二尖瓣主动脉瓣双瓣置换20年回顾性分析研究

第二军医大学

博士学位论文

二尖瓣主动脉瓣双瓣置换20年回顾性分析研究

姓名：李先华

申请学位级别：博士

专业：外科学

指导教师：徐志云

2011-05

二尖瓣主动脉瓣双瓣置换20年回顾性分析研究

摘要

【目的】

本课题通过对长海医院1990-2009年连续1885例二尖瓣主动脉瓣双瓣置换的回顾性分析探讨近20年来二尖瓣主动脉瓣双瓣置换的围术期变化；通过多元logistic回归分析探讨与二尖瓣主动脉瓣双瓣置换术后在院死亡相关的各种风险因素；通过对1999-2003年连续553例二尖瓣主动脉瓣双瓣置换术后出院患者的中远期随访观察分析二尖瓣主动脉瓣双瓣置换术后患者的中远期工作生活情况、口服药物情况、抗凝情况、中远期并发症发生情况,同时对影响患者长期生存的风险因素进行分析。

【方法】

（一）二尖瓣主动脉瓣双瓣置换20年变化

以长海医院1990-2009年20年连续1885例二尖瓣主动脉瓣双瓣置换患者（包含同期行三尖瓣成形术患者或冠状动脉搭桥患者）为研究对象，将连续1885例患者分成1990-1994年、1995-1999年、2000-2004年、2005-2009年四个时期进行各种术前、术中、术后情况的对比，观察患者术前病因、各种可能影响手术疗效的因素、手术方法、术后结果的变化情况。进入分析的指标包括：1990-2009年不同时期二尖瓣主动脉瓣双瓣置换手术量、不同时期患者性别分布、平均年龄、病因、既往心脏手术史、术前心功能等级、术前重要的超声检查指标、术前是否合并中重度肺动脉高压、患者体外循环转流时间、主动脉阻断时间、术中二尖瓣置换是否保留瓣下结构、是否同期三尖瓣手术、是否同期冠脉搭桥手术、同期其他心脏手术情况，术后ICU停留时间、呼吸机辅助时间、术后并发症和死亡情况。

（二）二尖瓣主动脉瓣双瓣置换术后在院死亡风险因素分析

1、以长海医院1990-2009年20年连续1885例二尖瓣主动脉瓣双瓣置换患者（包含同期行三尖瓣成形术患者或冠状动脉搭桥患者）为研究对象，参照国外大多数心脏中心进行瓣膜手术风险因素分析所采用的方法，选取可能对二尖瓣主动脉瓣双瓣置换患者术后在院死亡有影响的各种围术期因素组成自变量，患者术后出院时状态（存活或死亡）作为应变量，建立多元logistic回归方程，对最后确定的手术风险因素进行分析；

2、参考国内外文献，联系临床实践，选取下列因素为可能影响二尖瓣主动脉瓣双瓣置换术后患者在院死亡的风险因素进入分析：性别、年龄、病程、术前心功能NYHA分级、有无糖尿病史、有无栓塞病史、是否感染性心内膜炎、有

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无既往心脏手术史、有无术前脑血管意外病史、是否合并房颤、是否合并肺动脉高压、左室射血分数、左室舒张末直径、左房容积、右房容积、是否合并三尖瓣关闭不全、是否肺功能检查指标FEV1/FVC<60%,是否术前血清肌酐Cr>110umol／L、手术性质（急诊手术、限期手术、择期手术）、体外循环时间（分钟）、术中体外循环转流次数、有无术中特殊情况发生（停机困难、再次或多次主动脉阻断、左室破裂、鱼精蛋白过敏、心脏颤动、心脏骤停或术中其他特殊情况）、二尖瓣置换时是否保留瓣下结构、是否同期先天性畸形矫治术、是否同期房颤外科治疗、是否同期行冠状动脉搭桥手术、是否同期行左房血栓清除术、是否同期行左房折叠术、围术期是否使用主动脉内球囊反搏。其中连续变量包括：年龄、病程（月）、左室射血分数、左室舒张末直径、左房容积、右房容积；

3、上述变量中连续变量的每种因素均分为患者死亡组与非死亡组分别先进行正态性检验，只要有其中任何一组不符合正态性分布，则该因素进行非参数检验，以决定该因素是否可以进入logistic全模型，当该因素在患者死亡组与非死亡组的两组数据均为正态分布时，该因素两组数据进行t检验决定该因素是否可以进入logistic全模型，P<0.05具有显著性。分类数据进行x2检验，决定该因素是否可以进入logistic全模型，P<0.05具有显著性；

4、统计学检验具有单因素显著性意义的临床变量进入logistic回归分析，最终结果为影响二尖瓣主动脉瓣双瓣置换患者术后在院死亡的风险因素。最后结合临床对上述风险因素进行分析。

（三）1999-2003年553例二尖瓣主动脉瓣双瓣置换患者中远期随访结果分析

1、以上海长海医院胸心外科1999年至2003连续5年行二尖瓣主动脉瓣双瓣置换术后康复出院的553例手术病例（包含同期行三尖瓣成形术患者或冠状动脉搭桥患者）为研究对象；

