照点 1mm)的距离(距离值)小于3mm，可由“估计工 a. 冠部参照点 b．根尖狭窄部 作长度”值加上或减去上述距离值，直接算出

工作长度。若该距离值大于3mm，说明第一张X线片有明显失真，应照第二张X线片。

2) 指感法：选用细的扩大器插入根管，依手指感觉器械到达根尖部有轻微阻力感后，固定止动片，取出器械测量“根管内实测的工作长度”。如该实测长度与术前X线片上所测的“估计工作长度”一致，则将该长度定为“工作长度”。 若以上两种方法确定的工作长度差值大于2mm，则须再插入器械用“根管内实测的工作长度”拍X线片核准。

3) 根管工作长度测量仪方法(频率型电测仪)：原理是用普通根管锉为探针测量在使用两种不同频率时所得到的两个不相同的根管锉—口腔粘膜阻抗值之差。该差值在根管锉远离根尖孔时接近于零，当根管锉尖端到达根尖孔时，该差值增至恒定的最大值。测量时，一个电极连口腔粘膜，另一个电极连根管锉。频率型电测仪已被认为是目前较准确的测量仪，由于是在测量两种频率下的阻抗值之差，根管内存在活髓或液体不影响测量结果。(电阻型的电测仪由于误差大，临床较为少用）

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(3) 根管预备

① 选择初锉：选择适合根管粗细的根管锉，能自然地从根管口直达根尖狭窄部，并有轻微阻力感而不能穿出根尖孔时，该根管锉则称为“初锉”。在初锉上标记工作长度。多数情况下，用于测量根管工作长度的根管锉即初锉，此锉常为10号或15号。

② 扩锉根管：将初锉插入根管，轻轻旋转推进到工作长度标记处，进入时旋转角度为顺时针、反时针各90°；然后轻压一侧管壁拉出，起切削作用，同时也将感染物刮出。器械沿管壁四周按一定方向移动，不断变换位臵，重复上述动作，使每侧管壁都接受扩锉；当扩锉到器械能顺利到达工作长度并自由旋转无阻力后，用装好冲洗剂的冲洗器针头插入根管内根尖1/3部，轻轻将扩锉下来的碎屑冲洗出去；然后按顺序换大一号的根管锉，依同样的方法，至少将根管扩大至比初锉增大3个型号锉的大小，并能顺利达到工作长度。一般根管预备至少要求扩锉到40#根管器械。扩大过程中，每更换一次器械型号，都应用冲洗剂冲洗一次根管。

③ 根据实习用离体牙不同的根管情况，分别选择下列三种常用根管预备技术：

1) 标准法：此法的特点是逐号预备根管至全工作长度，根管锉的使用手法是钻式与锉式相结合。预备后的根管的锥度与锉及标准牙胶度相似，但小于用其他方法预备的根管的锥度。

2) 步退法(step-back technique)：此法主要用于直根管或轻度弯曲根管的预备，(不适用于重度弯曲根管的预备)，为当前较为普及的方法。（图2）

第一步：根尖部根管预备

要求形成根充挡。记录初锉的号后依次将根尖部根管预备到比该号大3号，每更换一次器械型号，用冲洗剂冲根管。例如ISO 20# 锉是初锉，该根管应以全工作长度预备到ISO 35#。此时，35#锉称为“主锉”。主锉预备完成后的根管应满足两个条件：a. 主锉能宽松而无阻力地插入根管至全工作长度；b. 加压向根尖方向继续推进主锉时，主尖狭窄部遇到坚实的抵抗而不能继续向根尖方向移动，证明根充挡已形成。

第二步：步退扩大

要求形成锥度较大的根管，以方便多尖侧压根充法的操作。完成第一步后，每换大一号的器械，工作长度减少1mm，用冲洗剂冲洗一次根管，共退3--4步，最后用的一支称为“最大锉”。步退扩锉完成后，再用主锉预备全工作长度，将在步退扩锉阶段中在根管壁上形成的台阶锉平，使根管壁平滑。

第三步：扩大冠部根管

用机用扩孔钻将冠部根管先行扩大到机用扩孔钻3号(即ISO 090号)，以便

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容纳较大量的冲洗液，回流也较通畅。

图2 步退法根管预备示意图

3) 步进法(step-down technique)：适用于弯曲根管的预备，具体步骤如下（图3）：

第一步：探测根管通路(patency)和弯曲情况

用细根管锉(8或l0号锉)或根管探路锉(pathfinder)探入根管，左右旋转进入根尖部，轻轻上下提拉向各个方向试探，到达根尖狭窄部时也有轻微阻力感；固定一个方向轻取出后，观察器械弯曲的情况，可以反映根管的实际弯曲情况。注意：根尖部颊、舌向的弯曲在X线片上看不出来。

