CT和正电子发射计算机断层摄影显像对确

CT和正电子发射计算机断层摄影显像对确定非小细胞肺癌纵隔淋巴结转移的临床价值

2026 肺癌诊断与治疗

CT和正电子发射计算机断层摄影显像

对确定非小细胞肺癌纵隔淋巴结转移

的临床价值

支修益　刘宝东　许庆生　张毅　苏雷　王辉荣　胡牧

【摘要】　目的　比较正电子发射计算机断层摄影显像(PET)和CT显像在判定可切除非小细胞肺癌(NSCLC)患者纵隔淋巴结有无转移上的临床价值。方法　68例可切除非小细胞肺癌患者于手术前常规进行PET和CT胸部显像,判定纵隔淋巴结有无转移。1个月以内行开胸手术纵隔淋巴结清扫或标准电视纵隔镜淋巴结活检以获取纵隔淋巴结病理标本,对切除的纵隔淋巴结进行常规石蜡切片HE染色和PCNA/Ki67免疫组织化学染色,病理学检查结果与手术前的影像学CT检查进行比较。结果　有纵隔淋巴结转移者52例,无纵隔淋巴结转移者16例。CT显像诊断纵隔淋巴结的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为7619%(40/52)、50%(8/16)、7016%(48/68)、

8313%(40/48)、40%(8/20)。PET显像诊断纵隔淋巴结的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴

性预测值分别为9213%(48/52)、8715%(14/16)、9112%(62/68)、96%(48/50)、7717%(14/18)。

CT+PET的敏感性为98%(51/52)。结论　在诊断非小细胞肺癌纵隔淋巴结转移上,PET明显优于CT,CT+PET能提高检查非小细胞肺癌纵隔淋巴结的敏感性。

【关键词】　癌,非小细胞肺;　放射性示踪物;　体层摄影术,发射型计算机;　纵隔淋巴结

Clinicalvalueofcomputedtomographyandfluorine218fluorodeoxyglucosepositronremissiontomographyindiagnosisofmediastinalmetastasisofnon2smallcelllungcancer　ZHIXiu2yi,LIUBao2dong,XUQing2sheng,ZHANGYi,SULei,WANGHui2rong,HUMu1DepartmentofThoracicsurgery,XuanwuHospital,CapitalUniversityofMedicalSciences,BeijingLungCancerCenter,CapitalUniversityofMedicalSciences,Beijing100053,China

【Abstract】　Objective　Tocomparetheclinicalvaluesofcomputedtomography(CT)andfluorine218fluorodeoxyglucosepositronremissiontomography(FDG2PET)indiagnosisofmediastinalmetastasisofnon2smallcelllungcancer(NSCLC)1Methods　SixtypatientswithrespectableNSCLCunderwentCTandFDG2PETwithanintervalof2weeksandthenunderwentthoracotomyforclearanceofthelymphnodesorbiopsyofthemediastinallymphnodesviamediastinoscopy1ThespecimensofmediastinallymphnodeunderwentHEstainingandPCNA/Ki67immunohistochemicalstaining1Thesensitivity,specificity,accuracy,positivepredictionvalue,andnegativepredictionvalueindiagnosisofmetastasisofmediastinallymphnodesofthese2procedureswerecompared1Results　Thesensitivity,specificity,accuracy,positivepredictionvalue,andnegativepredictionvalueindiagnosisofmetastasisofmediastinallymphnodeswere9213%,S8715%,9112%,9610%,and7717%respectivelyforFDG2PET,andwere7619%,5010%,7016%,8313%,and4010%respectivelyforCT1Thesensitivityratewas98%forCTplusFDG2PET1Conclusion　PETissuperiortoCTindiagnosisofmetastasisofNSCLCtomediastinallymphnodes1PET+CTsignificantlyincreasesthesensitivityindiagnosis1

【Keywords】　Non2smallcelllungcancer;　Radioactivetracers;　Tomography,emission2computed;　Lymphnodes,mediastinal

非小细胞肺癌(NSCLC)治疗前准确的临床TNM分期(c2TNM)对于选择最佳治疗方案和判断

作者单位:100053北京,首都医科大学肺癌诊疗中心,首都医科大学宣武医院胸外科

预后至关重要。临床分期过高可能使患者失去手术时机,分期过低则会导致患者接受不必要的手术探查。目前传统影像学手段(主要是CT)进行的c2TNM分期与病理p2TNM分期的总符合率约35%～40%,T分期的一致性在70%左右,N2分期的一致