2、借助长海医院对所有瓣膜手术患者积累的定期随访资料，收集该院1999年至2003年所有二尖瓣主动脉瓣双瓣置换术后康复出院患者的住址、家庭电话、单位电话，采用发信、电话联络、邮件、网上交流、门诊复诊等方式对连续553例患者进行中远期随访，重点了解患者术后中远期心功能情况、生活状态、口服强心利尿类药物情况、华法林口服情况、是否定期复查凝血酶原时间以及检测结果、患者瓣膜置换后是否存在远期瓣膜结构性损坏、口服华法林后是否存在血栓形成、出血并发症、血栓栓塞并发症、患者是否有感染性心内膜炎、瓣周漏等情况，同时进行下列研究：①比较患者术前与术后近期、中远期心功能，分析其变化；②了解患者瓣膜置换术后各种远期并发症发生率，死亡率，并对导致该类并

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发症的原因进行分析；③对可能影响患者术后长期生存的风险因素进行分析研究。

【结果】

（一）二尖瓣主动脉瓣双瓣置换20年变化

1、1990-2009年不同时期手术量变化

1990-1994年、1995-1999年、2000-2004年、2005-2009年四个不同时期二尖瓣主动脉瓣双瓣置换手术量分别为：295例、410例、591例、589例。2000年以后患者手术数量较2000年以前明显增加，2005－2009年与2000－2004年两个时期比较手术量基本持平。

2、围术期变化

1990-1994年、1995-1999年、2000-2004年、2005-2009年四个不同时期男性患者的比例分别为：50.8%、53.2%、43.5%、40.9%，2000年以前两段时期男性患者人数居多，2000年以后两段时期女性患者人数显著增加，两者比较，P<0.05,具有显著意义。

患者手术平均年龄呈逐步升高趋势。风湿性瓣膜病仍为主要病因，感染性心内膜炎与退行性心瓣膜病有增多趋势。患者手术时心功能等级以Ⅲ级为主，患者手术时心功能有整体好转趋势。不同时期有既往心脏手术史的患者数量变化不大，但在同时期手术患者中的比例逐渐下降。患者术前合并高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病的比例和实际数量呈逐年上升趋势。术前合并房颤患者的人数明显增长，但房颤患者在同期手术总量中的比例呈持续下降态势。术前血肌酐异常患者人数不断增长，其在同期手术中的比例也逐步升高。术前合并中重度肺动脉高压患者实际数量增加，但合并中重度肺动脉高压患者占同期手术患者数量的比例基本保持稳定。不同时期患者术前超声检查左室收缩末直径、左室舒张末直径总体呈下降趋势，2005年-2009年患者术前平均左房容积较1990-1994年期间明显缩小。体外循环时间与主动脉阻断时间明显缩短。术中保留瓣下结构患者人数和比例显著升高。同期行三尖瓣成形术患者比例逐渐增高。双瓣置换同期冠脉搭桥患者人数逐步增长。术后呼吸机辅助时间和ICU停留时间明显缩短。术后并发症发生率和死亡率明显下降。

（二）二尖瓣主动脉瓣双瓣置换术后在院死亡风险因素分析经过正态性检验，连续变量年龄、病程、左室射血分数、左室舒张末直径、左房容积、右房容积均必须以非参数检验决定上述因素是否可以进入logistic全模型，经过Kolmogrov-Smirnov非参数检验，年龄和病程两个连续变量可以进入logistic全模型；经过X2检验，分类变量术前心功能分级、术前栓塞病史、术前

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血清肌酐Cr>110umol/l、手术性质（急诊手术、限期手术、择期手术）、体外循环转流时间、转流次数、术中特殊情况、围术期主动脉球囊反搏（IABP）、同期冠脉搭桥手术等临床变量可以进入logistic全模型；多元logistic回归分析的结果表明：影响二尖瓣主动脉瓣双瓣置换术患者术后在院死亡的风险因素包括8个因素，按其在回归方程中的权重大小由大到小排列分别为围术期主动脉球囊反搏、术中特殊情况、术前血肌酐Cr>110umol/l、手术性质、术前心功能Ⅲ-Ⅳ级、术前栓塞病史、体外循环时间转流时间、患者年龄，这些因素的回归系数分别为2.653、2.215、1.258 、1.202、1.146、0.896、0.669、0.023。

