许昌县医院护理质量评价标准与方法

许昌县人民医院

护理质量管理控制指标与评价标准方法

（2016.01月修订，2016.03月执行）

一、 临床护理质量

（一） 分级护理质量 分值：100分 标准值：95分 评价标准：

1、 基础与专科护理：

1）正确实施晨晚间护理，保持病人清洁、舒适。 2) 体位正确，保持功能位。 3）各种管路清洁通畅。 4）呼吸道护理落实到位。

5） 预防压疮、坠床等，有安全告知措施及警示标识 6）掌握并落实专科疾病护理常规 2、 病情观察：

1）正确填写病人床头信息

根据护理等级，定时巡视病人，监测生命体征，发现病情变化及时报告医师并记录。

2） 危重病人实施床旁交接班。 3、 治疗给药：

1） 根据医嘱正确实施治疗给药。 2） 关心爱护病人及时解决问题。 3） 使用中仪器运行正常，清洁。 4）提供相关的健康教育指导。 评价方法：

按照标准评价，以科室为单位，得分≥95分为合格。

（二）危重患者护理合格率％ 分值：100分 标准值：90％ 评价标准： 1、 晨晚间护理

1）床单位：床铺清洁、平整、无渣屑。 2）患者清洁：面部清洁无污渍。

口腔清洁无异味、无并发症，口唇及口腔溃疡及时处理。 会阴清洁无异味，无分泌物污染。 足部清洁无异味，趾甲短无污垢。

头发梳理整齐，无异味，男患者头发短。

皮肤清洁，无污垢，无排泄物污染，指甲短。

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2、管道护理：

1）留置胃管护理：鼻饲管清洁、固定、更换时间、鼻饲方法符合要求。 2）留置尿管护理：尿道口护理、尿管及集尿器更换符合要求。 3）氧疗护理:吸氧流量,鼻氧管,湿化瓶,蒸馏水更换符合要求。

4）引流管护理：管道标示/、固定、敷料、引流袋更换符合要求。 5）、静脉用药符合要求。 6）呼吸机管路符合要求。 3、卧位压疮护理： 1）、患者卧位符合疾病护理常规 。 2）、压疮预防及处置符合规范。 4、排泄护理：

1）患者排便后皮肤,床单清洁符合要求。 2）排便时给予遮挡。 5、安全护理

1）,患者腕带使用符合要求。

2）,护理患者时执行身份识别及查对制度。

3,）年老,体弱,婴幼儿,孕妇行动不便,服用降压药,利尿剂,躁动,昏迷等意识障碍患者预防跌倒坠床措施符合要求。 4,）热水袋,冰袋使用符合要求。

5）,患者床头卡,一览表,腕带与医嘱一致。 6、病情观察：

1）病情观察符合要求。

2）应用的各种仪器、设备运转正常，观察、记录符合规范要求。 3）有危重患者护理计划。 7、进食服务：

1）协助非禁食患者进食,水。 2）服药护理符合规范。 评价方法：

以患者为单位，按标准评价，每位患者得分≥95分为合格，最后计算合格率。

（三）责任护士工作质量 分值：100分 标准值：95分 评价标准：

1、责任护士掌握患者情况

七知道：一般资料、主要诊断、主要病情、主要辅助检查阳性结果、治疗措施、病情变化的观察要点、主要护理问题和措施。 2、 整体护理服务措施落实及健康教育效果 1） 护士知晓优质护理服务的目标和内涵。

2） 医嘱、床头卡、一览表上患者的信息、护理级别、责任护士负责数符合要求 3） 护理计划符合患者要求，责任护士与患者、家属共同参与护理计划

4） 根据患者的病情、护理级别落实护理措施，各项护理措施落实符合规范要求 5） 针对患者安全管理要求进行风险评估，落实护理措施

6） 围手术期患者提供的手术和术后护理规范（非手术科室特殊检查、操作前准

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备工作符合规范）

7） 为患者或家属提供术前、术后的配合知识及有关的注意事项，（非手术科室为患者或家属提供特殊检查、操作前后的注意事项） 8） 为患者提供规范的治疗、给药等护理服务 9） 输血治疗服务符合规范要求