第二步：预备根管冠1/2-2/3根管

先用15-20-25号H锉预备根管冠1/2-2/3，然后GGBl号-3号预备，每增大一号，进入根管的长度减少2mm，形成根管冠部开敞(coronal flare)，以减缓根管弯曲度，使器械易于进入弯曲根管的根尖部，同时有利于冲洗液进入根管深部。注意：①GGB只能用极小的根向力进入根管，而后沿与弯曲方向相反侧管壁提拉出根管，使根管的冠部敞开；②3号GGB较粗大，主要是开敞根管口内2-4mm，避免进入根管较深处，以防根管壁侧穿。③每次扩锉后都应及时冲洗，以防碎屑堵塞根管，(图3a、b)。， 第三步：确定工作长度。

第四步：用step-back技术预备根尖部，(图3c)。

a b c

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图3 步进法根管预备示意图

步进法的优点在于先将根管的冠部敞开，使冲洗液易于进入根管深部，并减少了根管内感染物被挤出根尖孔的危险；减缓了根管的冠部弯曲，使器械易于进入根尖部，减少了器械折断机会。

4．根管冲洗

根管预备完成后，将装有冲洗剂的冲洗器针头插入根管的根尖1/3部位，轻推出液体将扩大根管所刮下的碎屑及感染物冲出根管。注意冲洗时避免加压，最后流出的液体应为清亮的，否则表明根管预备不达标。

5．根管消毒(根管封药法)，

(1) 目的：消毒根管系统；根管封药法还用于消除根尖周疾病的症状、治[疗根尖周疾病。

(2) 复习根管封药的类型和使用。

(3) 操作步骤：隔离唾液，用消毒的棉捻或纸捻将根管内的液体吸出并擦干根管，用光滑髓针松卷棉捻，蘸浸药液后臵入根管内，紧贴一侧管壁抽出光滑髓针，让药捻臵留在根管内，或用纸尖蘸药液后留臵于根管内，然后用氧化锌丁香油糊剂封闭窝洞。 [注意事项]

? 正确使用根管治疗器械，防止器械折断和器械误吞： ? 使用根管预备器械必须有支点；

? 使用器械前要检查有无折痕、锈蚀或螺纹松解； ? 使用时，正反旋转角度不要超过90°的范围；

? 根管预备过程中，器械要按号顺序使用，不要跳号，否则易形成台阶，在小

号未达工作长度时，不要换用大号器械，否则也易形成台阶；

? 器械向前推进时，用力不可过猛，尤其当接近根尖时要轻轻推进，否则易将

感染推出根尖孔外，或刺伤根尖周围组织，引起急性根尖周炎； ? 临床上使用器械须栓上安全线，以防止误吞； ? 器械用毕需清洁、擦干保存，以防锈蚀。 [思考题]

根管预备过程中可能出现的并发症有哪些？应如何避免？ [实习报告与评分]

1．评定对根管治疗器械使用掌握情况。

2．评定对前牙、前磨牙根管预备的掌握和预备的结果。

实习十五 离体磨牙根管预备

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[目的和要求]

1．掌握根管治疗术的原理和适应证。 2．初步掌握根管治疗需用器械及其用法。 3．基本掌握根管治疗术的步骤和技术要点。 [实习内容]

1．复习根管治疗的程序和各步骤的目的。 2．在磨牙上完成根管预备。 [实习用品]

仿真人头模实验台、已开髓的离体牙石膏模型。

器械：口镜、探针、镊子、检查盘、光滑髓针、拔髓针、髓针柄、扩孔钻、根管扩大器和根管锉(15#-40#)、冲洗针、尺子。

药物和材料：氧化锌粉、丁香油酚、甲醛甲酚液、根管荡洗剂(如2％氯亚明液、3％过氧化氢溶液或1％-2％次氯酸钠)、生理盐水。 [方法和步骤]

同实习十三，复习磨牙根管系统解剖特点，在离体牙上逐个探查并预备根管。 [实习报告与评分]

1．评定对根管治疗器械使用掌握情况。 2．评定对磨牙根管预备的掌握和预备的结果。

实习十六 离体牙根管充填

[目的和要求]

1．掌握根管治疗器械及其用法。 2．掌握根管充填技术要点。 [实习内容]