（三）1999-2003年553例二尖瓣主动脉瓣双瓣置换患者中远期随访结果分析

本组553例随访患者，至随访截止日（2010-12-31）止，共有33例患者死亡，存活449例，存活人数占实际完成随访人数的93.15%。存活患者中95.1%能正常生活，参加一般工作（重体力活除外）或做普通家务；4.3%患者生活仅能自理，不能做家务；0.6%经常处于卧床状态。对所有随访存活患者进行心功能分析，术后1年、术后5年分别与术前比较，心功能明显好转，组间比较，P<0.01；术后1年与术后5年比较，心功能等级分布无明显差异，P>0.05.远期并发症：所有瓣膜置换患者只有1例于术后9年出现生物瓣衰坏，2例患者发生瓣膜血栓形成，11例患者出现短暂性脑缺血发作，26例患者出现不同部位栓塞，63例患者发生出血并发症，6例患者发生人工瓣膜感染性心内膜炎，3例患者出现瓣周漏，18例患者发生瓣膜相关死亡，总体死亡人数为33例。生存分析结果表明术前左室舒张末直径>70mm、术前肺动脉高压、术后瓣膜相关重要并发症是影响二尖瓣主动脉瓣双瓣置换术后患者长期生存的风险因素。

【结论】

近20年来，随着瓣膜外科手术技术、麻醉与体外循环技术的日益成熟和围术期监护水平的提高，二尖瓣主动脉瓣双瓣置换术围术期情况发生较大变化，主要体现在术后并发症发生率和死亡率明显下降；外科干预提前，整体而言，患者术前病情较前有减轻趋势，但术前心功能Ⅳ级患者、合并高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病患者、术前血肌酐值异常患者、术前合并肺动脉高压患者、同期合并三尖瓣成形术患者、合并冠状动脉搭桥患者实际数量仍在持续增长。

患者年龄、术前心功能Ⅲ-Ⅳ级、术前栓塞病史、术前血清肌酐Cr>110umol/l、手术性质（急诊手术、限期手术、择期手术）、体外循环转流时间、术中特殊情况（停机困难、再次或多次转流、再次或多次主动脉阻断、左室破裂、鱼精蛋白过敏、较长时间室颤、心跳骤停及其它特殊情况）、围术期主动脉球囊反搏是与- 4 -

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二尖瓣主动脉瓣双瓣置换术后在院死亡相关的风险因素。

二尖瓣主动脉瓣双瓣置换术后患者中远期生存状态良好，绝大部分（95.1%）患者心功能较术前明显改善，能正常工作生活；

患者均能坚持口服抗凝药物（机械瓣置换患者），绝大部分患者能定期或不定期（定期88.9%，不定期7.8%，合计96.7%）复查凝血酶原时间，自己或在医生指导下调整华法林剂量；少部分患者（占随访总数17.8%）出现术后瓣膜相关并发症；平均随访8.7±2.0年，死亡人数/随访总人数为6.8%，瓣膜相关死亡/随访总人数为3.7%；一部分患者居住偏远农村，文化水平相对较低，经济条件差，交通通讯均不方便，无法定期复查凝血酶原时间，导致患者术后瓣膜相关并发症相对偏高，需引起医务人员重视。

术前左室舒张末直径>70mm、术前肺动脉高压、术后瓣膜相关重要并发症是影响二尖瓣主动脉瓣双瓣置换术后患者长期生存的风险因素。

关键词二尖瓣，主动脉瓣，双瓣替换术，死亡，风险因素，长期生存，远期并发症

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ABSTRACT

【Objective】

The subject consists of three parts . The objective of the first part is to study the changes of perioperative factors in mitral-aortic valve replacement patients,including operation and cardiopulmonary bypass.The objective of the second part is to analyze the risk factors for postoperative in-hospital death in mitral-aortic valve replacement patients. The objective of the third part is to learn about the working and living conditions,drug administration,anticoagulation,complications and risks related of long-term survival of the patients underwent mitral-aortic valve replacement through seven to twelve years of follow up.

【Methods】

(一)20 years of changes for mitral-aortic valve replacement

1885 case of patients who experienced mitral-aortic valve replacement during the period between 1990 and 2009 were pided to four groups.preoperative etiology，risk factors, operation method, postoperative results were compared with each other and the changes were observed.The indicators entered into analysis were gender, age, etiology, previous heart surgery, preoperative New York Heart Association cardiac function grade,preoperative important ultrasound index, preoperative pulmonary hypertension, extracorporeal circulation time, cross-clamp time,preservation of subvalvular apparatus, accompanying tricuspid surgery, accompanying coronary artery bypass surgery, accompanying other cardiac surgery, ICU stay time, breathing machine assistance time, postoperative complications and death.

(二)A nalysis of risk factors for in-hospital death in mitral-aortic valve replacement patients

1. 1885 cases of mitral-aortic valve replacement patients during 1990 and 2009 in changhai hospital were enrolled in the study(include accompanying tricuspid surgery and coronary artery bypass surgery ). Referring to foreign analysis method in valvular surgery risk study,logistic analysis was used in this subject. different kinds of factors that might influence postoperative in-hospital death were considered as independent variables, discharge status (live or death) was considered as dependent variable. the final surgical risk factors were analyzed.