CT和正电子发射计算机断层摄影显像对确定非小细胞肺癌纵隔淋巴结转移的临床价值

2027

性为50%左右。因此,T亚组的临床分期较容易,而

[1]

N2亚组的临床分期则较难。

正电子发射计算机断层摄影术(positronemissiontomography,PET)是20世纪90年代在国际上开始应用的一种新型医学影像技术,它采用正电子标记模拟生理代谢物的放射性药物,在生理条件下追踪人体活细胞内的生物化学反应,形成功能代谢影像。本文比较了PET和CT显像技术在判定可切除非小细胞肺癌患者纵隔淋巴结有无转移上的临床价值。

对象与方法

11对象:2000年10月以来我们对首都医科大

PET显像诊断纵隔淋巴结的准确性为9112%(62/68),过高分期2例(219%),过低分期4例(519%);敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测

值分别为9213%(48/52)、8715%(14/16)、96%(48/50)、7717%(14/18)。CT+PET的敏感性为98%(51/52)。PET显像提示NSCLC癌患者有纵隔淋巴结转移者可见到核素浓聚。

讨

论

术前NSCLC患者的TNM分期主要依靠常规的胸部X线、胸部CT、头颅CT、骨扫描、腹部超声等检查,但是由于其敏感性和特异性较差,部分认为早期的患者实际上已存在微转移,而另一部分认为有纵隔淋巴结转移者手术后病理证实并不存在淋巴结转移。纵隔镜淋巴结活检和经纤维支气管镜淋巴结穿刺活检术尽管其敏感性和特异性较高,由于其有创性和存在一定的并发症而尚未被临床医师所广泛接受。

明确NSCLC患者纵隔淋巴结转移情况,对确定手术适应证、制定治疗方案和判断预后具有重要的临床意义,在局部中晚期NSCLC进行术前新辅助化疗的临床研究中尤为重要。传统的临床分期方法如胸部CT、MRI等影像学手段有赖于纵隔淋巴结的大小和形态,胸部CT对纵隔淋巴结转移的敏感性和特异性分别约为50%及70%,且存在较高的假阳性

[1]

率(50%)及假阴性率(20%)。在20个多中心研究中可评估的肺癌患者3438例,敏感性0157(95%CI0149～0166)、特异性0182(95%CI0177～0186)、阳性预测值0156(95%CI0126～0184)、阴

[2]

性预测值0183(95%CI0163～0193)。因此由于新的影像学技术和有创分期方法的使用,CT目前仅作为肺癌分期的筛选手段之一。

PET用于肺癌临床分期的可行性主要依赖于:一是PET扫描仪的分辨率可达5～7mm,能够发现较小病灶。二是PET显像基本属性是生物代谢和功能显像,对肿瘤灶探测来说,在肿瘤原发灶吸收显像剂同时,对于任何部位的转移灶,由于生物学性质相同,因此也会摄取显像剂而显影。PET肺癌分期的优点为:(1)是一种灵敏度很高的无创性检查,可以发现早期病灶。(2)通过全身扫描,能够将内脏器官、淋巴结、软组织、骨骼和脑内的肿瘤灶一次检测出来。(3)对于那些难以获得原发灶病理诊断的病例,PET可将原发病灶良恶性鉴别与肿瘤分期联合进行。PET在肺癌患者中检查的重要意义在于改

学宣武医院胸外科收治的68例可切除的局限型非小细胞肺癌(NSCLC)患者进行了PET和CT检查。其中男44例,女24例;年龄46～72岁,平均年龄64岁。当纵隔淋巴结短轴≥1cm和PET的标准化摄取值(SUV)≥215时判断为纵隔淋巴结转移。胸部CT检查与PET检查间隔2周以内,1个月以内行开

