成都市卫生局关于印发《成都市城乡基层医疗卫生机构推行家庭医生

成都市卫生局关于印发《成都市城乡基层医疗卫生机构推行家庭医生服务模式试点工作实施方案（试行）》的通知

【法规类别】机关工作综合规定

【发文字号】成卫基妇[2011]23号

【发布部门】成都市卫生和计划生育委员会

【发布日期】2011.04.28

【实施日期】2011.04.28

【时效性】现行有效

【效力级别】地方规范性文件

成都市卫生局关于印发《成都市城乡基层医疗卫生机构推行家庭医生服务

模式试点工作实施方案（试行）》的通知

成卫基妇[2011]23号

各区（市）县卫生局：

为进一步深化我市医药卫生体制改革，提升城乡基层卫生服务能力，适应成都社会经济的发展，充分利用现有的社区卫生服务和农村卫生政策体系和服务网络，满足群众对基层卫生的需求，推行个性化的服务项目，以实现人人享有基本医疗卫生服务、促进1 / 9

基本公共卫生均等化为目标。现将《成都市城乡基层医疗卫生机构推行家庭医生服务模式试点工作的实施方案（试行）》印发给你们，请各区（市）县根据实际参照执行。

二〇一一年四月二十八日

成都市城乡基层医疗卫生机构

为进一步深化我市医药卫生体制改革，提升城乡基层卫生服务能力，适应成都社会经济的发展，满足群众对基层卫生的需求，推行家庭医生签约服务，逐步实现我市城乡居民家庭都拥有“家庭医生”、“提高城乡居民健康素养”的目标，制定本实施方案。

一、总体要求

根据《成都市深化医药卫生体制改革总体方案》精神，从我市实际出发，着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务、逐步实现基本公共卫生服务均等化的目标，立足于以人为本，紧紧围绕建设“现代田园城市”的发展战略，采取政府主导、部门协作、社会参与的组织方式，实现基层卫生由机构建设向以健康管理为主的内涵建设发展，进一步强化医防并重、以防为主的基层医疗保健制度，以先试点后铺开的原则，稳步推进、着力探索具有成都特色、群众满意的家庭医生服务模式。

二、工作原则

坚持“充分告知、重点突出、自愿签约、规范服务、强化考核”的原则，全面实施2 / 9

基本公共卫生服务项目（免费服务），推行个性化的服务项目（有偿服务），履行合同，先试点后铺开，逐步完善，稳步推进，着力探索具有成都特色、群众满意的家庭医

生服务模式。

三、工作目标

以实现人人享有基本医疗卫生服务、促进基本公共卫生均等化为目标，充分利用现有的社区卫生服务和农村卫生政策体系和服务网络，推行家庭医生服务模式，在总结社区医生团队服务工作的经验基础上，开展社区责任医生延伸服务，2011年先行试点，力争用3—5年的时间，让社区责任医生签约每个常住居民家庭，成为每个家庭的健康守门人，并逐步推行基层医疗机构首诊制，形成分级就诊、有序就医的医疗保健新格局。

2011年3月，启动家庭医生服务模式试点。青羊区等十一个区县分别选点先行试点，其他区（市）县可根据本地实际情况试行开展。

2011年7月，在全市20个区（市）县启动家庭医生服务模式。在试点区县家庭医生服务模式覆盖80%的街道、乡镇；其余区（市）县家庭医生服务模式覆盖40%的街道、乡

镇。

2012年底，全市家庭了解家庭医生服务，家庭医生服务模式实现街道、乡镇全覆

盖。

2013年在全市建立比较完善的家庭医生服务制度。

四、人员配置

（一）家庭医生配置标准

按辖区常住人口每600户家庭配置1个家庭医生团队，每个团队由1名全科医生、1 3 / 9

名社区护士、1名公共卫生人员（医生助理）组成。做到统一服务规范、统一诊疗流程，

实行职责固定、服务区域固定。

（二）人员配置条件

1.家庭医生应具有执业医师资质，获得全国全科医师资格或省全科医生（中医）转岗培训合格证；社区护士获得省社区护士转岗培训合格证，公共卫生人员为专职或兼职

公共卫生人员。

2.申请了多点执业的二、三级医院医生或对口支援的上级医院的医生，可在其服务

的社区卫生服务机构或乡镇卫生院，经过专业培训后可兼任家庭医生工作。

3.家庭医生要具有较为全面系统的预防、保健、医疗、康复知识，具有较强语言表达能力、人际沟通能力、工作协调能力，能提供及时、有效服务，是新型的健康顾问和

管理者。

（三）人员职责

家庭医生团队以居民健康信息管理、健康知识传递、健康生活行为干预指导和健康

服务与路径指引为主要职责。

1.全科医生：主要负责诊疗、健康体检和健康指导咨询服务。

2.社区护士：主要负责健康信息采集和预约服务。

3.公共卫生人员：在全科医生的指导下，开展公共卫生服务。

居民可在本街道社区卫生服务中心或乡镇卫生院范围内，自愿自由选择家庭医生团队并签约，每户居民同期只能选择一个团队。凭有效证件进行签约。签约周期可视情况

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灵活掌握，原则上一个周期不少于一年，期满后如需解约需告知原团队签字确认，不提