2. Referring to literature and contacting with clinical practice,the following factors that might affect in-hospital death were enrolled in the study: gender, age,

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disease duration, NYHA classification of cardiac function, preoperative diabetes, a history of thrombosis, infective endocarditis, previous history of cardiac surgery, preoperative cerebral vascular accident history, atrial fibrillation, pulmonary hypertension, left ventricular ejection fraction, left ventricular end diastolic diameter, left atrial volume, right atrial volume, a merger of the tricuspid regurgitation, the indicator of FEV1/FVC <60%, preoperative serum creatinine Cr> 110umol / L, priority of surgery (emergency surgery,urgent surgery, elective surgery), cardiopulmonary bypass time (minutes), the times of cardiopulmonary bypass, special circumstances (cardiopulmonary bypass machine could not be stopped or multiple times aortic clamping, left ventricular rupture, protamine allergies, heart fibrillation, cardiac arrest or other special circumstances) occurred during surgery, preservation of subvalvular apparatus, concomitant congenital malformation surgery, concomitant surgical treatment of atrial fibrillation, concomitant coronary artery bypass surgery, Concomitant left atrial thrombus clearance, concomitant left atrial plication, the use of perioperative intra-aortic balloon pump. Among which, age,disease duration (months), left ventricular ejection fraction, left ventricular end diastolic diameter, left atrial volume, right atrial volume were Continuous variables.

3. Each of the continuous variables was pided into death group and non-death group for normality test. As long as any one group does not meet the normality distribution,non-parametric test would be carried out to determine whether the factor could enter the full logistic model.when the factor in the death group and the non-death group are all normally distributed, t-test would be carried out to determine whether the factor could enter the full model of logistic , P <0.05 was significant. X2 test would be carried out for categorical data to determine whether the factor enter into the full model of logistic , P <0.05 was significant.

4. A single factor with significant statistical meaning would enter into the logistic regression analysis. the final result would be risk factors for hospital death. Clinical analysis of the risk factors would be carried out.

（三）Analysis of mid-term and long-term follow-up results for 553 cases of mitral-aortic valve replacement patients

1. 553 cases of surgical patients underwent mital-aortic valve replacement during Jan 1999 and Dec 2003 were enrolled in the study.

2. Utilizing the regular follow-up data of Changhai Hospital for patients underwent mital-aortic valve replacement during Jan 1999 and Dec 2003,we collected

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the address, home phone, work phone of the patients.Ways of letter, telephone, e-mail , online communication, patient return visit were all used to contact with the patients.The study focus on learning about the mid-term and the long-term postoperative cardiac function, living status, drug administration, warfarin administration,prothrombin time monitoring. Long-term complications were observed,including valvular structural damage, thrombosis, bleeding complications, thromboembolic complications, infective endocarditis , paravalvular leakage, etc. following studies were carried: ① Comparison of preoperative and postoperative cardiac function of the patients. ② Analysis of long-term morbidity, mortality of the patients and the reasons that led to such complications. ③Analysis of long-term survival.

【Results】

（一）20 years of changes for mitral-aortic valve replacement

1. 1990-2009 operation quantity changes in different periods

The operation quantities for 1990-1994, 1995-1999,2000-2004,2005-2009 period were 295 cases, 410 cases, 591 cases, 589 cases, respectively. Since 2000 the number of patients increased significantly compared with the year before 2000.There is a flat between 2000-2004 and 2005-2009 periods.

2. Perioperative changes

The proportion of male patients were 50.8%, 53.2%, 43.5%, 40.9%,respectively, in four different periods.Male patients were more than female before 2000 and less than female after 2000.The difference is significant. Patients mean age gradually increased.Rheumatic valve disease remains a major cause. Infective endocarditis and degenerative heart valve disease have an increasing trend.The patients with cardiac function grade Ⅲ are the main body in different periods. Cardiac function of the patients has a trend of improvement overall.The patients with preoperative hypertension, diabetes, chronic obstructive pulmonary disease and the actual ratio of the patients increased year by year. The patients with preoperative atrial fibrillation significantly increased,however, the proportion had a decline trend. Patients with abnormal preoperative serum creatinine has been growing. Patients with preoperative pulmonary hypertension increased.A downward trend has been reflected in preoperative left ventricular end systolic diameter, left ventricular end diastolic diameter . In 2005 -2009 preoperative mean left atrial volume was significantly reduced compared with 1990-1994 period.LVEDD> 70mm patients and their ratio

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have significantly reduced,which reflected earlier surgical intervention. Cardiopulmonary bypass time and aortic clamping time were significantly shortened.Operations preservation of subvalvular apparatus significantly increased. The proportion of tricuspid valve annuloplasty gradually increased. Double valve replacement patients with accompanying coronary artery bypass graft gradually increased. Postoperative mechanical ventilation time and ICU stay time were significantly shortened. The incidence of postoperative complications and mortality decreased significantly.