胸手术纵隔淋巴结清扫或标准电视纵隔镜淋巴结活检以获取病理,对纵隔淋巴结进行常规石蜡切片HE染色。

21FDG2PET显像:显像前患者禁食6h以上,以控制血糖水平,以免因血糖水平过高时对肿瘤摄18

取F2FDG产生竞争性抑制。同时禁食至少8h,有利于减少消化道的非特异性摄取。糖尿病患者如果血糖高,应控制血糖。为防止体内组织,特别是肌肉

18

的非特异性摄取,应保持安静、放松。F2FDG经外周静脉注射,防止外渗,经肘静脉注射F2FDG5155MBq/Kg(185～370MBq)。药物吸收一般需40～60min,40min后做全身显像,扫描仪采用SiemensECAT47,采集时间40～90min,扫描参数一致。经计算机对可疑部位采集分析并计算SUV值,一般以SUV=215为界限。由有经验的核医学科医师判断

18

有无纵隔淋巴结转移。

结

果

开胸手术纵隔淋巴结清扫或标准电视纵隔镜淋巴结活检病理学检查,有纵隔淋巴结转移者52例,无纵隔淋巴结转移者16例。CT显像诊断纵隔淋巴结的准确性为7016%(48/68),过高分期8例(1118%),过低分期12例(1716%);敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为7619%(40/52)、50%(8/16)、8313%(40/48)、40%(8/20)。

CT和正电子发射计算机断层摄影显像对确定非小细胞肺癌纵隔淋巴结转移的临床价值

2028 进治疗方案,对那些确诊的肺癌患者首先除外远隔转移,然后是确定有无淋巴结转移,通过半定量分析代谢信息,可早期发现肿瘤转移灶,使治疗不当的比率下降。几项研究表明,在判断淋巴结转移情况上,PET要明显优于CT,PET对淋巴结的敏感性76～

[326]

100、特异性81～100、而CT为40～80。在18个研究中可评估的肺癌患者1045例,敏感性0184(95%可信限CI0178～0189)、特异性0189(95%CI0183～0193)、阳性预测值0179(95%CI0140～

[2]

1100)、阴性预测值0193(95%CI0175～1100)。在评价N1上,CT和PET的敏感性和特异性分别为41%、88%和67%、78%;在评价N2上,CT和PET的敏感性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为43%、68%、31%、84%和71%、76%、44%、91%,按

成毛绍夫淋巴结分组5、6、7组淋巴结PET常假阴[7]

性。另一项评价N2的研究中,CT和PET的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为33%、9016%、82%、37%、89%和67%、85%、。PET在评价N2/N3上有很高的阴性预测值,若PET显像纵隔淋巴结阴性,可以免去电视纵隔镜检查而直接开胸手术,但较小的N2转移PET检查可以为假阴性,而假阳性一般为纵隔淋巴结炎。针对转移淋巴结大小的研究中,<182%、43%、9316%

cm、1～3cm、>3cm者PET均明显优于CT,CT和PET的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性

[8]

阳性的患者还要需行电视纵隔镜进一步证实。最近

有人经支气管或食管超声内镜或在其引导下淋巴结

[13216]

穿刺活检的方法判定纵隔淋巴结有无转移。

PET存在一定的假阳性和假阴性。假阴性的比例约5%～10%,一般认为与下列因素有关:(1)代谢活性较低的恶性肿瘤:细支气管肺泡癌、类癌、及某些分化程度较高的腺癌如黏液样癌。(2)肿瘤体积的大小:限于目前PET显像系统的分辨率,若病灶直径小于7mm(尤其是小于5mm),则常为阴性。(3)高血糖:高血糖竞争性抑制对FDG的摄取。(4)病理学类型:一般来说肿瘤灶吸收显像剂的多少与细胞学类型有关,鳞癌多为高摄取、腺癌中度摄取、小细胞癌轻度摄取。鳞癌细胞内葡萄糖磷酸化水平很高,故90%以上的鳞癌可以被FDG2PET显像。从外科角度看,假阴性结果可能会使某些可以治愈的肺癌患者失去手术机会,导致严重后果。本组中4例假阴性,其中2例为支气管肺泡癌,1例患有糖尿病,1例纵隔淋巴结小于1cm。假阳性的比例约10%～15%,常出现在重度吸烟合并慢阻肺患者、肺结核、纵隔淋巴结核、结节病等,对假阳性行电视纵隔镜检查,以免过高分期。本组有2例假阳性,其中1例患者重度吸烟,1例伴有纵隔淋巴结炎。

