国家免费孕前优生健康检查项目-附件7早孕随访记录表
更新时间:2023-03-19 01:17:01 阅读量: 人文社科 文档下载
附件7
编号:
早孕随访记录表
(由县级保存)
姓名 年龄 (周岁) 联系电话 家庭住址 省(区、市) 县(市、区) 乡(镇、街) 村(居) 随访机构 省(区、市) 县(市、区)
末次月经时间 年 月 日
末次月经日期是否准确 0 否 1 是
服用叶酸及开始时间 0未服用 1停经前至少3个月 2停经前1-2月 3停经后
服用方法 0未服用 1规律服用 2不规律服用
是否进食肉、蛋类 0否 1是
是否厌食蔬菜 0否 1是
丈夫有吸烟习惯,是否戒烟 0不吸烟 1是 2减少 3 不变 4增加
妇女本人有吸烟习惯,是否戒烟 0不吸烟 1是 2减少 3 不变 4增加
妇女本人有饮酒习惯,是否戒酒 0不饮酒 1是 2减少 3 不变 4增加 停经后是否接触下列有害因素 0 否 1是(可多选,打√)
□猫、狗 □农药 □放射线 □被动吸烟 □其他
停经后是否有下列症状或疾病 0否 1是(可多选,打√)
□阴道流血 □发热38.5℃以上 □腹泻 □腹痛 □流行性感冒
□病毒性肝炎 □其他 停经后是否用过药物 0 否 1是(请注明药物名称) 确诊早孕机构
1 本机构确诊
2 转录其他机构确诊结果(□县级以上医疗保健机构 □县级以上计划生育服务
机构 □乡镇卫生院 □乡级计划生育服
务机构
□其他机
构 )
3 其他情况 尿妊娠试验结果 0未做 1阳性 2阴性 3可疑
B超检查结果 0未做 1已妊娠 2未妊娠 3不能确定 4其他
如为不能确定或其他,请描述 对孕前优生健康检查的评价 0非常满意 1满意 2一般 3差 4非常差
日期: 年 月 日 随访者签名:
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