(二) Analysis of risk factors for in-hospital death in mitral-aortic valve replacement patients

After a normality test, continuous variables age,disease duration, left ventricular ejection fraction, left ventricular end diastolic diameter, left atrial volume, right atrial volume were determined to be tested by non-parametric test. after Kolmogrov-Smirnov non-parametric test, age and disease duration can enter the full logistic model; Categorical variables including preoperative cardiac functional grade, history of preoperative embolization, preoperative serum creatinine Cr> 110umol / l, priority of surgery (emergency Surgery, urgent surgery, elective surgery), cardiopulmonary bypass time, bypass times, special circumstances during surgery, and perioperative aortic balloon pump (IABP), concomitant coronary artery bypass surgery enter the full model of logistic through X 2 test. Multiple logistic regression analysis showed that eight factors, according to their weights in the regression equation,were related with in-hospital death for patients underwent mitral-aortic valve replacement,which were perioperative aortic balloon pump, intraoperative special circumstances , preoperative serum creatinine Cr> 110umol / l, priority of surgery, preoperative cardiac function Ⅲ- grade, preoperative history of embolism, Ⅳcardiopulmonary bypass time, bypass times.,age. The regression coefficients of these factors were 2.653,2.215,1.258, 1.202,1.146,0.896,0.669,0.023.

(三) Analysis of mid-term and long-term follow-up results for 553 cases of mitral-aortic valve replacement patients

Actual quantity of the patients who had been followed up was 482,during which,33 patients died, 449 survived.The survival rate was 93.15%.95.1% of patients can live a normal life and participate in general work (except for heavy manual work) or do general housework; 4.3% were living only takeing care of themselves, could not do housework. 0.6% of patients were often in bed. Preoperative cardiac function,

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cardiac function postoperative 1 year and postoperative 5 year were compared with each other. Postoperative cardiac function improved significantly. There were no obvious difference between cardiac function postoperative 1 year and postoperative 5 year. Cardiac function was also analyzed during the patients lived up to 10 years postoperatively.

Postoperative cardiac function improved significantly compared with

preoperative cardiac function.There is a decline for cardiac function postoperative 10 year. Long-term complications: among all the patients only 1 case of valve structure deterioration occurred, 2 patients developed valve thrombosis, 11 patients had transient ischemic attack, 26 cases of patients had embolization.Bleeding complications was seen in 63 patients. 6 patients developed prosthetic valve endocarditis. 3 patients had paravalvular leakage,.18 patients developed valve-related death.overall death number was 33 cases. Survival analysis showed that left ventricular end diastolic diameter, preoperative pulmonary hypertension,

postoperative valve-related complications were risk factors for long-term survival of mitral- aortic valve replacement surgery patients.

【Conclusions 】

During the past 20 years, valve surgical techniques, anesthesia and cardiopulmonary bypass techniques became more sophisticated .Big changes have taken place in different aspects. The incidence of postoperative complications and mortality significantly decreased. Surgery treatment has a trend of earlier intervention. Preoperative cardiac function has generally improved.However,the patients with cardiac function grade ,and patients with hypertension, diabetes, chronic Ⅳobstructive pulmonary disease, preoperative abnormal blood creatinine ,preoperative pulmonary hypertension and tricuspid valve plasty increased . The actual number of patients with accompanying coronary artery bypass surgery continues to increase.

Patient age, preoperative cardiac function grade Ⅲ- , history of preoperative Ⅳembolization, preoperative serum creatinine Cr> 110umol / l, priority of surgery (emergency operation, urgent surgery, elective surgery), cardiopulmonary bypass time, special circumstances (cardiopulmonary bypass machine could not be stopped or multiple times aortic clamping, left ventricular rupture, protamine allergies, heart fibrillation, cardiac arrest or other special circumstances) , the use of perioperative intra-aortic balloon pump were risk factors of in-hospital death for mitral-aortic valve replacement patients.

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Patients underwent mitral-aortic valve replacement lived in good condition. Cardiac function improved significantly after operation.Most patients had normal life. Patients could adhere to anticoagulant medicine administration(mechanical valve replacement patients). Most patients could regularly monitor prothrombin time under the guidance of the doctor or adjust the dose of warfarin themselves. Few patients (17.8%) developed postoperative valve-related complications. Mean follow up time was 9.1 ± 2.0 years.The number of deaths / total number of follow-up patients was 6.8%, valve-related deaths / total number of follow-up patients was 3.7 %.A part of patients live in remote rural areas, who have relatively low educational level and poor economic conditions,and transportation and communication are not convenient.The patients can not regularly monitor the prothrombin time and have a relatively high valve-related complications and mortality.The patients should be paid close attention.