1．学习根管充填的程序和各步骤的目的。 2．在前牙上完成单根管充填。 [实习用品]

仿真模人头模实验台、已开髓的离体牙石膏模型、实习根管治疗需用牙齿的X线片。

器械：口镜、探针、镊子、检查盘、根充侧压器、光滑髓针、髓针柄、尺子、挖器、酒精灯、调刀、玻璃板。

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药物和材料：纸尖、根充糊剂、牙胶尖(15#-40#)、氧化锌粉、丁香油酚。 [方法和步骤]

1．根管充填目的与时机

目的：阻止根尖周围组织的组织液渗入根管内，为根尖周组织病变愈合创造有利的生物学环境；预防再感染，促进根尖周病变愈合。

时机：患牙无自觉症状，临床检查无异常表现，根管已成形，根管内清洁，无异味或渗出物。

2．根管充填的步骤

(1) 隔湿、取出根管中的棉捻或纸尖，检查是否有渗出物，干燥根管。 (2) 核实工作长度：用标记好工作长度的根管锉(主锉型号)，探查确实能顺利到达工作长度。

(3) 试主牙胶尖：选择与主锉相同型号的牙胶尖，消毒后，用镊子标记出工作长度，然后臵入根管内，检查其是否能顺利按工作长度达到根尖狭窄部。注意：合适的主牙胶尖在根尖1/3部分与根管壁贴合，在取出时根尖部有回拉阻力，表明主牙胶尖刚好卡在根尖狭窄部。测试时，如果主牙胶尖超出工作长度，穿过了根尖狭窄部，则应用剪刀剪去牙胶尖尖部超过工作长度的部分或换大一个型号的牙胶尖，重复以上测试步骤；如果主牙胶尖短于工作长度，表明所选主牙胶尖的型号过大，换小一型号的牙胶尖再测试，直至选出合格的主牙胶尖并在冠部参照点相应处作出明显的印记。（图1）

(4) 调制根管充填糊剂：根据充填的根管数，取适量的

根充糊剂的粉剂和液剂，放在已消毒的玻璃板上，用已消毒 图1 试主牙胶尖 的调拌刀调成糊剂，需调成均匀细致、有一定稠度呈拉丝状并粘调刀的糊剂。

(5) 充填根管：以糊剂和牙胶尖联合充填法为例。 ① 充填糊剂：

1) 手用器械充填：用光滑髓针或根充侧压器蘸糊剂，旋转推进导入根管，贴管壁直线将器械抽出，以免根管内充气而影响充填效果。重复此步骤，直至糊剂均匀分布于根管壁为止。

2) 机用器械充填：选用较主牙胶尖细1-2个型号的螺旋充填器蘸满糊剂，插入根管内达工作长度抽出3-4mm后，再启动手机顺时针方向旋转，可见糊剂迅速进入根管然后停机，将螺旋充填器贴一侧管壁轻轻抽出。重复上述操作填满根管为止。

② 充填牙胶尖：

糊剂充填完成后，将已消毒及标记好的主牙胶尖蘸上少许糊剂后，插入根管

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达冠部参照点标记处。如果主牙胶尖周围的空隙较大，可用侧压充填法填入数根辅助牙胶尖；选用较主牙胶尖小2-3个型号的根充侧压器，沿主牙胶尖一侧插入并向周围推挤出间隙后取出，立即插入相应型号的牙胶尖。重复上述操作直至填满根管。（图2）

③ 截去多余牙胶尖：

用烧热的挖器将牙胶尖齐根管口处烫断，将烫软的牙胶压实，调制ZOE暂封窝洞。

3．拍X线片检查根管充填情况 在X线片上判断根管充填的下列情况：

图2 侧方加压法充填牙胶尖

恰填：根管内充填物恰好严密填满根尖狭窄部以上的空间，充填物距根尖端0.5-2mm，根尖部根管内无任何X线投射影像。

欠填：根管内充填物距根尖端2mm以上，和(或)根尖部根管内仍遗留有X线投射影像。

超填：根管内充填物不仅填满根管，而且超出了根尖孔，填入了根尖牙周膜间隙和(或)根尖周病损区。 [实习报告与评分]

1．评定对根管治疗器械使用掌握情况。 2．评定对根管充填材料性能和应用的掌握。 3．评定对根管充填技术的掌握和根管充填的结果。

实习十七 洁治器及刮治器的使用及磨锐

[目的和要求]

1．掌握龈上洁治器械的正确选择和正确使用。 2．熟悉刮治器械及其使用原则。

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/d31d.html