出解约视为自动续约。

五、服务内容

家庭医生服务以健康管理为主要内容，以主动服务为主要形式，为签约家庭提供连续、基础、综合、全程的个性化医疗卫生服务。

（一）健康信息采集：建立和更新家庭健康档案，提供个性化的健康信息记录以及

个人疾病管理记录。

（二）健康体格检查：对临床随访的居民进行基本体格检查，为首诊居民进行免费健康体检，为有需求的居民进行个体化的健康体检项目。

（三）健康服务指南：即协议服务、预约服务、预告服务和转诊服务。

（四）健康咨询服务：为居民提供健康危险因素评价，进行健康方式指导，有条件

的或创造条件提供中医药保健咨询服务。

（五）个体化健康服务：为有特殊需求的居民量身定制个人健康维护计划、健康技

能指导计划和疾病系统管理计划。

六、实施步骤

2011年3—6月，选择在青羊区、武侯区、新津县、高新区、锦江区、金牛区、成华区、龙泉驿区、温江区、郫县、双流县先行试点；每个试点区县可全面开展或选择几个条件较好的机构试点实施。试点区（市）县要完成试点方案的制定、实施，试点中心要按照方案推进工作，每个试点区（市）县要主持召开现场观摩学习会；其他区（市）县

可根据本地实际情况试行开展。

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6 / 9 2011年7月，在总结经验的基础上，试点区县要完善家庭医生服务模式，并在各区

县扩大实施；7月召开试点区县阶段总结交流，并在全市推广家庭医生服务模式启动会，

各区（市）县选点试行。

2012年底，全市家庭了解家庭医生服务，家庭医生服务模式实现街道、乡镇全覆盖。在全市建立比较完善的家庭医生服务制度。

2013年在全市建立比较完善的家庭医生服务制度。

七、服务流程

（一）加大宣传。各社区卫生服务机构要通过发放健康宣传手册、开展健康讲座等多种渠道的告知宣传，并与辖区家庭取得联系，宣传和解释家庭医生式服务，充分告知

并引导居民签订协议。

（二）自愿签约。与愿意接受服务的居民签订《成都市社区卫生服务机构家庭医生服务协议书》并存放于家庭健康档案中，共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求，在医生建议下，选择具体所需的服务项目。原则上为一年一签。

（三）周到服务。按照协议约定，各家庭医生团队要落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评。

（四）督查评估。各团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。同时，要组织专家组进行阶段考核评

估，查漏补缺，不断完善服务内涵。

（五）总结表彰。各社区卫生服务机构应及时填报《家庭医生式服务月报表》(附件2)，并定期收集、上报工作动态。抓典型树示范，通过网络媒体和传统媒体向广大居民

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宣传，逐步实现全民健康管理。

八、监督考核

（一）市卫生局将定期进行工作督导，并将督导结果纳入对各区县社区卫生的绩效

考核。

（二）各区县卫生局负责本辖区社区卫生服务机构的监督和管理，把家庭医生式服

务工作纳入对社区卫生服务中心(站)的绩效考核。纳入基本公共卫生服务考核内容，与

绩效考核挂钩。

（三）各社区卫生服务机构负责本机构社区卫生服务团队的监督和管理，及时上报《家庭医生服务模式月报表》。把社区卫生服务团队的签约户数、签约人数、服务落实情况、服务对象满意度等工作情况纳入社区卫生服务人员的绩效考核。

九、保障措施

（一）健全机制，加大宣传

一是建立多部门的协调机制。各试点区县要成立由财政、人事、医保等部门及街办参与的领导小组，负责制定家庭医生服务方案（办法）及实施。

二是建立长效的实施家庭医生服务的投入保障机制。试点区县要积极争取相关部门支持，在基本公共卫生专项经费之外设立专项保障资金，确保家庭医生服务工作实施的

正常运转。

三是建立卫生与街办联动机制。要与街道（乡镇）、居（村）委会、小区管理机构建立联席会制度，定期通报、共同研究家庭医生服务工作。

8 / 9 四是加大宣传，通过多种渠道对群众宣传，让每个家庭了解家庭医生服务内容，逐步接受家庭医生服务，最后达到充分利用家庭医生服务的目的。

（二）精心组织，整合资源

各试点区县要合理配置家庭医生，科学安排团队工作，将每项任务按要求落实。要

掌握区域内的居民基本信息；充分利用好区域内的医疗和人员资源，探索开展专家门诊预约服务和会诊服务，与二、三级医院建立快速、便捷的双向转诊绿色通道，逐步实现

首诊在基层的分级医疗就医格局。

（三）因地制宜，突出特色

各试点区县机构除了完成《成都市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务C类服务包》所规定的免费服务项目外，要提高服务水平，加强医疗服务质量管理，确保医疗安全。根据当地居民的需求和家庭医生服务团队的服务能力，提供相适应的个性化服务，按规定建立有偿契约，实施惠民和便民服务。有条件的区县可争取财政对有偿服务项目进行补偿，对群众实行免费或低费用服务。以残疾人、老年人、慢性病患者等重点人群家庭为主要服务对象，逐步实现健康管理全覆盖。

（四）因材施教，重点培训

加强家庭医生的技能和适宜技术培训，以社区卫生服务理念、服务规范、服务技能和健康管理知识为主要内容，提高家庭医生的业务素质和工作能力。学习引进国内外家庭医生服务的先进理念和工作经验，采取短期培训和中长期规划相结合、骨干培训与普及教育相结合、老中青传帮带与继教相结合、市级集中培训与区域针对性培训相结合的方式，逐步形成可持续发展的全科医学规范化培训机制。

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（五）强化考核，动态管理

各区县要加快基层医疗机构的信息化建设，建立较完善的家庭医生服务工作信息化

平台。建立家庭医生绩效考核机制，建立准入与退出机制。及时总结家庭医生服务工作中出现的各种问题，根据服务需求和自身服务能力，及时调整和完善服务项目和服务方式，及时推广有效的服务方式和模式，提高家庭医生服务的满意度。

附件：成都市家庭医生服务月报表

附件：

成都市家庭医生服务月报表

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