10） 为患者提供的健康指导、出院指导符合专业特点和患者需求 评价方法：

以患者为单位，按标准评价，每位患者得分≥95分为合格。

（四）消毒隔离工作质量 分值：100分 标准值：100分 评价标准

1、 无菌技术操作管理：

1）护士操作符合无菌技术操作流程 2) 各种注射符合技术操作规范

3) 各种静脉用药符合静脉技术操作规范

4）进行各项护理或护理操作前后执行手卫生规范 5）收治感染患者符合要求

6）床单元清洁、消毒管理符合要求 7）病房地面清洁、消毒符合要求 2、治疗室、换药室清洁消毒管理

1）治疗室、换药室清洁、消毒管理符合要求 2）治疗室、换药室物品存放符合要求 3）打开的无菌容器和无菌物品符合要求 4）开启的液体、药液及溶媒符合要求

5）治疗室、换药室产生的医疗废物处理符合要求 6）体温计处理符合要求

7）复用管路、面罩、湿化瓶、止血带、呼吸气囊等符合规范 8）治疗室、换药室地面清洁及消毒符合要求 9）重点部门治疗室、换药室空气消毒符合要求 3、护士着装

1）护士进出治疗室、换药室等必须衣帽整齐；

2）重点部门（如：手术部、NICU、ＩＣＵ、消毒供应中心等）的护士必须按照部门要求着装，出室必须更换衣帽，禁止穿工作衣外出如。（去会议室、餐厅、上街购物等） 评价方法：

以病区为单位，按标准评价，得分≥95分为合格。

（五）住院高风险患者压疮发生率％ 评价方法：

科室及时上报高风险人员及压疮发生人员，质控组查房抽查上报情况。每季度护理部总结计算。 选择对象：

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所有住院期间发生压疮的患者，包括手术中发生的压疮。 判断及依据：

1） 患者局部组织长期受压，影响血液循环，导致局部皮肤和皮下组织持续缺血缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。

2） 依据《临床护理实践指南2011版》第150页，附录D压疮分期判断标准进行判断。

3） 高风险人员：使用许昌县人民医院压疮护理评估单，得分≤12分 （二） 住院高风险患者跌倒∕坠床发生率％ 评价方法：

科室及时上报跌倒∕坠床高风险人员及跌倒∕坠床发生人员，质控组查房抽查上报情况。每季度护理部总结计算。 选择对象：

1） 所有住院期间发生跌倒∕坠床患者。 2） 临床上有跌倒∕坠床危险因素的患者。 判断依据：

1） 跌倒∕坠床高风险是指具有跌倒∕坠床史，步态问题或使用辅助装置、服用相关药物、精神状态异常、尿频或经常如厕或其他危险因素等患者。

2） 高风险人员：依据许昌县医院跌倒坠床危险因素评估单，得分≥45分。

（七）非计划拔管发生例数 评价方法：

科室及时上报导管滑脱高风险人员及非计划拔管发生人员，质控组查房抽查上报情况。每季度护理部总结。 选择对象：

1）所有住院期间发生非计划拔管患者。

2）所有置管（胃管、气管插管、中心静脉导管、引流管、尿管）的患者。 判断及依据：

1） 非计划拔管是指停留管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出。

2） 高风险人员：许昌县人民医院管路滑脱危险性评估单，得分≥12分。

（八）高危药物外渗发生例数 评价方法：

科室及时上报高危药物外渗的发生人员，质控组查房抽查上报情况。每季度护理部总结。 选择对象：

1）所有住院期间发生高危药物外渗的患者。 2）高危药物：使用C类以上的药物。 判断及依据：

患者在静脉输液过程中，腐蚀性药物进入静脉管腔以外的周围组织。

（九）使用药物错误的发生例数 评价方法：

科室及时上报给药错误事件，质控组查房抽查上报情况。每季度护理部总结。

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选择对象

所有药物治疗的住院患者发生的给药错误事件。 判断及依据

1、 护士未遵医嘱、或违犯《护理技术操作规程》、《临床护理实践指南2011》的给药治疗与护理的原则而导致药物治疗过程中发生的药物错误使用的事件。包括：调配错误、发药错误、给药错误（事间、途径、方法、滴速等），及用药宣教和监测错误。

（十）静脉穿刺一次成功率％ 分值： 100分 标准值：95％ 评价方法：

1、 各科静脉穿刺均须严格按照操作规程进行。 2、 护理部每月不定时抽查各科静脉穿刺情况，抽查时，每科每次随机抽取一人，抽查人员跟随观察静脉穿刺情况，并记录穿刺人数、一次穿刺成功人数、不成功人数。