Key words mitral valve, aortic valve, double valve replacement, death, risk factors, long-term survival, complications,mortality

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缩 略 词 表

(Abbreviations)

缩写 英文全称

中文全称

A VR

aortic valve replacement

主动脉瓣置换术 DVR

double valve replacement

双瓣膜置换术

EuroSCORE

EF FEV1 FS

FVC European System for Cardiac Surgery Operative Risk Evaluation ejection fraction

forced expiratory volume in the first second fractional shortening forced vital capacity 欧洲心脏手术风险评估系统 射血分数

第1秒用力呼气量 （左室）短轴缩短率 用力肺活量

IABP LA V LVEDD INR intraaortic balloon pump left atria volume

left ventricular end-diastolic dimension international normalized ratio 主动脉内球囊反搏器 左房容积

左室舒张末直径 国际标准化比值 LVEF LVESD left ventricular ejection fraction left ventricular end-systolic dimension 左心室射血分数 左室收缩末直径 MUVR multiple valve replacement 多瓣膜置换术 MVR mitral valve replacement

二尖瓣置换术 NNECVDSG Northern New England Cardiovascular Disease Study Group

北英格兰心血管疾病研究协作组

NWQIP

The North West Quality Improvement Programme in Cardiac Interventions 英格兰西北部心脏干预治疗质量改善项目 NYCSRS

New York Cardiac Surgery Reporting System

纽约心脏手术数据报告系统

NYHA New York Heart Association 纽约心脏病协会 OR PH PT SBE

Odds ratios

pulmonary hypertension prothrombin time

subacute bacterial endocarditis 优势比 肺动脉高压 凝血酶原时间 亚急性细菌性心内膜炎 SCTS

Database of the Society of Cardiothoracic Surgeons of Great Britain and Ireland

大不列颠及爱尔兰心胸外科数据库

STS NCD

TIA TVP Society of Thoracic Surgeons’ National Cardiac Database

transient ischemic attack

tricuspid valve plasty

北美胸科医师协会所属心脏外科数据库 短暂性脑缺血发作 三尖瓣成形

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V ACICSP

Veterans Affairs Continuous Improvement in

Cardiac Surgery Program 美国退役军人心脏手术质量改进项目

独创性声明

本人声明所呈交的学位论文是我个人在导师指导下进行的研究工作。除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。本人承担本声明的法律责任。

学位论文作者签名： 签字日期： 2011年3月 25日

学位论文使用授权书声明

本人完全了解第二军医大学有关保留、使用学位论文的规定，有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。本人授权第二军医大学可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。（保密的学位论文在解密后适用本授权书）

学位论文作者签名： 导师签名：

签字日期: 2011 年3 月 25 日 签字日期: 2011年3月25日

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前言

心脏瓣膜病是心脏外科三大类疾病之一，目前我国瓣膜外科疾病的主要病因仍然是风湿性病变。风湿性病变最常累及二尖瓣，其次是主动脉瓣，而且经常是二尖瓣主动脉瓣双瓣同时或先后受累，因此在我国瓣膜手术病例中二尖瓣主动脉瓣双瓣联合手术的患者占有重要比重。长海医院1990-2009年共开展心脏瓣膜手术6050例，其中二尖瓣主动脉瓣双瓣置换手术1885例，占31.2%。需要行二尖瓣主动脉瓣双瓣置换的患者与单瓣置换患者比较，一般病程较长，术前病情较重，手术时间较长，风险较大，术后并发症发生率与死亡率相对较高，因此受到临床外科医生的关注。对瓣膜手术病例，特别是对二尖瓣主动脉瓣双瓣置换这一类手术风险较大、死亡率较高的手术病例进行系统的研究，对于提高该类患者的手术疗效，降低术后并发症发生率和死亡率，甚至于对于降低整个瓣膜外科的术后并发症发生率和死亡率均具有较重要意义。

二尖瓣主动脉瓣双瓣置换手术患者的主要病因仍是风湿性病变，但随着物质生活水平的提高和人口老龄化，以退行性病变为病因的患者有增多的趋势，术前合并糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺病、肾功能异常的患者日渐增多，高龄手术患者逐渐增多。瓣膜手术患者的平均年龄有逐渐升高趋势。随着二尖瓣主动脉瓣双瓣置换手术技术水平的提高，与手术相伴的麻醉、体外循环、围术期监护也取得了长足的进步，手术指征不断放宽，患者术后平均呼吸机辅助时间、ICU停留时间明显缩短，并发症发生率、死亡率不断下降。目前瓣膜外科治疗有早期干预的趋势，患者手术时总体病情较前减轻，但随着手术量的扩大，术前合并各种老年性慢性病患者、术前合并房颤患者、术前合并肺动脉高压患者、术中同期处理三尖瓣病变患者、术中同期行冠脉搭桥患者的实际数量仍在不断增长。

现阶段西方发达国家瓣膜病的主要病因是退行性瓣膜病变。近10年来，西方国家对影响瓣膜手术患者术后近期死亡的风险因素进行了较多的研究，其研究成果在患者的术前风险预测、手术指征把握及围术期治疗等方面发挥了重要的指导和参考作用。退行性病变多发于中老年人，主要侵犯主动脉瓣，其次是二尖瓣，退行性病变同时侵犯主动脉瓣与二尖瓣相对较少。因退行性病变而行主动脉瓣置换术是西方国家最为常见的瓣膜手术种类。退行性病变单独侵犯二尖瓣时多行二尖瓣成形术，效果良好。风湿性病变多于青壮年时期发病，病变最常侵犯二尖瓣，其次是主动脉瓣，患者常常二尖瓣主动脉瓣同时受累，因此二尖瓣主动脉瓣双瓣联合手术在我国瓣膜病手术中占有重要比例，远高于退行性病变导致的二尖瓣主动脉瓣双瓣联合手术比例。鉴于风湿性病变的特殊病因，我国瓣膜病手术以置换术为主。因此，西方国家瓣膜病患者与我国瓣膜病患者在病因、发病机制、临床表现、手术治疗方式等方面均存在明显区别，西方国家的研究成果不一定完全适

