范本三（个体诊所）

范本三（个体诊所）

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称 上海市松江区许**私立口腔诊所 (章)

登 记 号 ??????????????????

（医疗机构代码）

法 定 代 表 人 许** (章)

(主要负责人)

申请日期 2006 年 3 月 * 日

批准文号 字( )第 号

中华人民共和国卫生部制

申请变更登记事项 项 目 名 称 地 址 原核准登记事项 上海市松江区许**私立口腔诊所 上海市松江区岳阳街道中山中路**号 申请变更登记事项 上海许**口腔诊所 不变 法定代表人 (主要负责人) 许** 不变 类 别 服 务 对 象 服 务 方 式 诊所 社会 门诊 不变 不变 不变 诊疗科目 床位(牙椅) 注：营利性医疗机构 口腔科 不变 2台牙椅 不变

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受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理 人员 意见 受理通知编号： 签字： 年 月 日 审 查 （调查、 核实） 人 员 意 见 签字: 年 月 日

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核准变更登记事项 登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人(主要负责人) 类别 服务对象 服务方式 诊疗科目 床位(牙椅) 备注: 主审人 意 见 主管领 导意见 局 长 核 批

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签字: 年 月 日 签字: 年 月 日 签字: 年 月 日

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登 记 号 （医疗机构代码） 核准日期 领证人签字 领证日期 电话 发证日期 登记文件、 证件、资料 归档情况 医疗机构 登记公告 记 录 档案管理人员签字: 年 月 日 联系地址 发证人签字 刊登情况 记录人签字: 年 月 日 备 注

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