3、 每季度总结一次静脉穿刺一次成功率。

二、护理管理工作质量

（一） 病区管理质量 分值： 100分 标准值：95分 评价标准：

1、 护理人员管理：

1） 着装整洁、符合规范要求 2） 规范服务，病人满意 2、 护士长工作要求：

1） 根绝各级各类护士资质能力合理排班，符合要求

2） 建立健全护理工作制度、岗位职责、工作标准、专科疾病护理常规和技术操作规程

3） 建立质量可追溯机制，实施护理质量持续改进 4） 认真落实护理不良事件上报制度 5） 以病人为中心，构建和谐的护患关系 6） 规范教学管理，落实培训计划 3、病房管理： 1）、病室安静整洁、物品放置规范 2）卫生间整洁、无臭味，保持通畅 4、物品管理： 1）、物品分类放置规范、标识清楚，设无菌物品专柜 2）、操作盘用物齐全、整洁 3）、库房整洁、物品放置有序、按计划领取 评价方法：

以科室为单位，按标准评价，得分≥95分为合格

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（二） 护理文书书写质量 评分标准：

1，各种记录字迹工整，页面清洁整齐，内容客观真实、准确、及时、完整。正确使用医学术语。

2，护理记录单重点突出，层次清楚。 体温单

分值：100分 标准值：95% 评价标准：

1、项目填写齐全、准确。

2、页面清洁、整齐，无刀刮.涂改及错别字。

3、绘制美观，点圆叉正、点叉大小一致【1-2mm]，连线粗细均匀.线直。 4、时间、数值及连线绘制准确，加测次数符合常规要求。

5、实施降温措施后、脉搏短拙、使用呼吸机等时，体温、脉搏、呼吸绘制方法正确。

评价方法：

根据情况对住院患者体温单进行抽查或全部检查。以页面为单位计算，≥95分为合格。计算合格率。

护理记录单【含入院护理评估单、高危风险评估单和危重患者护理记录单】 分值: 100分 标准值：95% 评价标准：

1、护理记录单书写应字体工整，字迹清晰，书写过程出现错字时应当用双线划在错字上，不得采用刮.涂.粘等方法掩盖或去除原来的字迹。项目填写齐全，无漏项。

2、表述准确、语句通顺，记录内容客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语及通用的外文缩写，体现专科特点。

3、使用黑钢笔或蓝黑钢笔书写，每次记录后签全名。未注册护士书写的的护理记录要有注册护士签名，护士长定期检查并签名，签名方法正确。 4、病情变化时随时记录，手术患者按手术护理常规记录。 5、应当根据相应专科的护理特点书写

6、入院护理评估和高危风险评估：项目齐全、评估准确、措施得当。

7、病危（病重）患者护理记录是护士对病危（病重）患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括：一般项目、患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果和反应等。

8、手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。

9、心电监护在首次连接开始记录监护指标数据，并在相应栏目记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情规范及时记录。

10、输血记录包括输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果。 11、记录时间应当具体到分钟，采用24小时制。 评价方法：

根据情况对住院患者护理记录单进行抽查或全部检查。以页面为单位计算，≥95

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分为合格。计算合格率。

医嘱单

分值：100分 标准值：100% 评价标准：

1、页面清洁.整齐，无刀刮.涂改现象。 2、日期、时间准确。时间采用24小时制。 3、签名清晰、完整，记录方式正确。 4、药物过敏试验填写及时、正确。 5、体现谁执行谁签字、时间准确。 评价方法：

根据情况对住院患者医嘱单单进行抽查或全部检查。以页面为单位计算，≥95分为合格。计算合格率

（三） 护理安全管理质量 分值：100分 标准值：95分 评价标准：

1、 病人安全管理：

1） 正确评估病人安全的危险因素，采取有效防护措施 2） 输血严格按规定程序执行

3） 给药、治疗严格执行查对制度，无护理缺陷 4） 严格落实交接班制度 2、 病房安全管理：

1） 病房安全紧急预案，健全可行

2） 病区安全警示标识醒目清晰，定期进行多渠道的安全知识宣传 3） 病房安全通道畅通，有消防设施，用电安全 4） 有护理缺陷登记上报、根源分析制度 3、药品安全管理