与CT比较,PET影像的病灶解剖定位和形态观察显得不够精确和细致,尚不能完全满足外科手术要求。传统解决办法是利用计算机软件将同一病人的CT影像与PET影像进行“图像融合”,获得含有代谢信息的解剖影像。2000年以来,临床上开始应用一种更新的影像设备,称PET/CT,它是将PET与CT安装于同一台成像设备内,可以同机获得

[17]

PET与CT影像。

在今后肺癌治疗前临床分期工作中,首先常规行胸部CT检查,如可疑纵隔淋巴结阳性,进行PET检查,若提示纵隔淋巴结阴性,常规进行手术治疗;否则,要在术前常规进行电视纵隔镜检查明确有无纵隔淋巴结转移N2并除外对侧纵隔淋巴结转移N3,若术中冰冻结果为阳性,则患者不适合手术,应

[18]

进行化疗、放疗或化放疗;否则开胸手术。从表面上看,似乎增加了患者的诊疗费用,但从卫生经济学的角度看,节省了政府医疗费用的支出,又减少了开胸探查的比率。

参

考

文

献

预测值分别为68%、65%、66%、47%、82%和96%、93%、94%、86%、98%;<1cm者PET的敏感性、特

[9]

异性和准确性分别为97%、82%和95%。有研究证实,CT+PET检查淋巴结的敏感性增加1～2成,而PET较高的阴性预测值可以减少2～

[10]

4成左右患者的手术。在3个研究中,可评估的患者152例,PET+CT的敏感性0178～0193)、特异性0182～0195)、阳性预测值0183～0193),阴性预

[2]

测值0188～0195)。本研究也得到同样的结论,但是PET并不能区分N1还是N2,因此需要电视纵隔镜检查确诊。

电视纵隔镜在评价淋巴结转移上较CT和PET具有更高的准确性。与电视纵隔镜相比较,尽管FET存在着价格高、以及假阳性和假阴性,但是由于

其无创,并且全纵隔的淋巴结均可以显像,故仍不能被电视纵隔镜所取代。PET判定为III期的患者,应进行纵隔镜检查,而对于I、II期的患者是否常规进行检查还存在争论。而对于PET检查阴性的患者

[11,12]

可不必行纵隔镜手术,而PET检查纵隔淋巴结

1BulzebrukH,BoppP,DringsP,etal1Newaspectsinthestagingof

lungcancer:prospectivevalidationoftheInternationgalUnionagainstcancerTNMclassification1Cancer,1992,70:1102211101

CT和正电子发射计算机断层摄影显像对确定非小细胞肺癌纵隔淋巴结转移的临床价值

2TolozaEM,HarpoleL,McCroryDC,etal1Noninvasivestagingofnon2smallcelllungcancer1Chest,2003,123:137s2146s1

3KonishiJ,YamazakiK,TsukamotoE,etal1MediastinallymphnodestagingbyFDG2PETinpatientswithnon2smallcelllungcancer:analysisoffalse2positiveFDG2PETfindings1Respiration,2003,70:50025061

4VonHaagDW,FolletteDM,RobertsPF,etal1Advantagesofpositronemissiontomogrphyovercomputedtomographyinhilarandmediastinalstagingofnon2smallcelllungcancer1JSurgRes,2002,103:16021641

5GuptaNC,TamimWJ,GraeberGG,etal1Hilarandmediastinallymphnodesamplingfollowingpositronemissiontomographywithfluorodeoxyglucoseimaginginlungcancerstaging1Chest,2001,120:52125271

6GouldMK,KuschnerWG,RydzakCE,etal1Testperformanceofpositronemissiontomographyandcomputedtomographyformediastinalstaginginpatientswithnon2small2celllungcancer:ameta2analysis1AnnInternMed,2003,139:87928921

7CerfolioRJ,OjhaB,BryantAS,etal1TheroleofFDG2PETscaninstagingpatientswithnon2smallcellcarcinoma1AnnThoracSurg,2003,76:86128661

8PonceletAJ,LonneuxM,CocheE,etal1PET2FDGscanenhancesbutdoesnotreplacepreoperativesurgicalstaginginnon2smallcelllungcarcinoma1EurJCardiothoracSurg,2001,20:468247419GuptaNC,GraeberGM,BishopHA1Comparativeefficacyofpositronemissiontomographywithfluorodeoxyglucoseinevaluationofsmall(<1cm),intermediate(1to3cm),andlarge(>3cm)lymph2nodelesion1Chest,2000,117:77327781

