鼻咽癌调强放疗射野与下颈野衔接的研究

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鼻咽癌调强放疗射野与下颈野衔接的研究

陆 军 林少俊 邱素芳 张秀春 潘建基

摘要 目的 探讨鼻咽癌调强放疗射野与下颈野的最佳衔接方法。方法 采用两种方法设下颈野,保证下颈部淋巴引流区[nl(r) ptv]每次得到180cGy的照射。方法A:只设1个常规下颈野T,6MVX线,SSD=100cm,中心用挡铅保护脊髓,保证下颈部淋巴nl(r) ptv的单次剂量D95 180cGy;方法B:先设一与方法A相同的下颈野T1,拷贝T1野生成T2野,缩小T2野上界,单次输出量(MU)与方法A相同,按需要分配给T1野和T2野。比较两种设野方法与上颈部的调强治疗计划衔接处照射剂量的区别。结果 方法Anl(r) ptv的最大剂量分别达到处方剂量的198%和193%,存在明显的高剂量区,方法B最大剂量分别只有处方剂量的122%和125%,降低了高剂量区的范围。结论 由于调强放疗射野的不均匀性,造成方法A存在明显的高剂量区,方法B利用正向调强的原理,在不增加工作量和操作难度的前提下很好地解决了鼻咽癌调强放疗射野与下颈野衔接的问题。 关键词 鼻咽癌;调强放疗;前野;照射野衔接

中图分类号:R739.6 文献标识码:A 文章编号:1001 5930(2009)05 0507 03

ResearchontheMatchbetweentheFieldsofIMRTandtheAnteriorFieldforLower

NeckinNasopharyngealCarcinoma

LUJun,LINShao jun,QIUSu fang,etal. DepartmentofRadiationOncology,FujianProvinceTumorHospital,FujianMedi calCollege,Fuzhou,350014

Abstract Objective ToachieveaperfecttransverseplanematchbetweenthefieldsofIMRTandanteriorfieldforlow erneckinpatientswithnasopharyngealcarcinoma(NPC).Methods Twotechniqueswasusedforthedesignoftheanteriorfieldforlowerneck.Doseprescriptionwas180cGyfortheregionoflymphdrainoflowerneck[nl(r)-ptv].ThetechniqueA:Asin gleanteriorfield(T)wasusedwithacenterblocktoprotectcord.ThetechniqueB:TwoanteriorfieldsT1andT2wasused.T1wasthesameasT,andT2wascopiedfromT1withsomeshrinkageinthesuperiormargin.TheappropriateweightforT1andT2wasusedsoastheMUofthetwotechniqueswasthesame.Results Thehighdoseofnl(r)-ptvwas198%and193%forthetechniqueA,122%and125%forthetechniqueB,respectively.ThehighdoseareaoftechniqueBwassignificantlysmallerthanthatoftechniqueA.Conclusion DosedistributionintechniqueAisinhomogeneous.Bettertransverseplanematchcouldbea chievedbytechniqueBinthetreatmentofpatientswithnasopharyngealcarcinomawhenIMRTisused.

Keywords Nasopharyngealcarcinoma;Intensity modulatedradiationtherapy;Anteriorfield;Matchbetweenthefields

(ThePracticalJournalofCancer,2009,24:507~509)

鼻咽癌是我国南方常见的恶性肿瘤之一,放射治疗是其主要治疗手段。随着放射治疗技术的发展,鼻咽癌的放疗已由常规放疗发展成三维适形调强放射治疗。与常规放疗相比,调强放射治疗(intensitymodula tedradiation,IMRT)在剂量分布和肿瘤周围危及器官的保护方面具有明显优势

[1~4]

照射模式颈部衔接处存在冷热点问题,我们对鼻咽癌调强放疗射野与下颈野衔接的设计作了以下探讨。1 资料与方法

1.1 病例选择

2008年7月至2009年3月在福建省肿瘤医院初诊鼻咽癌患者20例,均为首次放疗,其中男性14例,女性6例。

1.2 计划设计

按治疗体位制作热塑料面模后进行螺旋CT扫描,将CT图像通过网络传输到NUCLETRONOncentraMasterPlan(v1.4)。由主治医师或有经验的住院医生

,提高了肿瘤的局控率。

鼻咽癌照射靶区包括鼻咽原发灶和颈部淋巴引流区。目前鼻咽癌调强放疗一般采用两种照射方式:一是全

野照射模式,鼻咽及全颈部均采用调强放疗;另一种是分野照射模式,鼻咽原发灶和上颈部采用IMRT,下颈部及锁骨上区采用单前野(切线野)照射。针对分野

:,

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勾画靶区和需保护的危及器官,最后由副主任医师或主任医师修改确认。确认后的影像资料通过网络系统

传输至核通公司的NUCLETRONPLATORTS2.6.4(SGIfuel)三维治疗计划系统,由有经验的物理师对原发肿瘤及上颈部进行逆向调强治疗计划设计,IMRT

[4]