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二尖瓣主动脉瓣双瓣置换20年回顾性分析研究

用于我国，针对我国瓣膜病的实际情况，对我国瓣膜病患者，特别是对于二尖瓣主动脉瓣双瓣置换这一类病情相对严重的患者进行术后近期死亡风险因素分析，具有重要的临床意义。

目前国内关于瓣膜手术患者术后中远期生活工作状态、口服强心利尿药情况、口服抗凝药情况、各种并发症发生情况、存活与死亡情况的随访研究相对较少，对于二尖瓣主动脉瓣双瓣置换患者这一类病情相对较重人群的中长期随访研究更少，对这一类患者有针对性地进行观察研究，了解其术后生活工作状况、各种并发症发生情况，并对影响患者长期生存的风险因素进行分析，有利于改善患者的长期生存状况，提高生存质量，降低死亡率。

本研究第一部分以长海医院1990-2009年连续1885例二尖瓣主动脉瓣双瓣置换患者为研究对象，从总体上对上述患者病因、性别分布、年龄、各种术前合并症、手术处理方式、同期合并手术、术后并发症与死亡情况在不同时期的变化进行了分析和总结；第二部分以上述1885例二尖瓣主动脉瓣双瓣置换患者为研究对象进行了患者术后在院死亡的风险因素分析；鉴于1999年以后，长海医院心脏瓣膜手术技术、麻醉、体外循环、围术期监护在以前积淀的基础上已日趋成熟、稳定，病人数量迅猛增长，患者术后恢复日渐平稳，本课题第三部分以长海医院1999-2003年二尖瓣主动脉瓣双瓣置换术后康复出院的553例患者为研究对象，对上述患者的中远期生活工作情况、抗凝情况、中远期并发症发生情况、生存与死亡情况进行了随访，并对影响患者长期生存的风险因素进行了分析，希望通过上述研究，结果能对临床有一定的参考和帮助。

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第二军医大学博士学位论文

第一部分

二尖瓣主动脉瓣双瓣置换20年变化

二尖瓣主动脉瓣双瓣置换是瓣膜手术中一个重要的类型，在瓣膜外科中手术量仅次于二尖瓣置换术，这类患者与单瓣置换患者比较，病情相对较重，病史较长，手术风险较大，术后并发症和死亡率相对较高，受到临床关注。自从1965年我国第一台瓣膜置换手术成功以来，瓣膜外科经历了迅猛的发展，与瓣膜手术相关的各领域包括体外循环、麻醉、围术期监护等也取得了长足的进步，瓣膜外科整体治疗水平不断提高，病人的治疗效果不断改善，可手术治疗患者的年龄范围逐渐拓宽。随着我国社会逐步步入老龄化社会，瓣膜手术患者术前合并高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病以及肾功能异常患者越来越多，目前外科干预有提前的趋势，重症瓣膜病患者所占比例逐渐降低，但重症患者的实际数量仍在增长。感染性心内膜炎患者和退行性瓣膜病变患者有增多趋势。术中手术技术、心肌保护更加成熟、更加规范。对二尖瓣主动脉瓣双瓣置换患者的围术期情况变化进行分析研究，有利于总结经验，提高该类患者的治愈率，降低术后并发症发生率和死亡率，对于改善瓣膜外科整体治疗效果，均具有较重要的意义。鉴于此，我们对长海医院近20年来二尖瓣主动脉瓣双瓣置换术患者的围术期情况进行了总结分析。

一、研究对象与方法

（一）、研究对象

长海医院1990-2009年20年连续1885例二尖瓣主动脉瓣双瓣置换患者（包含同期行三尖瓣成形术患者或冠状动脉搭桥患者）

（二）、研究方法

将连续20年行二尖瓣主动脉瓣双瓣置换的患者分成1990-1994年、1995-1999年、2000-2004年、2005-2009年四个五年时期进行各种术前、术中、术后情况的对比，观察患者术前病因、风险因素、手术方法、术后结果的变化情况。进入分析的指标包括：患者性别、年龄、病因、既往心脏手术史、术前心功能等级、术前重要的超声检查指标、术前是否合并中重度肺动脉高压、患者体外循环转流时间、主动脉阻断时间、术中二尖瓣置换是否保留瓣下结构、合并三尖瓣手术、冠脉搭桥手术、同期其他心脏手术情况，术后并发症和死亡情况。