1）药品（含高危药品）原盒包装，分类放置，规范存储

2）麻精药品设有基数，加锁 ，专人管理，班班清点及使用有记录

3）抢救车药物设有基数，原盒放置，使用后及时整理、补充，体现动态记录。 4、护理人员安全管理

1）履行岗位职责，规范执行各项护理操作流程 2）定期接受安全护理培训，有记录

3）掌握预防医疗锐器刺伤的措施和处理方法 评价方法：

以病区为单位，按标准评价，得分≥95分为合格。

（四） 急救护理管理质量 分值：100分 标准值：95分 评价标准：

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1、 抢救仪器药品管理：

1） 健全各类抢救仪器设备管理制度，专人负责，保证仪器完好，处于备用状态 2） 抢救仪器物品定点放置

3） 抢救仪器保持完整、符合院感要求

4） 抢救车用物齐全定位放置，标识规范统一，保持整洁。 5） 急救药品设基数，备用齐全 2、 急救知识技能掌握与应用

1） 掌握常规抢救物品、仪器的使用及相关知识 2） 掌握专科急重症抢救处理原则及流程 3） 熟悉停电时抢救仪器使用应急预防 评价方法：

以病区为单位，按标准评价，得分≥95分为合格。

（五） 急救设备器材及药品完好率％ 分值：100分 标准值：100％ 评价标准：

1、 所有的急救设备器材及药品总件。

（1）急救设备器材：包括抢救车、氧气表、吸引装置、除颤仪、心电监护仪、呼吸机、注射泵输液泵、洗胃机、气管插管等。 （2）急救药品是指急救车内固定的药品。

2、 急救设备、器材和药品完好是指符合急救设备器材及药品管理制度要求。 （1） 急救设备正常运行

（2） 急救物品数量、功能完好

（3） 无急救药品数量缺失、失效、标识不清。 评价方法

以病区为单位、按标准评价，最后计算完好率。

（六） 围手术期护理合格率％ 分值：100分 标准值：95％ 评价标准

1、 术前护理：

1） 协助完善术前各项检查，正确评估，护士掌握病人情况，记录完整准确。 2） 术前指导患者练习床上大小便、呼吸功能、体位、肢体功能训炼，完成术前专科疾病护理及相关健康指导。

3） 术前备皮：局部清洁，无损伤；护士核对手术标示，标记清楚；及相关术前准备到位。

4） 患者掌握术前禁饮食的时间及目的，了解术前留置管道的目的及注意事项，熟悉术中体位，了解术前用药的时间及方式。

5） 病区护士与手术室护士认真核对交接病人，交接项目齐全、记录完整、及时签名。

6） 根据麻醉要求为患者准备麻醉床，及相关用品（氧气、监护仪）齐全，符合手术要求。更换床上用品，清洁整齐

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2、 术中护理：

1）.手术室术前访视及时，宣教到位。（术前）

2）手术室护士与病区护士认真核对病人，交接项目齐全、记录完整。接送患者及时、稳妥，给患者安全感，服务热情周到

3）.根据不同手术、评估结果准备适合于患者的环境、仪器、设备、器械、敷料并规范化布局摆放。安全核对、手术物品清点方法正确，术中用药、用血规范 4.）根据手术需要安置合适体位，防压疮、坠床、管道脱落给与保暖，确保各种管路畅通

5.）患者离开手术室前再次评估，保证各管道正确连接、规范标识并妥善固定、引流通畅。伤口敷清洁固定皮肤完好。

6）.手术标本的保存、登记、送检流程，有效防止标本差错 3、术后护理：

1）.患者体位舒适，符合手术要求。

2.） 及时巡视病房，观察生命体征及病情变化。根据医嘱要求，及时准确执行相关治疗护理措施。（准确用药、、吸氧、监护、引流管护理、皮肤护理等）。记录规范。

3.）安全防护到位（跌倒坠床、压疮、管路滑脱），疼痛管理到位，增加病人舒适度。

4.）指导患者进行术后康复训练。

5.）患者及家属能了解吸氧、心电监护、各种引流的目的及注意事项，掌握术后饮食的种类，及活动时间、方法意义 评价方法：

以个人为单位，按标准评价，得分≥95分为合格，最后计算合格率

（七） 输血护理合格率％ 分值：100分 标准值100％ 评价标准

1、 医嘱查对 确定输血后，有双人核对输血医嘱及输血申请单上的各项内容并签字，并填写血库专用标签贴在标本试管 2、 标本采集

持输血申请单和贴有血库专用标签的试管到病人床边核对无误后采足量静脉血，(不得从正在输液肢体的静脉中采集)。采集完成后核对标本标识与受血者相符。 3、 送标本：

专人将输血申请单和受血者标本送输血科，双方核对交接 4.取血：

工作人员至输血科取血，与输血科人员查对无误后，双方签名，并签明发出时间。 5.输血前血液及物品质量查对：

由两名医护人员查对并签字，检查血液有效期、有无血凝血块、絮状物、变色异常或溶血等，血袋破损及配血条是否完整。检查输血器及针头的质量及有效期。 6.输血前患者查对：

由两名医护人员查对并签字

（1）输血报告单和血型报告单上的床号、姓名、病案号、血型是否吻合。

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（2）输血报告单与血袋标签上的血型、血制品名称、血袋号、血量是否相符，交叉报告有无凝集。 7.确认受血者：