采用stepandshoot静态调强模式。

确认鼻咽部和上颈部的调强计划后,下颈部采用切线野照射的方式进行预防性照射,选择6MVX射线,处方剂量180cGy/次,共照射5040cGy/28次。将常规下颈切线野单野照射方法A设为对照组,6MVX线,SSD=100cm,根据临床医师勾画的下颈部和锁骨上淋巴引流区nl(r) ptv设计照射野,nl(r) ptv扩边(margin)5mm为射野两侧界和下界,射野上界与nl(r) ptv上界共线(margin为零),射野中央铅挡保护脊髓,要求下颈部淋巴nl(r) ptv的单次剂量D95 180cGy,热点小于300cGy,计算输出量(MU)。另设方法B为实验组:分两个子野照射,先设一与对照组相同的下颈切线野T1,另设1个T2野,T2野两侧界和下界与T1野相同,缩小T2野上界,同时调整T1野和T2野的

权重(T1、T2的总输出量MU与对照组相同),使得nl(r) ptv的单次剂量D95 180cGy,热点小于240cGy。

1.3 统计学方法

采用配对t检验比较两种设野方法与上颈部的调强治疗计划衔接处照射剂量差异。2 结果

方法A、B射野宽度:14.4~23cm,平均17.8 2.3cm。方法A、B颈髓挡铅宽度:1.8~2.8cm,平均2.3 0.3cm。方法B的T2野上界较T1野缩小范围:5~6mm。输出剂量方法A、B的单次输出剂量范围为210~225cGy。

下颈部淋巴nl(r) ptv剂量:方法Anl(r) ptv有10%的体积受到大于280cGy的照射,范围大,存在明显热点;而方法B受到大于220cGy照射的体积只有3%,范围较小,无冷热点,见图1。两种方法下颈部淋巴nl(r) ptv的最大剂量Dmax、最小剂量Dmin和平均剂量Dmean,见表1。

表1 下颈部淋巴nl(r) ptvDVH曲线分析

组别方法A

方法Bt值P值

Dmax(cGy)358(315~424)219(204~243)

15.480.000

nl-ptv剂量

Dmin(cGy)174(162~195)167(153~175)

1.830.075

Dmean(cGy)223(195~243)181(169~211)

7.810.000

Dmax(cGy)347(301~405)225(210~251)

13.240.000

nr-ptv剂量量Dmin(cGy)171(160~191)163(152~178)

2.310.026

Dmean(cGy)216(192~249)189(171~221)

6.590.

000

图1 下颈部淋巴nl(r) ptv的DVH图

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3 讨论

调强适形放疗从肿瘤三维方向来确定放射野的大小和剂量,定位较传统二维精确,在明确提高疗效的同时,可减少周围正常组织器官的损伤。Faivre等研究结果显示IMRT通过适形的靶区剂量分布保护正常组织,从而降低了放化疗联合治疗的毒副反应。目前鼻咽癌调强放疗采用的两种照射方式:全野照射模式和分野照射模式,各有其优缺点。鼻咽及全颈部全野调强的全野照射模式,颈部剂量均匀,没有局部热点,但喉部接受剂量较高

[6]

[5]

题。实验组方法B在实际应用中由于不同分期的鼻咽癌患者其颈部淋巴结(gtv n)大小不一、分布位置不同,而且gtv n的处方剂量较高,一般为6600~6900cGy,使得在衔接处的调强剂量也各不相同,因此方法B在实际应用中应针对实际情况确定T2野上界的缩进量,同时可调节左右两侧挡铅的上界来平衡由于一侧gtv n靠近衔接处引起的左右两侧剂量不均的现象,再根据需要调整T1野和T2野剂量的权重,以保证不出现明显的冷热点,从而达到衔接处剂量均匀的目的。 综上所述,改进后的鼻咽癌调强分野照射模式既减少了子野数和总MU数,同时中央铅挡喉得到有效的保护,又达到了与全野照射模式接近的剂量均匀性,是较为理想的鼻咽癌调强模式。

参考文献

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(收稿日期2009-06-28 修回日期2009-08-24)

(编辑:甘 艳)

,子野数较多,总MU数较高,

接受低剂量照射的正常组织体积大,可能导致照射引

[7]

起的第二原发癌发生率增加。而分野照射的方式,即原发瘤及上颈部采用IMRT,下颈部及锁骨上区采用单前野照射,优点是减少了子野数和总MU数,中央铅挡喉得到有效的保护,缺点是颈部衔接处剂量不均匀,存在热点或冷点,部分患者因颈部热点增加了的皮肤放射性反应,严重者出现湿性皮炎,导致放疗中断,延长治疗时间,使得生物效应降低,导致对肿瘤的杀伤效

[8]

应下降。

根据临床要求颈部淋巴引流区预防照射剂量为180cGy/次,在满足处方剂量的前提下,对照组方法A的颈部淋巴nl(r) ptv的最大剂量分别达到处方剂量的198%和193%,存在明显的高剂量区,增加了患者放射性湿性皮炎的发生率,造成放疗中断,延长放疗时间,降低了局控率和总生存率,增加了远期颈部纤维化和瘢痕等后遗症的发生率,降低了患者的生活质量;实验组方法B最大剂量分别只有处方剂量的122%和125%,降低了高剂量区的范围,保证上下颈部照射剂量较均匀,同时更好地保护喉部,降低放射性湿性皮炎的发生,使得放疗能够顺利进行。

由于调强放疗射野的不均匀性,造成对照组方法A存在明显的高剂量区,实验组方法B利用正向调强的原理,只需要一块挡铅,一次摆位,在不增加工作量和操作难度的前提下很好地解决了鼻咽癌分野照射模式调强放疗射野与下颈切线野衔接剂量不均匀的问

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