10VansteenkisteJF,StroobantsSG,DeLeynPR,etal1Lymphnode

staginginnonsmall2celllungcancerwithFDG2PETscan:aprospectivestudyon690lymphnodestagingfrom68patients1JClinOcol,1998,16:2142221491

11KernstineKH,McLaughlinKA,MendaY,etal1CanFDG2PET

reducetheneedformediastinoscopyinpotentiallyrespectable

2029

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nonsmallcelllungcancer1AnnThoracSurg,2002,73:39424011DetterbeckFC,FalenS,RiveraMP,etal1SeekingahomeforaPET.Part2:Definingtheappropriateplaceforpositronemissiontomographyimaginginthestagingofpatientswithsuspectedlungcancer1Chest,2004,125:2300223081Fritscher2RavensA,BohuslavizkiKH,BrandtL,etal1Mediastnallymphnodeinvolvementinpotentiallyrespectablelungcancer:comparisonofCT,positronemissiontomography,andendoscopicultrasonographywithandwithoutfine2needleaspiration1Chest,2003,123:44224451

OkamotoH,WatanabeK,NagatomoA,etal1Endobronchialultrasonogrphyforhilarandmediastinalandhilarlymphnodemetastasesoflungcancer1Chest,2002,121:1498215061

EloubeidiMA,CerfolioRJ,ChenVK,etal1Endoscopicultrasoundguidedfineneedleaspirationofmediastinallymphnodeinpatientswithsuspectedlungcancerafterpositronemissiontomographyandcomputedtomographyscans1AnnThoracSurg,2005,79:26322681YuCH,WangT,YinDY,etal1Valueoffluorine218fluorodeoxyglucose2positronemissiontomogrphyinpatientswithsmallcelllungcancer1NatlMedJChina,2004,84:22922321

于长海,汪涛,尹大一,等.氟脱氧葡萄糖正电子发射体层显像在小细胞肺癌患者中的应用价值1中华医学杂志,2004,84:22922321

CerfolioRJ,OjhaB,BryantAS,etal1TheaccuracyofintegratedPET2CTcomparedwithdedicatedPETaloneforthestagingofpatientswithnon2smallcelllungcancer1AnnThoracSurg,2004,78:1017210231

PasslickB1Mediastinalstaging(takehomemessages)1LungCancer,2004,45(Suppl2):852871

(收稿日期:2005204213)

(本文编辑:陈新石)

中华医学会第十五次全国外科学学术会议通知

由中华医学会主办的第15次全国外科学学术会议将于

2005年10月12至15日在山东省济南市召开。本次会议将

技术、新方法应用经验及新理论、新概念等。

征文要求:(1)未公开发表的论文,(2)请寄3500字以内全文及800字以内的摘要打印稿各一份,摘要应包括目的、方法、结果和结论,请附上软盘。不投摘要者将不能收入论文汇编,(3)请注明单位地址及邮编,并加盖公章。

北京市西城区阜内大街133号,中华普通外科杂志编辑部林编辑收,邮编100034,请在信封左下角注明“第15次全国外科会议征文”字样。征文恕不退稿,请自留底稿。

本次会议是中华医学会Ⅰ类学术会议,会议将向正式代表颁发中华医学会论文证书,并授予国家级医学继续教育学分。

以外科肿瘤综合治疗和腹部大器官移植为主题全面检阅自

2001年第14次全国外科学学术会议以来国内外普通外科

领域临床及基础研究情况。会议将邀请大陆、港台及国外著名专家就外科领域基础与临床进展、外科医生的培养、外科医生与法律等话题做专题演讲。本次会议将致力于进一步规范外科疾病临床诊疗行为,推进外科医生的规范化培养,服务于国民卫生保健事业,促进外科医生队伍的法制建设。

征文内容:外科基础(休克、感染、创伤、营养、监护)、甲状腺和乳腺、胃肠、肝、胆、胰、脾、血管及腹壁等普外科领域常见病、多发病的预防、诊断、综合治疗进展,普外科领域新

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