由两名医护人员携病历、血型报告单、输血报告单、血制品至患者床边，再次查对患者床号、姓名、血型是否吻合，并查对血袋外观、有效期、交叉配血报告。 8、输血前：

输注0.9％氯化钠溶液，评估生命体征 9.输血中：

（1）起始速度宜慢，15—20滴/分，观察15分钟，患者无异常后根据病情、年龄、及血制品的成分调节滴速。成人一般40--60滴/分，儿童酌减，记录护理记录单。 （2）连续输血时，前一袋血输完后，0.9％氯化钠溶液冲洗输血器管道至干净后，输注下一袋血。

（3)输血结束后，0.9％氯化钠溶液冲洗输血器管道. 10.严密观察：

（1）.密切观察有无输血反应。

(2）输血反应轻者，减慢滴速，报告医生处理。

(3）输血反应重者，立即停止输血，0.9％氯化钠溶液维持静脉通道，通知、配合医生抢救。保留血袋、输血器备检。 11.输血后：

(1）检查穿刺部位有无血肿或渗出。

(2）评估患者生命体征及输血反应，记录护理记录单。 (3)交叉配血报告单存病历。 (4）空血袋返回血库保存。 12.全程质量：

(1）血液取出后勿剧烈震荡、勿加热、勿放置冰箱，尽可能在取出后30分钟内输注，4小时内输完。

(2）血液中不得加入其他药液。 (3)严格无菌技术操作。

(4)应用标准输血器，且4小时更换一次。 (5）记录完整。 评价方法：

以病人为单位，按标准评价，得分≥95分为合格，最后计算合格率

（八） 无菌物品合格率％ 分值：100分 标准值100％ 评价标准：

1、范围：全院无菌物品。 2）、消毒供应中心供应无菌物品：（符合ws310.3要求） 物品灭菌过程采用物理、化学、生物监测，结果符合要求。 3）、无菌物品储存符合要求：（符合ws310.2要求） 灭菌后无菌物品分类、分架存放在无菌物品存放区。一次性无菌物品去除外包装后进入无菌物品存放区。无菌物品存放架距地面20cm__25cm，距离墙5cm—10

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cm，距离天花板50 cm.物品放置固定位置，标识明确，接触无菌物品前洗手或手消。

无菌物品包装：清洁、无污渍，完好、无破损，松紧适宜、闭合完好。 4） 无菌物品标签合格，项目完整。 5） 无菌物品有效期字迹清晰，符合要求 评价方法：

在全院范围内、按标准评价，最后计算合格率。

（九） 重点科室质量 分值：100分 标准值95分 评价标准： 1、 依法执业

2、 护士素质符合要求。

3、 依据各专科要求：有相关工作制度和职责、护理常规，器械设备、药品、布局、消毒隔离、护理质量、护理安全等管理符合要求。 评价方法

以科室为单位，按标准评价，得分≥95分为合格

（十） 查对制度落实合格率％ 分值：100分 标准值100％ 评价标准：

在所有查对制度的总条款中，不符合“确立核查制度，识别患者身份”的要求或漏项，不符合查对制度要求或执行不到位，均为不合格条款 判断及依据

1、 查对制度包括：医嘱查对，服药、注射、输液查对，安全输血查对、手术安全核对、消毒供应中心查对等。

2、 患者身份识别，至少使用两项核查内容。 3、患者佩戴腕带且记录规范。 评价方法：

以科室为单位，按标准评价，计算合格率。 查对制度落实合格 率＝ 查对制度合格条款 ×100％ 检查查对制度的总条款

（十一）不良事件报告处理符合率％ 分值：100分 标准值100％ 评价标准：

在所有不良事件的报告及处理中，不符合要求的均为不合格。 判断及依据：

1、 不符合不良事件事件报告制度，不良事件上报管理制度，不良事件的分类、分级管理及报告分析指引要求。

2、 有漏报、瞒报、处理不及时、处理不正确。

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评价方法：

以科室为单位，按标准评价，护理部每季度计算合格率。

不良事件处理符合 率 ＝ 不良事件报告处理不合格数 ×100％

不良事件检查总件数

（十二）基础护理技术操作合格率100％ （十三）专科护理及时处置合格率≥90％ 评价方法

根据计划抽查或定期考试，以个人为单位，基础护理技术操作90分合格，专科护理技术操作85分合格，按考试人数计算合格率

（十四）理论考试合格率100％ 评价方法

根据计划抽查或定期考试，以个人为单位，70分合格，按考试人数计算合格率

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