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二尖瓣主动脉瓣双瓣置换20年回顾性分析研究

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二、结 果

（一）、1990-2009年不同时期手术量变化

长海医院1990-2009年不同时期二尖瓣主动脉瓣双瓣置换手术量见图1-1；

图1-1：1990-2009年不同时期手术量

1990-1994年行二尖瓣主动脉瓣双瓣置换手术295例，1995-1999年期间为410例，2000-2004年期间为591例，2005-2009年期间为589例，不同时期比较，2000年前患者手术数量呈明显增长态势，2000年以后两段时期手术数量基本持平。

（二）、围术期变化

1、性别 患者各段时期患者性别情况如表1-1所示；

表1-1：各段时期患者性别分布情况

1990-1994年 1995-1999年 2000-2004年 2005-2009年 男

150（50.8%）218（53.2%）257（43.5%）241（40.9%）女

145（49.2%）192（46.8%）334（56.5%）348（59.1%）

2000年以前两段时期男性患者人数居多，2000年以后两段时期女性患者人数显著增加，两者比较，P<0.05,具有显著意义。

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2、年龄；见图1-2；

1990-1994年：平均年龄 38.85±9.36岁

1995-1999年：平均年龄 43.10±10.31岁

2000-2004年：平均年龄 45.66±11.10岁

2005-2009年：平均年龄 47.46±10.81岁

图1-2：不同时期患者手术时平均年龄

1990-2009年不同时期，患者手术时平均年龄呈逐步升高趋势，不同时期比较，P<0.05,具有显著性差异，见图1-2。

3、年龄>60岁患者例数

1990-1994年295例患者中无年龄>60岁患者

1995-1999年410例患者中年龄>60岁患者20例（4.9%）

2000-2004年591例患者中年龄>60岁患者51例（8.6%）

2005-2009年589例患者中年龄>60岁患者78例（13.2%）

4、病因，见表1-2；

1990-1994年病因及例数：风湿性瓣膜病变291例，自然瓣膜感染性心内膜炎1例，生物瓣结构性损毁3例；

1995-1999年病因及例数：风湿性瓣膜病变395例，自然瓣膜感染性心内膜炎8例，先天性心脏瓣膜病2例，退行性心脏瓣膜病2例，机械瓣非结构性功能异常2例，生物瓣结构性损毁1例；

2000-2004年病因及例数：风湿性瓣膜病变550例，自然瓣膜感染性心内膜炎13

二尖瓣主动脉瓣双瓣置换20年回顾性分析研究

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例，退行性心脏瓣膜病14例，先天性心脏瓣膜病1例，继发性心脏瓣膜病4例，机械瓣非结构性功能异常7例，生物瓣结构性损毁2例；

2005-2009年病因及例数：风湿性瓣膜病变536例，退行性病变26例，自然瓣膜感染性心内膜炎19例，先天性心脏瓣膜病1例，继发性心脏瓣膜病4例，机械瓣非结构性功能异常2例，生物瓣结构性损毁1例

表1-2：1990-2009年二尖瓣主动脉瓣双瓣置换病因分布

1990-1994年1995-1999年2000-2004年 2005-2009年风湿性瓣膜病变 291(98.7%) 395(96.3%) 550(93.0%) 536(91.0%) 感染性心内膜炎 1(0.3%) 8(2.0%) 13(2.2%) 19(3.2%) 先天性心脏瓣膜病 0(0%) 2(0.5%) 1(0.2%) 1(0.2%) 退行性心脏瓣膜病 0(0%) 2(0.5%) 14(2.4%) 26(4.4%) 继发性心脏瓣膜病 0(0%)

0(0%) 4(0.7%) 4(0.7%) 机械瓣非结构性功能异常

0(0%)

2(0.5%) 7(1.2%) 2(0.3%) 生物瓣结构性损毁 3(1.0%)

1(0.2%)

2(0.3%)

1(0.2%)

从表1-2可以看出，风湿性心脏瓣膜病在二尖瓣主动脉瓣双瓣置换手术病因中始终占据主要位置，感染性心内膜炎与退行性心脏瓣膜病有逐年增多趋势。

5、术前心功能等级，见图1-3；

1990-1994年手术患者，心功能Ⅱ级33人（11.2%），Ⅲ级228人(77.3%)，Ⅳ级34人(11.5%)；

1995-1999年手术患者，心功能Ⅱ级49人(12.0%)，Ⅲ级309人(75.4%)，Ⅳ级52人(12.6%)；

2000-2004年手术患者，心功能Ⅱ级98人(16.6%)，Ⅲ级434人(73.4%)，Ⅳ级59人（10.0%）；

2005-2009年手术患者，心功能Ⅱ级99人(16.8%)，Ⅲ级431人(73.2%)，Ⅳ级59人(10%)。

患者手术时心功能等级以Ⅲ级为主，1990-2009年不同时期比较，Ⅱ级心功能患者逐渐增多，Ⅲ级、Ⅳ级心功能患者逐渐减少，统计学比较，不同时期心功能等级分布有差异，p<0.05,患者手术时心功能有整体好转趋势。

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